SZ nr 14–15/2000z 17 lutego 2000 r.
Helicobacter pylori - zakażenia u dzieci
Krzysztof Fyderek, Katarzyna Przybyszewska
Bakteria Helicobacter pylori (H. pylori) jest jednym z najczęściej występujących w świecie drobnoustrojów patogennych człowieka. Zakażenie H. pylori może występować niekiedy nawet u 80% populacji, jednak większość zakażeń przebiega bezobjawowo.
Znanych jest około 18 gatunków Helicobacter pylori i heilamni, spotykanych w śluzówce żołądka. Komórka bakterii, wielkości 3–5 µm, ma kształt spirali i posiada na jednym biegunie zwykle od 3 do 5 rzęsek. Należy do drobnoustrojów Gram-ujemnych. Występuje również w formie kokoidalnej, niepatogennej dla człowieka. Optymalne warunki do jej rozwoju stwarza środowisko ubogotlenowe (5% O2 i 10% CO2)
występujące pod śluzem żołądkowym. H. pylori wytwarza wiele enzymów, między innymi: proteazę, katalazę, fosfolipazę, dehydrogenazę alkoholową, oksydazę, dysmutazę nadtlenkową, ATP-azę oraz hemolizyny i endotoksyny.
Helicobacter pylori jest uznanym czynnikiem etiologicznym stanu zapalnego błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, a także choroby wrzodowej. Potwierdzono jej rolę w powstawaniu raka żołądka, chłoniaka typu MALT i zespołu Menetriera. W 1994 roku Helicobacter pylori zakwalifikowany został do karcinogenów kl. I. Ostatnio coraz więcej uwagi zaczęto poświęcać zakażeniu H. pylori wśród dzieci.
Epidemiologia
Dzieciństwo jest okresem życia człowieka, w którym najczęściej dochodzi do zakażenia. Istnieją bardzo duże różnice w częstości występowania tej infekcji w populacjach dziecięcych między krajami rozwijającymi się a rozwiniętymi, co wskazuje na udział czynników środowiskowych i socjalnoekonomicznych. Niektóre dane sugerują, że zakażenie H. pylori może wpływać na rozwój fizyczny dzieci i zwiększać ryzyko powstawania raka żołądka czy choroby wieńcowej.
Badania w Ameryce Południowej (Peru) wykazały obecność zakażenia H. pylori u około 47% dzieci w wieku 18 miesięcy. Przeciwciała p/H. pylori były obecne u 60% dzieci w wieku 4 lat w Etiopii, ale tylko u 20% dzieci 10-letnich w Szwecji. W RPA u prawie 50% 5-latków wykazano seropozytywność.
W populacji polskiej badania epidemiologiczne prowadzone były przez W. Bielańskiego i wsp. Stwierdzono, że częstość występowania zakażenia H. pylori wzrastała z wiekiem badanych dzieci i wynosiła od 28,6% w przedziale wiekowym 3–5 lat do 40% w wieku 15–18 lat.
Wśród czynników wpływających na zakażenie można wymienić przenoszenie tej bakterii drogą oralno-oralną i oralno-fekalną w rodzinach i skupiskach zamkniętych, typu żłobek, przedszkole, szkoła. Największy wpływ na obecność H. pylori u dzieci ma zakażona matka, zwłaszcza z udokumentowaną chorobą wrzodową. Związku takiego nie potwierdzono między ojcem a dzieckiem.
Klinika zakażenia
Obraz kliniczny zakażenia H. pylori u dzieci jest różny niż w populacji dorosłych.
Dane pochodzące z Niemiec sugerują, że u dzieci zakażonych H. pylori najczęściej nie ujawniają się żadne objawy ze strony przewodu pokarmowego.
Według innych badań, jedną z najczęściej spotykanych dolegliwości jest nawracający ból brzucha, natomiast sporadycznie występują owrzodzenia żołądka i dwunastnicy.
Inne są również zmiany histologiczne w błonie śluzowej żołądka – mniejszy odczyn zapalny o rozlanym charakterze, charakterystyczne jest brukowanie – gastritis nodularis.
Diagnostyka zakażenia
Do grupy testów inwazyjnych należą: badanie histologiczne wycinków błony śluzowej żołądka, test ureazowy i hodowla bakteriologiczna. Ich swoistość i czułość jest wysoka (ponad 95%), wymagają jednak wykonania gastroskopii. Z tego powodu nie mogą być wykorzystywane do badań przesiewowych i epidemiologicznych, zwłaszcza wśród dzieci.
Do testów nieinwazyjnych należą badania serologiczne i oddechowe testy mocznikowe. Badania serologiczne wykrywają jedynie obecność przeciwciał p/H.pylori, co nie jest równoznaczne z aktualnym zakażeniem. Dostępne komercyjne testy serologiczne nie mają wystarczającej czułości i swoistości dla dzieci poniżej 12. roku życia, u których poziom przeciwciał anty H. pylori jest niższy niż u dorosłych.
Mocznikowe testy oddechowe oparte są na wykorzystaniu aktywności enzymatycznej ureazy produkowanej przez H. pylori, która rozkłada mocznik do amoniaku i dwutlenku węgla. U dzieci wykorzystuje się do tego stabilny izotop 13C.
Testy oddechowe mogą być wykorzystywane zarówno do badań epidemiologicznych, jak i kontroli skuteczności eradykacji.
Leczenie
Wskazania do eradykacji zakażenia H. pylori u dzieci obejmują chorobę wrzodową żołądka lub dwunastnicy i przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka.
Podkreślana jest konieczność leczenia trójskładnikowego (inhibitor pompy protonowej + dwa antybiotyki), przy czym dąży się do skrócenia okresu ich podawania (obecnie 7 dni). Zwykle wystarcza leczenie trójskładnikowe. W razie niepowodzenia stosuje się leczenie czteroskładnikowe, z zastosowaniem bismutu.
Perspektywy
Coraz większą uwagę poświęca się obecnie możliwości wytworzenia szczepionki p/H. pylori. Rozważane są dwa rodzaje szczepionek: profilaktyczna, która zapobiega zakażeniu, oraz terapeutyczna, mająca eliminować infekcję. Eradykacja zakażenia za pomocą antybiotyków jest możliwa, ale kosztowna i zwiększa niebezpieczeństwo wytwarzania oporności wśród szczepów bakteryjnych.
Wytworzenie takich szczepionek wymaga zrozumienia reakcji immunologicznych wyzwalanych w błonie śluzowej żołądka przez obecność H. pylori. Prowadzone są eksperymenty ze swoistą szczepionką ureazo-swoistą.
Może się jednak okazać, że różne procesy patologiczne związane z infekcją H. pylori mogą być wyzwalane przez różne mechanizmy. Szczepionka zapobiegająca powstaniu wrzodów może być z tego powodu nieefektywna w przypadku zaniku błony śluzowej żołądka lub chłoniaka MALT.
Zakażeni, lecz bezobjawowi nosiciele powinni być szczególnie obserwowani w celu zrozumienia potencjalnych mechanizmów umożliwiających harmonijną koegzystencję pomiędzy gospodarzem i bakterią.
dr hab. med. KRZYSZTOF FYDEREK kierownik Kliniki Pediatrii Gastroenterologii i Żywienia Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii Wydziału Lekarskiego UJ; lek. med. KATARZYNA PRZYBYSZEWSKA, asystent w tejże klinice.