Wielka e-niewiadoma

Ewa Szarkowska

Ewa Szarkowska: Parlament w ekspresowym tempie przyjął nowelę ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa oraz niektórych innych ustaw, która przesuwa obowiązek wystawiania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy tylko w wersji elektronicznej z 1 lipca na 1 grudnia 2018 r. To chyba dobra wiadomość dla lekarzy rodzinnych?

Bożena Janicka: Cieszę się, że nasze argumenty spotkały się ze zrozumieniem. Przesunięcie terminu obligatoryjnego wystawiania zwolnień tylko w formie elektronicznej to bardzo dobry kierunek, ale naszym zdaniem pięć miesięcy nie wystarczy na uzupełnienie braków i rozwiązanie zgłaszanych przez nas od wielu miesięcy problemów technicznych, organizacyjnych i finansowych.

E.S.: Co ma Pani na myśli?

B.J.: Po pierwsze, obecnie zdecydowana większość placówek POZ nie jest w pełni zinformatyzowana. Po drugie, nie ma żadnej pewności, czy system informatyczny sprawnie zadziała, bo ZUS uruchomił środowisko testowe dopiero na przełomie kwietnia i maja. Potrzeba też czasu, aby rozpowszechniły się odpowiednie aplikacje gabinetowe, które umożliwią wykorzystanie usług sieciowych ZUS. Nie wspomnę już o braku szybkich i bezpiecznych łączy światłowodowych, co wiąże się wydolnością, a raczej niewydolnością systemu. Obecnie nie ma tygodnia, żeby się nie zawieszał. Poza tym jest jeszcze w Polsce sporo obszarów, gdzie w ogóle nie ma dostępu do Internetu. Nawet w województwie wielkopolskim, w którym podstawowa opieka zdrowotna jest dobrze zinformatyzowana, są nadal białe plamy. A to oznacza, że lekarz pracujący pod Turkiem będzie wysyłał e-ZLA ZUS albo kiedy dotrze do najbliższej miejscowości, gdzie ma dostęp do Internetu, albo w nocy po powrocie do domu, np. w Poznaniu, skąd codziennie dojeżdża do pracy. I proszę mi wierzyć, to nie jest żadne science fiction, bo już teraz takie rzeczy dzieją się naprawdę, kiedy lekarz pracujący w okolicy Puszczy Nadnoteckiej chce np. wejść w system e-WUŚ lub wysłać sprawozdanie dla NFZ. Kolejna rzecz to wystawianie e-zwolnień w czasie wizyt w domu pacjenta. Druczek papierowy bez problemu mogę zabrać ze sobą i wypisać, natomiast jeżeli chodzi o formę elektroniczną nie jest to już takie proste.

E.S.: W opinii PPOZ poważną przeszkodą we wprowadzeniu obligatoryjnego e-zwolnienia są braki kadrowe w POZ oraz średni wiek lekarzy, który wynosi 65 lat.

B.J.: W POZ brakuje młodych lekarzy. Zdecydowaną większość stanowią osoby w wieku przedemerytalnym i emerytalnym. Niewiele z nich korzysta z komputerów. Wykonują swoją pracę w sposób tradycyjny, prowadząc dokumentację medyczną w formie papierowej. Ci lekarze boją się e-zwolnień, e-recept i e-dokumentacji. Już na początku roku zapowiedzieli, że jeżeli zwolnienia w wersji elektronicznej będą od 1 lipca obowiązkowe, to oni nie przedłużą umów z naszymi praktykami. W Wielkopolsce jest taki region, gdzie lekarze emeryci stanowią 1/3 zatrudnionej kadry medycznej w podstawowej opiece zdrowotnej. Jeśli wypadną z systemu, to POZ po prostu przestanie tam istnieć. A wypadną, bo oni nie przeszkolą się w ZUS, nie będą używać e-kodów. Dlatego tak upieramy się przy jak najdłuższym utrzymaniu fakultatywności wystawiania e-zwolnień. Żeby nie skazywać siwych głów na e-wykluczenie, a pozostałych kolegów lekarzy nie stawiać pod ścianą, bo ogrom pracy w POZ spadnie właśnie na nich.

E.S.: Minister zdrowia obiecuje, że wsparciem dla lekarzy w czynnościach administracyjnych, w tym przy wystawianiu e-zwolnienia będzie asystent medyczny.

B.J.: Na razie to tylko wizja ustawowa. Nie ma dla tego pomysłu usankcjonowania prawnego ani organizacyjnego, a tym bardziej finansowego. Nie wiemy, jak asystent medyczny w systemie będzie działał, czy znajdą się na to pieniądze, czy wreszcie, jak szybko na polskim rynku znajdą się osoby do tej pracy. Nie wiadomo, czy to będzie człowiek po maturze z jakimś przeszkoleniem informatycznym, czy też z licencjatem po zdrowiu publicznym.

E.S.: ZUS przekonuje, że forma elektroniczna zwolnienia to znaczące ułatwienie dla lekarza, pacjenta i pracodawcy.

B.J.: To nie jest prawda, że nowe rozwiązania informatyczne wyeliminują zwolnienia papierowe. Co prawda zniknie lekarska zielona kopia druku zwolnienia, ale na wyraźne życzenie pacjenta lekarz będzie musiał na własny koszt wydrukować potwierdzenie zaświadczenia elektronicznego. W systemie e-zwolnienia pojawią się dodatkowe druki, które musi wypełnić albo pacjent, albo pracodawca – takie jak kilkustronicowe wnioski o wypłatę zasiłku chorobowego ZAS-53, czy też zasiłku opiekuńczego z tytułu sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny Z-15B itd.

E.S.: Przesunięcie terminu obligatoryjności e-zwolnień daje czas na wyjaśnienie do końca tej kwestii...

B.J.: Wskazaliśmy całą pulę problemów, których nie rozwiąże przesunięcie terminu o kilka miesięcy. Bo ani światłowody nie zostaną rozłożone po całej Polsce – mamy sygnały, że będą może za rok, może za 2 lata, ani też nie przybędzie tak szybko lekarzy. A obciążenie administracyjnymi obowiązkami pielęgniarek, które są w podobnej sytuacji jak lekarze, jest nierealne.

E.S.: W 2020 roku mają wejść w życie e-recepty. Będzie więc trochę więcej czasu na przygotowania.

B.J.: Proszę nie zapominać, że po drodze jest jeszcze e-dokumentacja medyczna, która ma być obowiązkowa od 1 stycznia 2019 r., mimo iż mamy do czynienia z tymi samymi problemami kadrowymi i organizacyjnymi co w przypadku e-zwolnienia. I znów sobie ktoś o tym przypomni na początku listopada i będzie się nam wytykać, że przecież wiemy o tym terminie już od dłuższego czasu. Rzeczywiście wiemy, ale tylko tyle, że platforma P1 ma działać. Ciągle nie wiemy, jak ma działać, kto będzie za nią odpowiadał, kto będzie wprowadzał dane, kto będzie miał do nich dostęp. I takich pytań, na które nie znamy odpowiedzi, jest wiele.

E.S.: Spotkałam się z opinią, że jeszcze długo nie wprowadzimy w Polsce e-zdrowia, bo lekarze chcą, żeby zostało tak jak dawniej.

B.J.: Nie jesteśmy przeciwni e-zdrowiu, ale stwierdzamy z całą stanowczością, że wdrażane rozwiązania nie są dobrze przygotowane. Nie ułatwiają nam pracy, wręcz przeciwnie nakładają na nas dodatkowe czynności administracyjne oraz stwarzają nowe problemy techniczne, organizacyjne i finansowe. Niestety, mamy złe doświadczenia związane z wdrażaniem systemu e-WUŚ. Już podczas testów wskazywaliśmy problemy, które nie zostały rozwiązane do dzisiaj, utrudniając nam pracę, a naszym pacjentom życie. Nadal osoby na urlopie macierzyńskim, osoby na długich zwolnieniach lub świadczeniach rehabilitacyjnych, czyli osoby, których sprawy prowadzi ZUS, „świecą się” na czerwono. Trudno się więc dziwić, że do kolejnych szumnie zapowiadanych projektów informatyzacji polskiej ochrony zdrowia nie podchodzimy z huraoptymizmem.
Nasze środowisko od lat podkreśla, że w polskiej ochronie zdrowia potrzebna jest informatyzacja, ale to wymaga konkretnych uregulowań prawnych, organizacyjnych, finansowych i ogromnej pracy. Tymczasem nie wiadomo, dlaczego wciąż nie budujemy tego systemu od podstaw. Tworzymy piękne regulacje ustawowe gdzieś na górze, nie uwzględniając realiów na dole systemu, czyli w poradniach i gabinetach lekarskich.

E.S.: PPOZ negatywnie oceniło rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie limitów przyjęć w następnym roku akademickim, które mają wzrosnąć o 229 miejsc na kierunku lekarskim i 28 na kierunku lekarsko-dentystycznym. Dlaczego? Przecież potrzebujemy nowych lekarzy?

B.J.: Rzeczywiście młodzi lekarze są nam bardzo potrzebni i zaproponowana przez ministerstwo liczba miejsc jest stanowczo za mała. Z niedawnej wypowiedzi premiera Morawieckiego wynika, że w Polsce brakuje ok. 30 tys. lekarzy. Co roku więcej lekarzy ubywa z systemu, niż przybywa, a to sprawia, że kadra nam się postarzała. Obecnie 1/3 lekarzy ma więcej niż 60 lat, czyli to są emeryci. Zbliżamy się do przepaści, bo za 5 lat połowa 70-latków, którzy jeszcze dzisiaj pracują, z powodów od siebie niezależnych zacznie wypadać z systemu. I wtedy w wielu regionach pojawią się białe plamy. My to już widzimy teraz, jak w niektórych powiatach zamykane są przychodnie z powodu braku następców, którzy przejęliby praktykę POZ. Od lat apelujemy o podwojenie liczby kształconych lekarzy. Ale nawet gdyby teraz tak się stało, to i tak przejdziemy dramat totalnego niedoboru lekarzy, bo pierwsi absolwenci z tego boomu pojawią się w systemie najwcześniej za 6 lat, a po specjalizacji za 10 lat. Czy obecni lekarze w wieku emerytalnym i przedemerytalnym są w stanie pracować jeszcze 10–15 lat? Z całą odpowiedzialnością odpowiadam, że nie.

E.S.: Uczelnie medyczne twierdzą, że nie są z gumy i nie mogą już kształcić więcej osób. Pojawiają się głosy o potrzebie przywrócenia kształcenia felczerów.

B.J.: Nie wiem, czy to jest dobre rozwiązanie. W końcu mamy medycynę XXI wieku. Resort zdrowia musi jak najszybciej znaleźć jakieś rozwiązania, bo dramat niedoboru lekarzy w POZ – i nie tylko – będzie narastał.

E.S.: Lekarze rodzinni skupieni w PPOZ mają podpisane kontrakty do końca czerwca. Czy podpiszecie umowy na kolejne półrocze?

B.J.: Rozmowy na temat przedłużenia kontraktów trwają. Kolejne spotkanie w centrali NFZ odbędzie się w czerwcu. Ale poinformowaliśmy już prezesa NFZ Andrzeja Jacynę oraz minister rodziny i pracy Elżbietę Rafalską, że w związku z terminem wejścia w życie obligatoryjnego e-zwolnienia wyznaczonym na 1 grudnia, planujemy przedłużyć obecne umowy tylko do końca listopada. Chcemy zobaczyć, jakie będą konkretne rozwiązania organizacyjne w celu włączenia do systemu asystenta medycznego, czy zostaną zagwarantowane na to jakieś pieniądze, czy to się da wdrożyć. Obawiamy się, że przesunięcie o pięć miesięcy to za mało, a koniec roku znów będzie gorący.

E.S.: Kiedy zapadnie ostateczna decyzja w sprawie podpisania aneksów?

B.J.: W czerwcu po omówieniu kwestii finansowo--organizacyjnych z NFZ. Złożyliśmy naszą propozycję i usłyszeliśmy, że jest słuszna, ale nierealna. Ja nie wiem, czy rzeczywiście nierealna, bo jeżeli mamy być podstawą systemu, to trzeba mówić o planowanym wzroście nakładów na podstawową opiekę zdrowotną na poziomie 20 proc. A jak na razie, obserwujemy spadek. Tak więc sprawy finansowe to jedna sprawa, ale drugą kwestią jest e-zdrowie. Musimy coś z tym zrobić, bo w tej chwili to jedna wielka e-niewiadoma. Bo o wszystko musimy walczyć w momencie, kiedy jest już termin i mamy nóż na gardle. Boimy się, że to całe „e” to wielkie e-wykluczenie, bo z tego tytułu będzie dużo problemów informatycznych i organizacyjnych. Może za 2–3 lata, kiedy pojawią się światłowody, proste przetestowane oprogramowanie i wsparcie państwa, będzie można się z papierowej dokumentacji wycofać, ale nie teraz.

E.S.: Przez wiele lat środowisko lekarzy rodzinnych walczyło o ustawę dedykowaną tylko podstawowej opiece zdrowotnej. Kiedy w końcu weszła w życie, wielu z nich nie kryje rozczarowania.

B.J.: Rzeczywiście oczekiwaliśmy tej ustawy. Niestety, przyjęte w niej zapisy nie służą podstawowej opiece zdrowotnej. Opieka koordynowana, która powinna być zbudowana na silnych kadrach, dzisiaj nie może zaistnieć i nie zaistnieje. A termin jej wdrożenia w 2020 roku jest po prostu nierealny. I znów napisano piękne wytyczne, tylko nie wiadomo, kto ma to realizować, kiedy i za ile. Proponowane rozwiązania utrudniają, a nie upraszczają systemu i nie mają nic wspólnego z medycyną rodzinną, której głównym filarem jest lekarz rodzinny, a nie mega-ZOZ.
I kolejna rzecz, z którą nigdy się nie zgodzę. W ustawie jest zapis wykluczający z systemu lekarzy bez specjalizacji medycyny rodzinnej, którzy pracowali przed 2007 rokiem krócej niż 10 lat. Oni dzisiaj mają po 10–15 lat stażu pracy w podstawowej opiece zdrowotnej i przy obecnym niedoborze kadry lekarskiej, oni muszą zostać w systemie. Zgodnie z zapisami ustawy o POZ, młody lekarz po stażu nie ma uprawnień, żeby sam przyjmował pacjentów, tylko może pracować pod nadzorem. Proszę mi wytłumaczyć pod jakim nadzorem? Przecież on skończył studia i staż podyplomowy, uzyskał prawo wykonywania zawodu lekarza, ma prawo leczyć. Takich zapisów niesprzyjających rozwojowi POZ jest w tej ustawie więcej. Mam nadzieję, że zapowiadana nowelizacja pójdzie w oczekiwanym kierunku. Ta ustawa jest naprawdę potrzebna, ale nie może szkodzić systemowi.

E.S.: Znamy już projekt ustawy, która ma zrealizować postulaty rezydentów, w tym wzrost nakładów na opiekę zdrowotną do 6 proc. PKB w 2024 r. Zaproponowane tempo dochodzenia do tego wskaźnika trudno uznać za imponujące. Obecnie na zdrowie przeznaczamy 4,78 proc. PKB, poziom 5,8 proc. mamy osiągnąć dopiero w 2023 roku.

B.J.: Zwiększenie nakładów na system ochrony zdrowia jest oczekiwanym kierunkiem, ale planowany wzrost nakładów trudno w perspektywie lat ocenić pozytywnie. Nasze największe zastrzeżenia budzi jednak fakt, że minister zdrowia nie będzie już określał rozporządzeniem rodzajów świadczeń gwarantowanych, na które będą przeznaczane dodatkowe pieniądze. Rośnie więc swoboda ministra zdrowia i NFZ w dysponowaniu dotacją do Funduszu Świadczeń Gwarantowanych. Niepokojące jest również to, że środki wynikające ze wzrostu wskaźnika mają być przekazywane w pierwszej kolejności na finansowanie świadczeń gwarantowanych – co może sugerować, że będą one przeznaczane także na inne cele. W praktyce kluczowe znaczenie będzie mieć jednak to, jaka część powyższych kwot przekazana zostanie na finansowanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej – a to pozostaje wielką niewiadomą.

E.S.: Zastrzeżeń PPOZ jest dużo więcej…

B.J.: Zwiększenie wynagrodzeń lekarzy w Polsce jest niewątpliwie koniecznością, ale musi budzić wątpliwości fakt, że przewidywane podwyżki nie obejmą ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, w tym podstawowej opieki zdrowotnej. Wydaje się bowiem prawdopodobne, że lekarze pracujący w POZ domagać się będą od swoich pracodawców podobnego wzrostu wynagrodzeń jak w przypadku lekarzy pracujących w szpitalach. W projekcie nie przewiduje się zaś środków na takie podwyżki. Po drugie, tymczasowość regulacji rodzi pytanie o wysokość pensji lekarzy po 2020 roku i sposób finansowania owych wynagrodzeń. Wysoce negatywnie oceniamy też uprawnienia ministra zdrowia do zbierania danych osób zatrudnionych w konkretnym podmiocie wykonującym działalność leczniczą, obejmujących m.in. formę zatrudnienia i wysokość wynagrodzenia, w tym zasadniczego oraz dodatków. Naszym zdaniem żądania takie naruszać będą tajemnicę przedsiębiorstwa i prywatność samych lekarzy.

E.S.: W liście do ministra zdrowia napisaliście, że projektowana ustawa rozczarowuje…

B.J.: ...ponieważ nie stanowi elementu zmian systemowych, na które czekamy od lat. Pogłębi tylko chaos w systemie ochrony zdrowia, przyczyni się do jego dalszej dysfunkcjonalności oraz wprowadzi kolejne obciążenia biurokratyczne. To kolejny akt prawny, który legalizuje działania antyreformatorskie. Planowane rozwiązania wspierają sektor publicznej ochrony zdrowia i dyskryminują prywatne podmioty lecznicze. Preferują szpitale kosztem ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, w szczególności podstawowej opieki zdrowotnej. Utrwalają tym samym te rozwiązania, które są przyczyną wysokich kosztów udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.

Najpopularniejsze artykuły