SZ nr 51–66/2019z 11 lipca 2019 r.
Szczyt Zdrowie 2019
Małgorzata Solecka
Czego potrzebuje system ochrony zdrowia? Czego potrzebują pracownicy? Czego – last but not least – potrzebują pacjenci? Jakie są oczekiwania, ale i możliwości ich spełnienia? O tym, jak co roku w czerwcu, dyskutowano na konferencji Szczyt Zdrowie. 
Najprostsza wydaje się odpowiedź na pytanie, czego potrzebuje system ochrony zdrowia: zmiany i stabilizacji. To tylko pozorny paradoks. Zmiany, bo „tak dalej być nie może”. Stabilizacji, bo wprowadzane chaotycznie (i nieustannie) mniejsze i większe korekty, a nawet tylko zapowiedzi korekt – podkopują jego fundamenty.
Jakich – naprawdę – zmian potrzebuje system ochrony zdrowia? Podczas konferencji miała miejsce prezentacja najnowszej edycji raportu Health Care System in Transition, HiT Poland 2019, w którego tworzenie zaangażowanych było kilka ośrodków eksperckich i naukowych, w tym European Observatory on Health Systems and Policies oraz Instytut Zdrowia Publicznego UJ. Wnioski z tego raportu (za kilka miesięcy powinna się ukazać wersja polskojęzyczna) omawiała dr hab. Iwona Kowalska-Bobko z Instytutu Zdrowia Publicznego, zwracając uwagę, że w ostatnich dwóch kadencjach parlamentarnych nie tylko trudno mówić o ponadpartyjnym konsensusie wokół zdrowia, ale nawet na przestrzeni jednej kadencji doszło do poważnego zwrotu w podejściu do ochrony zdrowia. – Najpierw zapowiadano likwidację Narodowego Funduszu Zdrowia. Potem odstąpiono od tych zapowiedzi, a w ostatnim czasie wydaje się wręcz, że NFZ jest i będzie wzmacniany jako absolutnie podstawowa instytucja w systemie, wręcz przejmująca kompetencje innych graczy systemowych – wskazywała. Jednocześnie przyznała, że jednym z powodów napięć w systemie jest ustrojowy dualizm. Z jednej strony system ochrony zdrowia w dużym stopniu jest zdecentralizowany (na przykład pod względem struktury właścicielskiej placówek zdrowotnych), z drugiej – silnie scentralizowany (płatnik i ośrodki podejmowania decyzji). Rodzi to napięcia, bo samorządy znajdują się na z góry przegranej pozycji. Odpowiadają za majątek (a także, do pewnego stopnia, organizację opieki zdrowotnej) praktycznie bez żadnego wpływu na kierunki podejmowanych decyzji. Rozsądnym wyjściem według ekspertów byłoby połączenie decentralizacji i centralizacji, czyli – regionalizacja ochrony zdrowia. Oddanie kluczowych obszarów władzy i odpowiedzialności regionom, pozostawiając po stronie władzy centralnej „jedynie” kreowanie dobrego prawa i sprawowanie funkcji kontrolnej, z zabezpieczeniem podstawowego koszyka świadczeń oraz nadzorem nad placówkami wysokospecjalistycznymi, a po stronie samorządów niższego szczebla – powiatów i gmin – zadania bardziej adekwatne do ich potencjału. W przypadku gmin byłaby to edukacja i promocja zdrowia, w przypadku powiatów – organizacja podstawowego zabezpieczenia zdrowotnego, obejmującego zarówno POZ, jak i AOS, a także opiekę długoterminową czy szpitale pierwszego stopnia systemu zabezpieczenia.
Do podobnych wniosków prowadziły dyskusje podczas narodowej debaty „Wspólnie dla zdrowia”, na co zwróciła uwagę dr Małgorzata Gałązka-Sobotka z rady programowej debaty. – To jest dobry czas na poszukanie odpowiedzi na pytanie, czy nie lepiej byłoby uznać, że tak duży kraj jak Polska nie jest i nie będzie w stanie zapewnić absolutnie jednakowych, formalnych warunków do udzielania świadczeń – wskazywała. Jej zdaniem byłoby korzystniej dać regionalnym organizatorom dużą swobodę w poszukiwaniu optymalnych sposobów zabezpieczania świadczeń, a potem wskazywać – na podstawie uzyskanych wyników – najlepsze rozwiązania i promować dobre praktyki.
Bo to, że takie praktyki są możliwe i w tej chwili – w dość niesprzyjających okolicznościach zewnętrznych, przy ciągle niskim finansowaniu ochrony zdrowia i brakach kadrowych – pokazuje choćby przykład Siedlec i organizacji podstawowej opieki zdrowotnej przez Centrum Medyczno-Diagnostyczne. Doktor Paweł Żuk, prezes zarządu spółki, laureat znaczących branżowych nagród, przyznawanych za wdrożenie modelu koordynacji w POZ na długo przed programem POZ Plus, podkreślał różnice między tradycyjnym modelem podstawowej opieki zdrowotnej a tym, jaki wdraża w podległych sobie placówkach (w tej chwili jest ich już ponad dwadzieścia). W tradycyjnym modelu lekarz POZ jest elementem spinającym całej praktyki – przez niego musi „przejść” nie tylko każdy pacjent, ale wręcz każda sprawa, z którą pacjent zgłasza się do poradni. W modelu optymalnym lekarz nadal ma kluczową pozycję, ale w centrum jest pacjent, którego od wszystkich członków zespołu POZ – pielęgniarki, fizjoterapeuty, dietetyka, psychologa etc. – dzieli równy dystans. Lekarz wkracza wtedy, gdy jest to absolutnie niezbędne. Z tego wynika druga zasadnicza różnica – lekarz nie zajmuje się każdą, najbardziej błahą, sprawą, więc ma czas na to, by zajmować się wszystkimi pacjentami, a nie tylko tymi, którzy się do niego zgłaszają. Możliwe staje się więc bardziej ofensywne podejście do aktywnej listy pacjentów i organizowanie dla nich bilansów zdrowia, obejmujących niezbędne badania profilaktyczne. Niezbędne ze względu na wiek oraz ewentualne czynniki ryzyka. Dzięki temu jest szansa – mimo starzenia się populacji – na uzyskiwanie pozytywnych efektów zdrowotnych, wczesne stwierdzanie chorób cywilizacyjnych lub wręcz zapobieganie pojawieniu się ich.
Takie lub podobne rozwiązania, testowane w ramach programu POZ Plus, powinny być inaczej finansowane. Stawka kapitacyjna, będąca podstawą finansowania POZ, na pewno nie odejdzie do lamusa (nie ma takich planów), ale mają – wkrótce – pojawić się mechanizmy premiowania efektów leczenia. Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski zapowiedział podczas Szczytu Zdrowie, że od 1 stycznia 2020 r. zmieni się sposób finansowania w podstawowej opiece zdrowotnej. Stawka za pacjenta ma być zróżnicowana i wyższa będzie, gdy placówka będzie miała lepsze efekty leczenia. – Widzimy różną jakość w rozpoznawaniu nowotworów wśród placówek POZ – mówi Miłkowski. – Widać, że poszczególne placówki inaczej pracują. Nawet po danych, którymi dysponuje Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc widać, że w POZ jest różny poziom rozpoznawania nowotworów płuc. Skoro są ośrodki, które diagnozują choroby lepiej, trzeba im za to lepiej płacić – dodaje. Obecne umowy, zawarte z placówkami POZ, obowiązują do końca 2019 roku.
POZ w takiej nowoczesnej formule rzeczywiście może się stać fundamentem systemu – takim, jakim powinien być już dwadzieścia lat temu. Podstawowa opieka zdrowotna, przy zastosowaniu nowoczesnych technologii medycznych i lekowych – o czym przekonywali specjaliści z zakresu diabetologii i psychiatrii – mogłaby w lepszy sposób współpracować z AOS, a nawet przejąć znaczącą część zadań opieki specjalistycznej. Prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii GUM podkreślała, że pacjenci, mając do dyspozycji nowoczesne narzędzia do monitorowania poziomu glikemii, które pozwalają kontrolować nie tylko rzeczywiste poziomy, ale wręcz prognozować ich trendy, mogliby być z powodzeniem prowadzeni przez lekarzy POZ, bez konieczności tak częstych wizyt u specjalisty. Profesor Agata Szulc, prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego przypominała z kolei, że w Wielkiej Brytanii tamtejsze praktyki lekarzy rodzinnych w zasadzie przejęły większość świadczeń z zakresu psychiatrii. W polskich warunkach pierwszym krokiem w tym kierunku jest wprowadzenie – pilotażowo – Centrów Zdrowia Psychicznego, czyli „psychiatrycznej POZ”. Dużym ułatwieniem w organizacji opieki nad pacjentami psychiatrycznymi – których przybywa i będzie przybywać – byłaby większa dostępność do nowoczesnych leków, np. takich, które pacjent może przyjmować raz na kilka tygodni (w placówce medycznej).
Lepsze efekty w POZ to – potencjalnie – oszczędności dla systemu. Część tych zaoszczędzonych środków mogłaby, i powinna, zasilić budżet na refundację (w ostatnim okresie pomijany przy nowelizacjach planu finansowego NFZ). A to jest bez wątpienia obszar zainteresowania pacjentów, i to tych wymagających szczególnego wsparcia – z chorobami przewlekłymi. Pacjentów, którym nowoczesna medycyna jest w stanie zapewnić długie i komfortowe życie. Niestety, często nie w Polsce. Również o tym problemie debatowali uczestnicy konferencji Szczyt Zdrowie 2019.
Przykład? Choroba Leśniowskiego-Crohna, dotykająca młodych ludzi, dwudziesto-, trzydziestolatków i w sposób odczuwalny negatywnie rzutująca na możliwość ich funkcjonowania w życiu prywatnym i zawodowym. U większości chorych wymagających leczenia biologicznego doskonale sprawdzają się dotychczas stosowane leki (są już zresztą tańsze leki biopodobne, co radykalnie obniżyło koszty refundacji), jednak – nie u wszystkich. – Inhibitory TNF-alfa są w pełni skuteczne u jednej trzeciej leczonych nimi pacjentów, u kolejnych 30 proc. działają tylko częściowo, a u pozostałych nie działają. Na szczęście są już nowe terapie o innym mechanizmie działania. Są refundowane i stosowane w niektórych krajach Europy – mówił prof. Jarosław Reguła, konsultant krajowy w dziedzinie gastroentorologii. Fakt, że dzięki lekom biopodobnym udało się obniżyć koszty refundacji, powinien – jego zdaniem – przemawiać za pozytywną decyzją w sprawie refundacji nowych cząsteczek.
Problemem jest jednak to, że w polskich warunkach w ogóle jest kłopot z dostępnością do leczenia w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna (i nie tylko). I lekarze, i pacjenci powtarzają od lat, że trzeba być naprawdę chorym, by zostać zakwalifikowanym do programu (naprawdę chorym, czyli w bardzo złym stanie), i w zasadzie po roku, dwóch terapia się kończy. Tym samym pacjenci, nawet rozpoczynając leczenie, cały czas żyją ze świadomością możliwości nawrotu choroby (co samo w sobie jest poważnym obciążeniem).
Zły dostęp do leczenia, do nowoczesnych technologii medycznych, przekłada się – jak podkreślał dr Jakub Gierczyński – na dramatycznie wysoki poziom kosztów pośrednich. – Choroba Leśniowskiego-Crohna jest tutaj doskonałym przykładem. W ZUS jest z tym rozpoznaniem zarejestrowanych około czterech tysięcy osób. I te cztery tysiące osób generuje 25 milionów złotych wydatków, w połowie z rent – przypominał. Tymczasem poprawa dostępności do nowoczesnych leków, jak pokazuje przywołany przez eksperta przykład stwardnienia rozsianego, natychmiast przekłada się na znaczące zmniejszenie kosztów pośrednich. Wydatki na nowoczesne terapie, mówili jednym głosem eksperci w panelu „Postęp w medycynie jako wyzwanie dla polityków zdrowotnych” nie powinny być traktowane jak systemowy koszt, a jako opłacalna – bo hamująca spadek produktywności – inwestycja.
Zwłaszcza, że gros chorób, dla których opracowywane są nowoczesne terapie, dotyka osób mogących pracować. Tak jest np. w szpiczaku, który – jak podkreślał dr Gierczyński – wcale nie dotyka tylko seniorów. – Czterdzieści procent chorych, jak wynika z raportu Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia to osoby w wieku produkcyjnym.
Prof. Tadeusz Pieńkowski, kierownik Kliniki Onkologii i Hematologii CMKP w CSK MSWiA w Warszawie, zwracał uwagę, że w ostatnich latach średnia długość życia pacjentów onkologicznych – w tym pacjentów z rakiem jelita grubego – od momentu stwierdzenia przerzutu do momentu zgonu znacząco się wydłużyła. – Na ten sukces składają się cegiełki, czyli terapie wdrażane u pacjentów w kolejnych rzutach choroby – podkreślał. Tymczasem w Polsce lekarze mają bardzo ograniczone możliwości proponowania pacjentom kolejnych terapii, bo o ile leki pierwszej i drugiej linii są refundowane, o tyle kolejnych – nie. – Można oczywiście stwierdzić, że pacjenta z rakiem jelita grubego nie można wyleczyć. To prawda. Ale nie można też wyleczyć pacjentów z nadciśnieniem tętniczym czy cukrzycą, a jednak ich cały czas leczymy – przypominał.
Przewlekła białaczka limfocytowa, choroba pojawiająca się przede wszystkim w wieku starszym (średnia wieku – 70 lat), dotykająca w Polsce około 2 tys. osób rocznie, do niedawna mogła być leczona wyłącznie chemioterapią, co – jak podkreślał prof. Krzysztof Jamroziak z Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie – łączyło się z powikłaniami. Niedawno pojawiło się innowacyjne, wolne od chemioterapii leczenie dla pacjentów z nawrotową i oporną chorobą. Jest to kombinacja wenetoklaksu z rytuksymabem, o określonym czasie stosowania. Po dwóch latach takiej terapii 87 proc. pacjentów jest w remisji. Pozwala to nie tylko na wydłużenie życia chorych, ale także na poprawę jego jakości. Nie dotyczy to Polski – ciągle brak decyzji o refundacji nowych cząsteczek.
Profesor Wiesław Jędrzejczak, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych WUM przypominał, że polskim lekarzom trudno zarzucić chęć nadużywania nowych cząsteczek. Podkreślał, że programy lekowe – najczęstszy mechanizm refundacji nowych, kosztownych leków – konstruowane są tak, by zawęzić populację beneficjentów do takich, którzy z jednej strony mogą najbardziej skorzystać na nowej terapii, z drugiej – jej brak oznacza dla nich największe straty. – Mamy obowiązek, jako obywatele, nieść pomoc tym, których dotknęła poważna choroba, ale również jako obywatele nie możemy wydawać pieniędzy bez widocznego pożytku – podkreślał. Dramat polskich pacjentów – również cierpiących na nowotwory krwi, takie jak szpiczak mnogi – polega na tym, że nie mają dostępu do leczenia o udowodnionej skuteczności. Na świecie, w Europie, nawet kraje biedniejsze niż Polska (np. Rumunia) oferują takim chorym więcej opcji leczenia.
Na ile szanse pacjentów na dostęp do nowoczesnych terapii może zwiększyć rozwój polskiego przemysłu farmaceutycznego? W panelu poświęconym RTR (Refundacyjny Tryb Rozwojowy) padło wiele zapewnień, że przemysł farmaceutyczny – zgodnie z intencją rządu – ma być jednym z priorytetowych dziedzin gospodarki. Projekt RTR, przygotowywany w Ministerstwie Przedsiębiorczości i Technologii, jak zapewniała Anna Rusiecka z Departamentu Innowacji MPiT, jest już praktycznie gotowy, a resort czeka na zielone światło ministra zdrowia, by go zaprezentować, a następnie przełożyć – we współpracy z Ministerstwem Zdrowia – na propozycje konkretnych przepisów, na które czekają zarówno polscy producenci leków, jak i firmy zagraniczne, zwłaszcza te, które już w tej chwili inwestują w Polsce.
– Polscy pacjenci będą się czuli bardziej bezpiecznie, wiedząc, że nie zabraknie dla nich leków, bo są one produkowane w Polsce. Powinniśmy zrobić wszystko, by takich preparatów było jak najwięcej – mówił poseł Marcin Duszek (PiS), podkreślając, że sektor farmaceutyczny, który w ciągu ostatniego ćwierćwiecza stracił na znaczeniu, ma szansę i powinien stać się kołem zamachowym polskiej gospodarki.
Mocniej głos polityków wybrzmiał w panelu „Recepta na zdrowie 2019–2023”, w którym przedstawiciele wszystkich liczących się sił politycznych mieli możliwość wskazania szczególnie istotnych wyzwań w ochronie zdrowia. W dyskusji wyraźnie przebijały się dwa wątki.
Po pierwsze, większe zaangażowanie Unii Europejskiej w problematykę ochrony zdrowia. Władysław Kosiniak-Kamysz, lider PSL, przypominał, że o takim zaangażowaniu w kampanii do Parlamentu Europejskiego mówiła Koalicja Europejska, której PSL był członkiem. – Fundusze unijne powinny zasilać w tej chwili nie tyle inwestycje w infrastrukturę, budynki czy sprzęt medyczny, ale wprost w zdrowie Europejczyków – podkreślał, akcentując potrzebę rozwijania europejskiego programu walki z chorobami nowotworowymi. Potrzebę współpracy na szczeblu unijnym – na przykład w obszarze transplantacji – widzi również Paweł Kukiz, który otwarcie zastrzegał, że jego głos może być uznany za mocno subiektywny, gdyż jedna z jego córek oczekuje na przeszczep nerki. Wtórował im Dariusz Sanderski z partii Wiosna. Drugim wyzwaniem, na który nacisk położył Jarosław Pinkas, Główny Inspektor Sanitarny i reprezentant partii rządzącej, jest szeroko rozumiana profilaktyka i edukacja zdrowotna, oparta z jednej strony na podstawowej opiece zdrowotnej, z drugiej – na pracownikach inspekcji sanitarnej, którzy powinni wziąć na siebie ciężar realizacji zadań z obszaru zdrowia publicznego. – W dobrze skonstruowane i finansowane programy oświatowo-zdrowotne powinny też być włączone pielęgniarki środowiskowe – podkreślał Pinkas.
Tomasz Grodzki (Platforma Obywatelska) wśród absolutnych priorytetów akcentował konieczność szybszego – niż zakłada obecny rząd – dojścia do minimum 6 proc. PKB wydatków publicznych na zdrowie. – I to 6 proc. PKB realnych, a nie liczonych wobec PKB sprzed dwóch lat – podkreślał. – Platforma Obywatelska wie, jak to zrobić. Wskazujemy m.in. akcyzę jako źródło pozyskania około 30 miliardów złotych, których już w tej chwili brakuje w systemie.
Co do jednego politycy wydawali się zgodni: choć co jakiś czas pojawiają się pomysły, by tematy związane z ochroną zdrowia wyłączyć z bieżącej polityki, pomysł ten jest – przynajmniej w tej chwili – nierealny. Wszyscy gracze uważają, że w pojedynkę mogą zyskać więcej. To, ile tracą na tym pacjenci i cały system ochrony zdrowia, wydaje się bez znaczenia.