SZ nr 9–16/2020z 20 lutego 2020 r.
Wsparcie w aptekarzu
Krzysztof Boczek
W szpitalach hiszpańskich farmaceuci są partnerami lekarzy. Bo biorą udział w farmakoterapii. Opieka farmaceutyczna na Półwyspie Iberyjskim hula, a w Polsce – uczy się dopiero pełzać.
Fot. Thinkstock
Naczelna Izba Farmaceutyczna w ostatnich 3 latach wysłała w sumie 11 farmaceutów szpitalnych na miesięczne staże do Hiszpanii. To niewiele jak na 1700–1800 tych fachowców w Polsce, ale dość, by opisać reszcie doświadczenia zdobyte przez uczestników. – W Hiszpanii jakość usług opieki farmaceutycznej jest na wysokim poziomie. Tam są standardy – wybór tego kraju tłumaczy prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej, Elżbieta Piotrowska-Rutkowska. Michał Byliniak, wiceprezes NRL dodaje, że to kraj bliski Polsce, lepszy jako punkt wyjścia we wprowadzaniu opieki farmaceutycznej. Tam też historia prowadzenia OF jest znacznie krótsza niż u europejskich liderów w tej branży, tj. Wlk. Brytanii czy Irlandii. – Mamy nadzieję, że przeniesiemy stamtąd standardy na polski grunt – zaznacza Piotrowska-Rutkowska.
Program stażowy prowadzono w kooperacji z Hiszpańskim Stowarzyszeniem Farmaceutów Szpitalnych – organizacją najbardziej reprezentatywną dla tego środowiska w tym kraju (www.sefh.es). Stażyści pracowali w dużych, uniwersyteckich szpitalach w Barcelonie (Hospital Universitari Germans Trias i Pujol), Alicante (Hospital General Universitari de Elche) oraz na Majorce (Hospital Universitari Son Espases). 90 proc. kosztów programu pokryli sponsorzy – duże firmy farmaceutyczne. Uczestnicy wpłacali jedynie 10 proc. wartości programu.
TORREADORZY OPIEKI
Farmacja szpitalna w Hiszpanii jest znacznie bardziej rozbudowana niż w Polsce, m.in. dlatego, że na szeroką skalę prowadzi się w niej opiekę farmaceutyczną.
I filar to nadzór nad bezpieczną i racjonalną farmakoterapią w szpitalu, zwłaszcza pacjentów przechodzących zabiegi, ale także ambulatoryjnych. – Farmaceuci mają wpływ na leczenie pacjentów. Dzięki temu są istotnym członkiem personelu w szpitalu – przekonuje Katarzyna Gancarz, koordynator programu stażowego. W tym kraju ci fachowcy są kształceni odrębną ścieżką i muszą zdać rezydenturę. Wobec farmaceutów w aptece ogólnodostępnej nie ma takiego wymogu.
Czym konkretnie zajmują się w ramach opieki farmaceutycznej?
• Przeprowadzają rozmowy z pacjentami. W ramach nich omawiają problemy z lekami, ich zażywaniem oraz analizują farmakoterapię – jakie leki i suplementy diety biorą, czy się nie dublują, czy nie wchodzą z interakcje itd. Ustalają indywidualną listę leków dla konkretnego pacjenta z uwzględnieniem jego potrzeb terapeutycznych i ryzyka interakcji międzylekowych. W placówkach są specjalne pokoje konsultacyjne do tych rozmów. Jeden aptekarz zajmuje się walidacją pacjentów, którzy przychodzą codziennie.
• Farmaceuci nie tylko kontrolują leki wypisywane przez lekarzy, ale opiniują też wnioski o nowe terapie. W ramach tego mają możliwość wprowadzania zmian, dwojakiego rodzaju: do wiadomości lekarza, a większe – do jego akceptacji. Każda zmiana jest oznaczana i lekarz ją widzi.
W kontekście tej opieki farmaceutycznej bardzo ważne jest też partnerstwo z medykami. – Status farmaceutów jest niemalże równy statusowi lekarzy w szpitalu – twierdzi Robert Kowalski, dr n. farm. i diagnosta laboratoryjny z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, który był na stażu w Hiszpanii. W barcelońskim Hospital Universitari Germans Trias i Pujol program komputerowy dla lekarzy, pielęgniarek i farmaceutów jest wspólny, przy czym z różnymi poziomami dostępu. Farmaceuta może m.in. sprawdzać, czy leki były wykupywane przez pacjentów.
Niezwykle istotne dla opieki farmaceutycznej są nowe technologie w aptece szpitalnej – odejmują pracy farmaceutom, dając im czas na prace w ramach opieki farmaceutycznej. W placówkach, w których pracowali polscy stażyści, najczęściej stosowany był unit-dose – system, który z poziomu centralnej apteki przygotowuje indywidualne dawki leków, pakowane w blistrach, z opisem. Ten system znacząco skraca pracę farmaceuty przy mozolnym i rutynowym przygotowywaniu dawek na oddział. Przynajmniej jeden taki działa też w Polsce – w szpitalu specjalistycznym w Grudziądzu.
W Hiszpanii stosują także stacje medyczne Pyxis, automatyczne, wertykalne i horyzontalne systemy do magazynowania leków Kardex oraz robota ROWA, który pobiera farmaceutyki z tych magazynów. I dostarcza je do okienek odbioru na oddziałach szpitala.
Technicy przejmują od mgr farm. więcej zajęć niż w Polsce – wszystkie techniczne zadania. To także generuje farmaceutom czas na OF.
– Polecam taki staż. Umożliwi zobaczenie ideałów, do których dążymy – zachęca Robert Kowalski.
PRZYCZÓŁKI
Niektórzy stażyści przenieśli do ojczystych placówek doświadczenia i wiedzę zdobytą w Hiszpanii. Kamila Flisikowska zrobiła to w aptece szpitalnej w Wojewódzkim Centrum Onkologii w Gdańsku. To doświadczenie „dało takiego kopa” zespołowi apteki, że kierowniczka – Joanna Laskowska – namówiła szefostwo szpitala do wdrożenia programu opieki farmaceutycznej nad pacjentem onkologicznym. Farmaceuci stworzyli książeczkę z prostymi acz ważnymi poradami dla pacjentów onkologicznych – np. że lepsza jest kawa sypana niż rozpuszczalna i dlaczego. Konsultacje z pacjentem prowadzą głównie w przypadku nowych osób, lub gdy rozmowa jest wskazana, ze względu na chorobę, mnogość zażywanych specyfików. Magistrzy informują chorego, jak i czym popijać leki, starają się dobrać odpowiednią porę zażywania, adekwatną do sytuacji pacjenta. – Pierwsze pytanie, jakie zazwyczaj padało, to: „czy mogę piwko?” – wspomina Flisikowska. Czasami to lekarz prosi o konsultację. Bo pojawiają się niepożądane efekty, stany zapalne, a potem okazuje się, że oprócz zaordynowanych leków, pacjent zażywa też 17 suplementów diety. Farmaceuci także objaśniają chorym, jak obchodzić się z pompami elastomerowymi.
Ponad 140 chorych wypowiedziało się w ankietach – spodobała im się ta opieka farmaceutyczna. Lekarzom także. – Zaczęli do nas dzwonić, pytać, co mogą zrobić. Chcą wsparcia. My też nie boimy się zadzwonić z informacją, że np. zamiast 14 dni kuracji powinno być 21 – opisuje Flisikowska. Bo wyłapują także błędy w zaordynowanych farmakoterapiach.
Problemem gdańskiego szpitala są braki kadrowe – w WCO jest tylko 4 magistrów farmacji, z czego 2 zaangażowanych w produkcję cytostatyków. To znacznie ogranicza ich możliwości w zakresie opieki farmaceutycznej.
Joanna Gałecka Cichy ze szpitala we Wrześni, także po stażu, twierdzi, że z tych opcji, jakie poznała w Hiszpanii, w Polsce wprowadziłaby wgląd farmaceutów w karty pacjentów oraz kontrolę zleceń lekarskich. – Tam byłam świadkiem, jak farmaceuta każdego dnia znajdował przynajmniej 1–2 błędy – wspomina.
OSTROŁĘCKA (R)EWOLUCJA
Według wiceprezesa Byliniaka, ciekawym przykładem wprowadzania opieki farmaceutycznej jest Mazowiecki Szpital Specjalistyczny im. dr Józefa Psarskiego w Ostrołęce mający 650 łóżek.
W 2012 r. placówka ta miała coraz słabsze wyniki finansowe. Świeżo upieczony wówczas farmaceuta – Mikołaj Zerhau – powiedział dyrektorowi, że ma pomysł na zmniejszenie kosztów. Docelowo o 20–30 proc. wydatków na leki. Takie oszczędności miało dać wprowadzenie systemu automatycznej dystrybucji typu unit-dose (1 torebka – 1 lek). W 2013-14 dyrektor wysyłał magistra na międzynarodowe szkolenia i konferencje na ten temat. W Budapeszcie Zerhau widział robota aptecznego, który wydaje leki 24 godz. na dobę. W Dreźnie dostrzegł wielokrotnie tańszy automatyczny system szaf dystrybucyjnych. Zdobycie zgody marszałka, dofinansowania z EU, przetarg, umowy i czekanie na produkcję zamówionego towaru – to zajęło 3 lata. Pierwsze szafy dystrybucyjne, w których można przechowywać opakowania unit-dose, stanęły w Ostrołęce w 2017 r. – One umożliwiają racjonalną gospodarkę lekami – lepszą rotację i mniejsze straty z tytułu przeterminowania się leków – tłumaczy Mikołaj Zerhau. Od samego początku oszczędności były olbrzymie – stan magazynowy spadł z wartości 120 tys. do... 40 tys. zł – dotychczas oddziały chomikowały niepotrzebnie duże zapasy.
Co to ma wspólnego z opieką farmaceutyczną? Szafy zrewolucjonizowały sposób zamawiania leków. W 2018 r. farmaceuci zaczęli w systemie „widzieć” zlecenia lekarskie, bo do tej pory wiedzieli tylko o zapotrzebowaniach na cały oddział. Zaczęli je też weryfikować – czy zasadne jest podanie tych leków lub ich łączenie, czy pacjent koniecznie potrzebuje formę dożylną, czy nie lepiej doustną, która jest tańsza. Z nowego systemu zadowoleni byli głównie młodsi lekarze, którzy pracują także w stołecznych szpitalach prywatnych. Reszta reagowała tragicznie na nowinkę techniczną. Zwłaszcza starsi – nie chcieli robić dodatkowych zleceń komputerowych, ani uczyć się nowego systemu. Tym bardziej że pojawiały się kłopoty techniczne, np. nie wszystkie leki „wchodziły” do szafy, a jednej nocy system przełączył się na... język hiszpański. Były krzyki, trzaskające drzwi, skargi u dyrekcji, że nie będą robić zleceń elektronicznych. – Ma być i koniec! – dyrektor był konsekwentny.
Informacje o koniecznych poprawkach farmaceuci przekazywali doktorom w dyplomatyczny sposób. – Nigdy nie mówiliśmy, że to jest błąd, tylko że „warto się zastanowić czy nie podać w innej postaci”. Pełna kurtuazja, by unikać napięć – wspomina Mikołaj Zerhau. – Tłumaczyli, że to będzie oszczędność, bo można zlecić terapię na kilka dni, potem ją kopiować.
Każdego dnia wyłapywali błędy na zleceniach. Często była to niewłaściwa postać leku – znacznie droższa iniekcyjna zamiast doustnej. Np. Pantoprazol w iniekcji to koszt 5–6 zł, 1–2 razy dziennie. W przypadku doustnej formy wystarczy 1 tabletka raz dziennie, a całe opakowanie, tj. 28 tabletek, to ok. 3 zł. Iniekcyjna forma jest więc ok. 50–100 razy droższa! – W przypadku antybiotyków jest jeszcze większy rozrzut w cenach – zaznacza Zerhau. Lekarze zmieniali więc formę. W 2017 r. leki kosztowały placówkę ok. 10 mln zł. W 2019 r. już 2,2 mln zł mniej. – W tym roku będzie jeszcze lepiej. Chcemy „ugryźć” tematy bardziej specjalistyczne – zapowiada szef apteki szpitalnej. Alerty mają informować, jakie leki się skończą za 5 dni – te mają być zamawiane.
Farmaceuci zaczynają rozmawiać z pacjentami, którzy przychodzą na chemioterapię. Opowiadają im, jakie będą skutki, co może się wydarzyć w trakcie. Zerhau chce w tym roku wprowadzić też kolejne elementy opieki farmaceutycznej: konsultacje z pacjentem (wiele hospitalizacji jest bowiem spowodowanych niewłaściwym lub żadnym przyjmowaniem leków przez chorego) oraz analizę zlecanych antybiotykoterapii (czy są potrzebne). Apteka pozyska 2 farmaceutów, którzy mają się specjalizować w tym i w przygotowywaniu takich leków w aptece – tak jest taniej.
Będą także poszukiwać speca od interakcji między lekami. Obecnie w aptece szpitalnej w MSS w Ostrołęce pracuje 8 magistrów farmacji. Gdy Zerhau zaczynał 8–9 lat temu, było ich... dwoje.
BUSZUJĄCA W ZBOŻU
Mimo tych oddolnych ruchów, ustawa o zawodzie farmaceuty – ma sformalizować opiekę farmaceutyczną – która miała wejść w życie w 2019 r., krążyła miesiącami gdzieś między Ministerstwem Zdrowia a KPRM i została przyjęta przez rząd dopiero pod koniec stycznia br.
Tymczasem w naszym kraju brakuje, wg różnych szacunków, od 30 do 60 tys. lekarzy. Coraz więcej jest pacjentów starszych – ich armia za 30 lat będzie dwukrotnie większa. Dodatkowo szybko i mocno wzrastają koszty opieki lekarskiej. Jednocześnie aż 90 proc. Polaków może dotrzeć do farmaceuty w ciągu 30 minut i tam uzyskać pomoc w przypadku np. drobnych problemów zdrowotnych. Tym zajmuje się opieka farmaceutyczna w aptekach ogólnodostępnych na świecie. Jednocześnie, taka pomoc aptekarza jest wielokrotnie tańsza od tej w ambulatoriach. – Farmaceuci są dostępni, wykształceni i można to wykorzystać, tylko trzeba ich odpowiedniego umiejscowienia w systemie ochrony zdrowia – apeluje wiceprezes Byliniak. Niech informują pacjentów, wyręczając w niektórych kwestiach lekarzy. Niech mają możliwość skorygowania błędów lekarskich na receptach. Niech mogą weryfikować ewentualne interakcje zleconych leków z tym, co pacjent jeszcze zażywa. Większe uprawnienia farmaceutów w aptekach szpitalnych mogłyby zaowocować zmniejszeniem strat, zwiększeniem oszczędności. W skali kraju, mogłoby to iść w setki mln zł – zapewnia wiceprezes NRL. – To mogą farmaceuci, a nie są wykorzystywani w pełni – podkreśla Byliniak.
Mimo całej gamy plusów, jaką niesie opieka farmaceutyczna, jej wprowadzenie napotyka na drodze nie kłody, a głazy problemów. Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej generalnie skrytykowało projekt ustawy o niej, de facto blokując jej wprowadzenie na wiele miesięcy. Wcześniej nikt z NRL nie zechciał brać udziału w obradach zespołu opracowującego ustawę. – Całe środowisko farmaceutów jest zdziwione, że tyle uwag wpłynęło i one są bardzo dużym hamulcem procedowania tej ustawy – twierdzi Piotrowska-Rutkowska, prezes NRL. – Ubolewam nad tym, że ta ustawa była szerszym aktem prawnym, a w wyniku konsultacji społecznych została okrojona – mówiła w grudniu 2019 r. pani prezes.
Oszczędności na opiece farmaceutycznej
Finlandia: 1 mld euro oszczędności w pierwszym roku działania
• Liczba wizyt pacjentów u lekarzy pierwszego kontaktu zmniejsza się o 6,2 mln, co dało 300 mln euro oszczędności;
• liczba wizyt pacjentów u lekarza w nagłych przypadkach spada o 750 tys. – 75 mln oszczędności;
• o 123 tys. spada liczba nocy spędzonych przez pacjentów w szpitalach – 100 mln oszczędności;
• porady farmaceutów w aptekach dają 411 mln euro oszczędności + dodatkowe 146 mln euro – info nt. właściwego stosowania przepisanych leków.
Wielka Brytania:
• konsultacja u farmaceuty jest: 2-krotnie tańsza niż u lekarza, 6-krotnie tańsza niż wizyta na SOR, 123-krotnie tańsza niż 1 dzień pobytu w szpitalu;
• 359 mln ₤ oszczędności na mniejszych interakcjach między lekami i działaniami niepożądanymi wielu przyjmowanych leków;
• 300 mln ₤ oszczędności na lekach, które były niepotrzebnie przepisane, albo zakupione a nie zostały przyjęte;
• 750 mln ₤ oszczędności na lekach, które nie były używane zgodnie z zaleceniami.
Projekt ustawy o zawodzie farmaceuty przyjęty przez rząd przewiduje... iż m.in. farmaceuci będą mogli:
• prowadzić konsultacje farmaceutyczne;
• prowadzić przeglądy lekowe;
• opracowywać indywidualne plany opieki farmaceutycznej;
• wykonywać proste badania diagnostyczne, które są związane z farmakoterapią.
Z kolei zatrudnieni w szpitalach będą mogli m.in.
• brać udział w pracach komitetu terapeutycznego;
• uczestniczyć w badaniach klinicznych;
• nadzorować gospodarkę produktami leczniczymi;
• zarządzać lekami i wyrobami medycznymi na oddziałach.