Oczy Polaków pod lupą

"Służba Zdrowia"

Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia upośledzenie wzroku dotyczy 285,4 mln ludzi w skali globalnej, z czego 13,8% to niewidomi. Do najczęstszych przyczyn chorób oczu na świecie należą: wady refrakcji przekładające się na ostrość widzenia (42%), zaćma (33%) oraz jaskra (2%). Dominującą przyczyną ślepoty jest zaćma (51%), w dalszej kolejności jaskra (8%) i zwyrodnienie plamki żółtej (AMD)¹. Nie licząc wad refrakcji, w krajach rozwiniętych ok. 50% przyczyn upośledzeń widzenia stanowi właśnie AMD.

Do dyskusji na temat problematyki chorób oczu w Polsce „Służba Zdrowia zaprosiła: prof. Marka Rękasa, konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki, dr. Jakuba Gierczyńskiego z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH, członka Rady Naukowej Polskiego Związku Niewidomych oraz dr. Filipa Raciborskiego z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

„Służba Zdrowia”: Jakie są główne przyczyny upośledzenia wzroku w krajach rozwiniętych i rozwijających się?

Marek Rękas: Na podstawie danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wiemy, że zaburzenia wzroku dotyczą ponad 4% ludzi na świecie. Ok. 90% z nich to mieszkańcy krajów o niskich dochodach, u których główną przyczyną ślepoty jest zaćma. W epidemiologii zaburzeń wzroku cechę charakterystyczną stanowi nierównomierne rozpowszechnienie przyczyn upośledzeń wzroku w skali globalnej. Do najczęstszych przyczyn zaburzeń wzroku na świecie należą wady refrakcji, zaćma oraz jaskra. Jednocześnie główną przyczyną ślepoty pozostaje zaćma, jaskra oraz zwyrodnienie plamki żółtej (zwane również zwyrodnieniem plamki związanym z wiekiem – AMD). Trzeba jednak zaznaczyć, że pomiędzy krajami rozwiniętymi, do których należy także Polska, a rozwijającymi się obserwujemy odwróconą kolejność tych przyczyn – w krajach rozwiniętych AMD stanowi przyczynę ok. połowy wszystkich przypadków (pomijając wady refrakcji), a tzw. wysiękowa postać AMD w największym stopniu odpowiada za niestety nieodwracalną utratę wzroku wśród osób w wieku senioralnym.

S.Z.: Jak starzenie się populacji wpływa na częstość występowania chorób wzroku?

Filip Raciborski: Najlepiej zaprezentować to zjawisko na przykładzie. AMD jest silnie związane z wiekiem – rozwija się po 50. roku życia. Szacuje się, że w Europie z powodu starzenia się populacji liczba osób ze zwyrodnieniem plamki żółtej zwiększy się z ok. 57 mln obecnie do ponad 69 mln w 2040 roku. Polska, niestety, należy do krajów, które weszły w fazę intensywnego starzenia się populacji. Oznacza to, że niektóre zjawiska będą miały u nas bardziej intensywny przebieg niż w innych regionach Europy. Według szacunków zaprezentowanych w raporcie „Choroby oczu – problem zdrowotny, społeczny oraz wyzwanie cywilizacyjne w obliczu starzenia się populacji” obecnie w Polsce jest około 2,7 mln osób² z AMD, z czego 273 tys. z postacią wysiękową. W 2040 roku będzie to już 3,5 mln, z czego 350 tys. z postacią wysiękową. Proszę pamiętać, że jednocześnie w tym samym okresie liczba ludności Polski ulegnie zmniejszeniu.

S.Z.: Pozostając przy AMD – dlaczego w przypadku tego schorzenia tak ważne jest odpowiednio wczesne rozpoczęcie leczenia?

M.R.: W przypadku AMD czas biegnie zdecydowanie na niekorzyść pacjenta. Zbyt późna diagnostyka, a tym samym opóźnione wdrożenie właściwego leczenia choroby jest ryzykowne – zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia u pacjenta zaburzeń wzroku z nieodwracalną ślepotą włącznie, zwłaszcza u starszej osoby. Jakiekolwiek zaburzenia wzroku, nie wspominając o jego częściowej lub nawet całkowitej utracie, w prostej linii prowadzą do niepełnosprawności, obniżenia jakości życia oraz wykluczenia społecznego pacjenta. Istotną rolę w zapewnieniu możliwie jak najszybszego leczenia odgrywa zespół koordynujący, który zawiaduje całościową opieką nad pacjentem. Wielokrotnie i przy różnych okazjach powtarzam, że pacjent najbardziej pokrzywdzony w AMD to ten, u którego choroba się szybko rozwija. W XXI wieku nie możemy pozwolić na taki scenariusz.

S.Z.: W listopadzie 2015 r. wszedł w życie długo oczekiwany program lekowy „Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)”. Jak wcześniej leczeni byli pacjenci i na ile skutecznie?

M.R.: Do momentu wdrożenia tego programu pacjenci ze zdiagnozowaną wysiękową postacią AMD leczeni byli w ramach JGP B02 (jednorodnej grupy pacjentów) finansowanej z pieniędzy pochodzących z tzw. ogólnego kontraktu. W praktyce oznaczało to, że jedna osoba, np. ordynator, decydował, jak będzie leczył AMD na swoim oddziale i jakimi środkami. Skuteczność takiego leczenia pozostawiała wiele do życzenia m.in. z powodu braku wydzielonego budżetu przeznaczonego wyłącznie na terapię pacjentów z AMD. Efekt był taki, że poszczególne oddziały asygnowały na prowadzenie leczenia AMD dowolną część kontraktu na hospitalizację. To z kolei sprawiało, że pacjenci byli leczeni niesystematycznie, bez zachowania koniecznej ciągłości terapii. Nic dziwnego, że nie uzyskiwano u nich zadowalających efektów takiego leczenia. Jednocześnie Ministerstwo Zdrowia oraz NFZ nie miały realnych instrumentów do monitorowania wyników leczenia oraz rozsądnego zarządzania środkami finansowymi przeznaczanymi na leczenie AMD. Dla przykładu w 2013 roku leczenie w ramach JGP B02 otrzymało jedynie 6620 osób, co stanowi zaledwie 5 proc. populacji wszystkich osób z AMD. Co więcej, osoby te otrzymywały średnio trzy zastrzyki doszklistkowe z leków anty-VEGF rocznie, podczas gdy w pierwszym najistotniejszym dla uzyskania wyniku roku leczenia pacjent musi dostać około 7 zastrzyków, aby można było uznać, że jest poprawnie leczony.

S.Z.: Jak wielu pacjentów jest leczonych w ramach programu lekowego? Jakie korzyści odnoszą?

M.R.: W momencie rozpoczęcia programu leczenia AMD przyjęto założenia, że w wersji pesymistycznej będziemy leczyć ok. 3 tys., a w wersji optymistycznej 8 tys. osób. W tej chwili leczymy już 12 tys. pacjentów. Co ważne, osoby leczone w programie otrzymują opiekę zdecydowanie lepszej jakości niż dotychczas – są leczeni w sposób usystematyzowany, zgodny z najnowszymi międzynarodowymi wytycznymi praktyki klinicznej. Funkcjonowanie takiego programu daje przede wszystkim realną nadzieję na poprawę sytuacji pacjentów z AMD w Polsce. Realną, ale oczywiście w perspektywie kilkuletniej. Skuteczność zastosowania tzw. leków anty-VEGF w terapii AMD została potwierdzona w literaturze światowej na przykładzie wielu badań klinicznych. W Izraelu i Danii zmniejszono o połowę liczbę przypadków ślepoty po 8-, 10-letnim stosowaniu tych leków. Z kolei systematyczność prowadzenia pacjentów – podobnie, jak w polskim programie lekowym – w Australii zmniejszyła liczbę przypadków ślepoty aż o 75% w ciągu 2 lat. Doświadczenia innych krajów są jednoznacznym drogowskazem, który wyraźnie mówi: nie można dziś inaczej skutecznie leczyć AMD, jak tylko w ramach programów podawania leków anty-VEGF.

S.Z.: Jednak skuteczne leki w programie lekowym to jeszcze nie wszystko. Potrzeba efektywnego modelu organizacyjnego, w którego ramach taki program będzie funkcjonował.

M.R.: To prawda, ale tu również mamy się czym pochwalić. Po pierwsze, zakwalifikowany do programu pacjent z AMD otrzymuje leczenie zgodne z najnowszymi trendami, jakie świat jest w stanie zaproponować. To ideał leczenia, który oferujemy polskiemu pacjentowi. Pozostaje oczywiście kwestia zapewnienia racjonalnego finansowania i zarządzania takim programem. Faktem jest, że pierwszy raz w historii polskiej okulistyki mamy przeznaczone środki finansowe dla pacjentów z AMD w niebagatelnej wysokości ok. 100 mln w skali roku. Cały czas usprawniamy funkcjonowanie programu, chcemy włączyć do niego pacjentów w jak najwcześniejszym stadium AMD. Z drugiej strony staramy się zaproponować leczenie właściwe dla stadium choroby także gorzej rokującym pacjentom z tą chorobą. Na razie w ramach programu prowadzone jest leczenie dwoma lekami anty-VEGF zarejestrowanymi do leczenia AMD w Polsce (aflibercept i ranibizumab), ale moim zdaniem powinna być możliwość wejścia do niego także innych leków, nad którymi prace obecnie trwają. Co więcej, nie powinniśmy zapominać w tym kontekście o lekach, które obecnie nie są zarejestrowane we wskazaniu AMD – mam tu na myśli np. znacznie tańszy Avastin (bewacyzumab) stosowany jako lek off-label na całym świecie. Jego stosowanie może być rozważane w prowadzeniu pacjentów z AMD w ramach grupy B84, którzy nie kwalifikują się do podjęcia leczenia w ramach programu lekowego. Z całą pewnością program przyniósł wiele korzyści. Wyzwaniem pozostaje szukanie jego dalszego finansowania na kolejne lata.

S.Z.: Jak kształtują się koszty związane z leczeniem chorób oczu w Polsce?

F.R.: Z danych, do których dotarliśmy pracując nad wspomnianym raportem, wynika, że w 2015 r. Narodowy Fundusz Zdrowia wydał na świadczenia w zakresie okulistyki dla osób dorosłych 1 mld 355 mln zł (bez kosztów programu lekowego). Blisko dwie trzecie tej kwoty przeznaczono na leczenie szpitalne. Należy jednak zauważyć, że wydatki NFZ, to tylko część kosztów, które generują choroby oczu w Polsce.

J.G.: Niepokojącym wskaźnikiem jest narastająca z roku na rok liczba dni absencji chorobowej z powodu chorób oczu (H00-H59). Według danych ZUS w roku 2013 odnotowano 1,5 mln dni absencji chorobowej, w 2014 r. liczba dni wzrosła o 10% do 1,6 mln, a w 2015 r. aż do 1,7 mln dni (wzrost w porównaniu do 2014 r. o 11%). W 2015 r. ZUS wydał 815 mln zł tytułem absencji z powodu chorób oczu (z czego aż 80% dotyczyło rent spowodowanych trwałym uszkodzeniem narządu wzroku). Polska jest ciągle liderem w Europie pod względem odsetka osób niepełnosprawnych w zakresie narządu wzroku. Z 4,9 mln osób niepełnosprawnych ogółem żyjących w Polsce, aż 1,5 mln (30%) to osoby z niepełnosprawnością narządu wzroku.

F.R.: Chciałbym jeszcze na chwilę wrócić do wydatków ponoszonych przez NFZ, gdyż jedna kwestia wymaga tu zwrócenia szczególnej uwagi. Mam na myśli bardzo duże zróżnicowanie regionalne pod względem wydatków na świadczenia w okulistyce. Z danych za 2015 r. wynika, że średnio na mieszkańca Polski NFZ wydawał w związku z chorobami oczu około 35 zł. Jednakże w zależności od województwa, kwota ta się istotnie różniła i wahała się od 25 do prawie 43 zł na mieszkańca. To oczywiście przekłada się w znacznym stopniu na dostępność do świadczeń.

S.Z.: Jakie działania należałoby więc podjąć, aby w Polsce poprawiła się zarówno skuteczność profilaktyki chorób oczu, jak i jakość opieki nad osobami ze schorzeniami narządu wzroku?

J.G.: Pozwolę tu sobie przytoczyć najważniejsze postulaty Polskiego Związku Niewidomych kierowane do polityków i decydentów w systemie ochrony zdrowia. Są to przede wszystkim: profilaktyka chorób narządu wzroku ze szczególnym uwzględnieniem obowiązkowych badań okresowych i przesiewowych, skrócenie i redukcja kolejek do świadczeń zdrowotnych, przywrócenie braku skierowania do okulisty, dostęp Polaków do leczenia chorób oczu zgodnego ze standardami europejskimi oraz stworzenie przez NFZ efektywnego modelu rehabilitacji osób z dysfunkcją narządu wzroku. Ponadto efektywnych działań systemowych w najbliższych latach wymaga problem setek tysięcy pacjentów oczekujących w kolejce do zabiegu leczenia zaćmy, dostęp do terapii biologicznej chorych na cukrzycowy obrzęk plamki (DME) oraz badania przesiewowe w kierunku wczesnej diagnozy schorzeń narządu wzroku. W szerszym ujęciu – starzenie się polskiego społeczeństwa powinno pilnie stać się sygnałem do realnego oszacowania potrzeb zdrowotnych Polaków w zakresie chorób oczu oraz zaplanowania na te działania adekwatnych środków finansowych, zasobów kadrowych oraz infrastruktury i modeli opieki w ramach narodowego planu ochrony, leczenia i rehabilitacji narządu wzroku.

M.R.: Już teraz należy podjąć konkretne działania z zakresu profilaktyki chorób oczu związanych z wiekiem, w szczególności zwyrodnienia plamki żółtej. PTO pod koniec 2015 r. opublikowało przewodnik na podstawie wytycznych The Royal College of Ophthalmologists, w którym opisano postępowanie w przypadku wystąpienia AMD oraz zasady profilaktyki w tej jednostce chorobowej. Krótko mówiąc, najistotniejszym obszarem zapobiegania AMD jest ograniczenie lub eliminacje modyfikowalnych czynników ryzyka wystąpienia choroby. Warto pamiętać, że największym czynnikiem ryzyka zachorowania na późną postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem jest palenie tytoniu. Profilaktyczną rolę w AMD odgrywa również dieta bogata w kwasy tłuszczowe omega-3. A jeśli nawet nie uda się nam uniknąć zachorowania na AMD, to kluczowe w takim przypadku jest szybkie rozpoznanie problemu oraz podjęcie działań terapeutycznych, aby ograniczyć progresję choroby.

Najpopularniejsze artykuły