SZ nr 61–64/2000z 3 sierpnia 2000 r.
Specjalizacje - szara rzeczywistość
Sławomir Józefowicz
Gdy ukaże się ten artykuł, sprawa Lekarskiego Egzaminu Państwowego (LEP) będzie już definitywnie rozstrzygnięta, zgodnie z postulatami środowiska lekarskiego, władz wyższych uczelni medycznych, a także, co się okazało dopiero w trakcie debaty na ten temat w Sejmie, zgodnie ze stanowiskiem Ministra Zdrowia.
Odsunięcie LEP-u w czasie zamyka pewien etap działań w celu uporządkowania systemu kształcenia podyplomowego. Jest jednak jeszcze mnóstwo problemów, związanych chociażby tylko z przebiegiem stażu podyplomowego, które trzeba rozwiązać, aby w przyszłości taki egzamin mógł zostać przeprowadzony w sposób obiektywny i profesjonalny.
Ale nawet najlepszy egzamin nie spowoduje nagłego wzrostu poziomu wykształcenia lekarzy, jeżeli nie przeprowadzi się naprawy całego systemu kształcenia, od początku studiów medycznych aż po zapewnienie możliwości realizowania obowiązku doskonalenia zawodowego zapisanego w ustawie o zawodzie lekarza.
Lekarski Egzamin Państwowy to pierwszy stopień schodów, znajdujących się przed młodymi lekarzami na początku ich drogi zawodowej. Wszystkie osoby związane ze środowiskiem lekarskim wiedzą, co się dzieje z systemem specjalizacji. A dzieje się źle.
W dzisiejszych czasach, kiedy konkurencja między lekarzami powoli staje się faktem, niemożliwe jest funkcjonowanie na rynku usług medycznych bez posiadania specjalizacji. Żadna kasa chorych, a w przyszłości – prywatna firma ubezpieczeniowa nie podpisze z takim lekarzem umowy na świadczenie usług lekarskich. Podobnie żaden publiczy zakład opieki zdrowotnej czy też niepubliczny zoz nie zatrudni takiego lekarza, chyba że będzie on w trakcie szkolenia. Wystarczy spojrzeć na ogłoszenia, w których poszukuje się niemal wyłącznie specjalistów. Wkrótce brak tytułu specjalisty będzie dla lekarza równoznaczny z bezrobociem.
Można, oczywiście, zmienić zawód, ale znakomita większość moich kolegów nie po to chyba poddała się 7,5-rocznej procedurze szkolenia, niekiedy kosztem zdrowia fizycznego i psychicznego, aby w końcu całą zdobytą wiedzę i umiejętności "odłożyć na półkę". Wprawdzie już na pierwszym roku studiów mówiono nam: "Jest wiele innych pięknych zawodów w białych fartuchach", jednak mimo wszystko postanowiliśmy dotrwać do końca.
Jak wiadomo, rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów z 25 marca 1999 r. (Dz.U. nr 31, poz. 302) wymienia formy prawne, w ramach których można uzyskać tytuł specjalisty. Postaram się przedstawić ich wady oraz istniejące przeszkody natury formalnej i organizacyjnej. Reprezentuję przy tym punkt widzenia lekarza w trakcie odbywania stażu podyplomowego, który za kilka miesięcy, posiadając już prawo wykonywania zawodu, rozpocznie poszukiwania pracy w swoim fachu.
Jak można zdobyć specjalizację?
1. Na podstawie umowy o pracę, zawartej na czas określony z jednostką organizacyjną prowadzącą specjalizację, w ramach szkoleniowego etatu rezydenckiego, zwanego "rezydenturą".
Etat jest wówczas finansowany przez Ministerstwo Zdrowia, a wynagrodzenie niewielkie, biorąc pod uwagę obowiązek stałego dokształcania i odbywania staży specjalizacyjnych. Jednak w porównaniu z pensjami lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej wypada to dość przyzwoicie, jeśli o zarobkach tych ostatnich w ogóle można tak powiedzieć. Brak jest jednak jasno sprecyzowanych przepisów mówiących o wysokości wynagrodzenia, jak ma to miejsce w przypadku stażu podyplomowego. Nie ma także określonego wynagrodzenia dla opiekuna specjalizującego się lekarza.
Forma rezydentury jest obecnie głównym sposobem, w jaki lekarz po stażu podyplomowym może zdobyć specjalizację. W założeniach, rezydentury miały stanowić 50% wszystkich miejsc specjalizacyjnych, z czego połowa miała przypadać na medycynę rodzinną. Zainteresowani wiedzą, że jest ich zdecydowanie mniej, a w ostatniej sesji nie było ich w ogóle. Nie wiadomo, według jakiego klucza rozdzielane są miejsca specjalizacyjne na poszczególne województwa, a także, czy brane jest pod uwagę zapotrzebowanie na daną grupę specjalistów w regionie.
Postępowanie kwalifikacyjne również pozostawia wiele do życzenia i związane jest z dużym zamieszaniem z powodu opóźnień ze strony Ministerstwa Zdrowia. Terminy przeprowadzenia egzaminów były np. dwukrotnie zmieniane. Do dzisiaj właściwie dokładnie nie wiadomo, jaki materiał obejmuje test kwalifikacyjny, a część pytań jest napisanych tak, że trudno dociec, "co poeta miał na myśli". Dysproporcja w punktacjach testu (100 pkt.) i rozmowy kwalifikacyjnej (40 pkt.) budzi wątpliwości co do obiektywizmu postępowania. Problem stanowi także jawność postępowania.
Niezrozumiałe jest także, dlaczego nie można deklarować wyboru specjalizacji dopiero po teście, wiedząc już, jak wyglądają realne szanse otrzymania konkretnego miejsca specjalizacyjnego. Test w przypadku każdej dziedziny jest zaś taki sam.
Obecnie w niektórych Wojewódzkich Ośrodkach Doskonalenia Kadr Medycznych można składać podania na kilka specjalizacji, ale w innych – tylko na jedną. W dodatku dopiero po złożeniu dokumentów można się dowiedzieć, że niestety w tej sesji dana specjalizacja będzie zamknięta, a inna, o której mówiono dotąd, że nie ma szans na jej zdobycie, została otwarta. W ten sposób marnuje się czas młodych lekarzy oraz miejsca specjalizacyjne, które pozostają nie wykorzystane.
Kiedy w końcu uda się już przebrnąć przez całą procedurę kwalifikacyjną, okazuje się, że właściwie nie ma się żadnego wyboru miejsca, w którym chciałoby się szkolić i pracować przez najbliższe 5 lat, czyli tyle, ile średnio trwa zdobywanie specjalizacji. Może się bowiem okazać, że decyzją konsultanta wojewódzkiego zostaje się skierowanym do szpitala w mieście odległym od miejsca zamieszkania o kilkadziesiąt kilometrów. Wówczas prawie połowę pensji rezydenta wydaje się na same przejazdy. Dobrze, jeśli istnieje możliwość znalezienia dodatkowej pracy, np. w postaci dodatkowych dyżurów w pogotowiu lub innej instytucji, jednak wszyscy wiemy, że czasy, kiedy pracowało się w kilku miejscach równocześnie, odeszły bezpowrotnie.
2. Na podstawie umowy o pracę, zawartej na czas nieokreślony z jednostką organizacyjną prowadzącą specjalizację.
Jednostka organizacyjna prowadząca specjalizację jest wówczas pracodawcą, który wypłaca wynagrodzenie specjalizującemu się lekarzowi.
Ta forma jest obecnie raczej niedostępna dla lekarzy po stażu, ze względu na powszechne redukcje etatów lekarskich w szpitalach. Dotyczy jeszcze natomiast osób już zatrudnionych, bez specjalizacji, lub zatrudnionych z I stopniem specjalizacji, zdobytym według poprzednich zasad.
Dla lekarzy, którzy ukończyli staż podyplomowy, otrzymanie pracy w szpitalu lub klinice graniczy niemal z cudem. Natomiast otworzenie specjalizacji w ramach etatu, gdy pracuje się w przychodni, jest właściwie niemożliwe, gdyż żaden dyrektor zozu nie chce finansować pracownika, który większość czasu spędza poza miejscem zatrudnienia. A więc dla osób pracujących w przychodniach jedynym praktycznie sposobem zdobycia specjalizacji jest rezydentura.
Z kolei na lekarzy z I stopniem specjalizacji będących na etacie szpitala bywają wywierane naciski, aby kończyli specjalizację w trybie rezydenckim, gdyż jest to dla szpitala bardziej opłacalne (zyskuje darmowego pracownika, chociaż dokonuje się to ze szkodą finansową dla tego pracownika).
W teorii miało być tak, że wykwalifikowani lekarze zwalniać będą miejsca szkoleniowe w szpitalach dla młodszych kolegów, odchodząc do pracy w terenie. Miało to służyć wyrównywaniu stopnia nasycenia specjalistami obszarów poza dużymi skupiskami miejskimi. Jednakże przy oferowanych obecnie warunkach finansowych jest to koncepcja niemożliwa do realizacji, specjalistom nie opłaca się po prostu wyjeżdżać z dużych miast, bowiem jest to dla nich najczęściej degradacja finansowa, cywilizacyjna, a także naukowa. W przyszłości sytuacja może się zmienić, między innymi dzięki Internetowi oraz podnoszeniu poziomu życia społeczeństwa, ale na to musimy jeszcze parę ładnych lat poczekać.
3. W ramach urlopu szkoleniowego udzielanego pracownikowi na czas trwania określonej specjalizacji.
Ten zapis, moim zdaniem, jest kompletną fikcją. Nie sądzę, aby znalazł się dyrektor zozu, który zechce finansować przez 5 lat pracownika, z którego nie ma żadnego pożytku. Chyba że chodziłoby tu np. o rodzinne niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej.
Urlop bezpłatny dla specjalizanta utrzymującego się samodzielnie także raczej nie wchodzi w rachubę.
4. Na podstawie umowy o szkolenie specjalizacyjne, zawartej z jednostką organizacyjną prowadzącą specjalizację.
W rozporządzeniu nie zostało sprecyzowane, o jaką konkretnie umowę chodzi, można zatem przypuszczać, że o cywilnoprawną. Na taki sposób zdobycia specjalizacji może sobie pozwolić jedynie niewielki odsetek młodych lekarzy, posiadających inne, bardzo dobre źródła utrzymania. W grę wchodziłoby jeszcze coś w rodzaju sponsoringu, ale na to raczej nie ma co liczyć w dzisiejszych realiach. Poza tym powstają liczne wątpliwości natury prawnej, związane z ubezpieczeniem, odpowiedzialnością stron itp.
5. W ramach studiów doktoranckich, prowadzonych przez uprawniony podmiot, w którego skład wchodzi jednostka organizacyjna prowadząca specjalizację.
Studia doktoranckie trwają 3-4 lata, specjalizacja 4-6. Można w tym czasie rozpocząć specjalizację. Pozostaje tylko pytanie, co będzie, jeśli po zakończeniu studiów doktoranckich klinika nie przedłuży umowy o pracę? Co ma robić świeżo upieczony doktor nauk medycznych z rozpoczętą specjalizacją? Oczywiście, wszystko zależy od ludzi i ich życzliwości, sęk w tym, że nie jest to solidna podstawa i gwarancja kontynuacji przedsięwzięcia.
Jak wynika z powyższego przeglądu, dla lekarzy kończących staż podyplomowy najistotniejszą formą zdobycia specjalizacji jest rezydentura. Niestety, liczba rezydentur jest zdecydowanie niewystarczająca i nic nie zapowiada, aby miało być pod tym względem lepiej. Mimo że możliwości ośrodków posiadających wolne miejsca specjalizacyjne wciąż nie zostały wyczerpane. Paradoks stanowi też sytuacja, w której miejsca specjalizacyjne nie są przyznawane szpitalom cieszącym się dobrą opinią, w dużych miastach, w których szkolono lekarzy od wielu lat.
Ciągle słyszymy, że w Polsce lekarzy jest za dużo. Nie możemy się jednak doczekać żadnej rzetelnej prognozy, dotyczącej sytuacji demograficznej lekarzy w Polsce. Wydaje się, że już najwyższa pora, aby przyjąć jakąś logiczną, przyszłościową strategię dotyczącą kształcenia lekarzy.
Opracowując ją, trzeba jednak wziąć pod uwagę fakt, że ze względu na złą sytuację materialną i zawodową młodych lekarzy, może nastąpić masowy "odpływ" najzdolniejszej kadry lekarskiej na Zachód w momencie naszego przystąpienia do Unii Europejskiej. Wymownym sygnałem był odzew lekarzy na ogłoszenie w "Gazecie Wyborczej" w sprawie pracy w Szwecji. Mam nadzieję, że decydentom nie chodzi o to, by za publiczne pieniądze kształcić u nas lekarzy na potrzeby innych krajów.
Obecnie znaczny odsetek młodych lekarzy nie podejmuje pracy w zawodzie. Albo nie ma w ogóle takiej możliwości, albo nie jest w stanie zdecydować się na pracę za uposażenie grubo poniżej średniej krajowej. Czy w najbliższej przyszłości nie stanie się to przyczyną niedoboru lekarzy?