SZ nr 61–64/2000z 3 sierpnia 2000 r.
Sytuacja zdrowotna ludzi w podeszłym wieku w Polsce
Barbara Bień
Drugi rok wdrażania reformy ochrony zdrowia w Polsce nie upoważnia jeszcze do oceny jej wpływu na stan zdrowia ludzi starszych, z uwagi na brak argumentów opartych na badaniach empirycznych. Niemniej jednak podstawy legislacyjne reformy, tworzonej bez udziału praktyków ochrony zdrowia, dotychczasowe chaotyczne działania ośrodków decyzyjnych, nieprzemyślana reorganizacja struktur ochrony zdrowia, protesty pacjentów i środowiska medycznego oraz wstępne spostrzeżenia dotyczące reformy – mogą być podstawą do włączenia się do dyskusji także nad funkcjonowaniem systemu w odniesieniu do ludzi starszych wiekiem. 
Dysonans między pozycją gerontologii w krajach rozwiniętych a ignorancją przejawianą w tej dziedzinie wiedzy w Polsce, zwłaszcza w okresie przemian systemowych, upoważnia profesjonalistów do uzasadnionej krytyki oraz formułowania konstruktywnych wniosków.
Status osób starszych w prawodawstwie ochrony zdrowia i opieki społecznej nie wyróżnia ich spośród innych grup wiekowych. Polska nie ratyfikowała konwencji dotyczących spraw socjalnych, zwłaszcza Protokołu Dodatkowego do Europejskiej Karty Społecznej, w którym expressis verbis mówi się o prawie osób w podeszłym wieku do ochrony socjalnej.
Komercjalizacja opieki zdrowotnej i socjalnej w Polsce oraz rozbieżności między zapowiadanymi a realizowanymi zasadami reformy zdrowia utrudniają albo wręcz uniemożliwiają osobom w starszym wieku pełne korzystanie z przysługujących im uprawnień. Przepisy o odpłatności za usługi lecznicze, badania diagnostyczne, leki czy usługi stomatologiczne nie służą ochronie interesów ludzi starszych w Polsce. Rzutuje to na ich stan zdrowia, który oceniany jest jako zły lub gorszy w porównaniu z innymi krajami Europy.
Jedną z pierwszych niefortunnych zmian legislacyjnych, z perspektywy potrzeb ludzi starszych, było rozdzielenie w 1991 roku zintegrowanego systemu opieki zdrowotnej i społecznej na dwa odrębne resorty. Spowodowało to znaczne rozluźnienie, a w większości wypadków zerwanie interdyscyplinarnej współpracy praktyków opieki podstawowej w zakresie zespołowego rozwiązywania złożonych socjomedycznych potrzeb podopiecznych. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej utracił możliwość bieżącego i rutynowego kontaktu z pionem pomocy społecznej. Ten zaś, w praktyce, przeprofilował dotychczasowy priorytet działań z rozwiązywania problemów socjalnych na – głównie – instrumentalne orzekanie o uprawnieniach do zasiłków i stopniu odpłatności za świadczenia opiekuńcze. Oddzielenie resortu zdrowia od resortu pomocy społecznej zburzyło też nieformalną, często zwyczajową strukturę, zwaną zintegrowanym zespołem opieki środowiskowej, złożoną z praktyków opieki podstawowej (lekarz, pielęgniarka środowiskowa, pracownik socjalny). Wypełniała ona w Polsce minimum funkcji rekomendowanego w krajach rozwiniętych, zespołowego podejścia do rozwiązywania złożonych potrzeb geriatrycznych (geriatric team approach) przez praktyków opieki geriatrycznej, w tym również psychologów, terapeutów zajęciowych, rehabilitantów, a często specjalistów węższych dyscyplin medycznych. W realiach nowych uwarunkowań w ochronie zdrowia w Polsce można wyrażać obawy o bezpowrotną utratę struktur organizacyjnych do odbudowy takich działań, co wiąże się m.in. z obserwowaną tendencją do ekonomicznego usamodzielniania się placówek podstawowej opieki zdrowotnej przy niejasnych zasadach współpracy i finansowania usług medyczno-socjalnych przez resort ochrony zdrowia, polityki społecznej i samorządy lokalne.
Realnym zagrożeniem w nowym systemie ochrony zdrowia w zakresie opieki geriatrycznej jest również dominacja motywacji ekonomicznych nad merytorycznymi wśród funkcjonariuszy systemu. Do minusów reformy należy też: źle pojęta oszczędność lekarza rodzinnego w zakresie badań profilaktycznych, ograniczenia w leczeniu, zamykanie dostępu do specjalistów, szczególnie niebezpieczne przy zubożeniu ludzi starszych.
Do prawdopodobnych korzyści nowego systemu ochrony zdrowia dla ludzi starszych można zaliczyć natomiast wszechstronne wykształcenie lekarza rodzinnego. Czy jednak również w zakresie geriatrii i gerontologii? Wszak w większości naszych uczelni medycznych nie wykłada się tych przedmiotów, a program szkolenia lekarza rodzinnego nie obejmuje ich treści. W założeniach lekarz rodzinny powinien opiekować się starszym pacjentem i jego rodziną i być dostępny przez całą dobę, ale w praktyce – nadal to nie funkcjonuje.
Czy sytuacja demograficzna i zdrowotna polskiego społeczeństwa upoważnia do podkreślania wagi problemów geriatrycznych? Wg prognozy GUS, między 1998 a 2020 rokiem odsetek osób w wieku 60 lat i powyżej wzrośnie o 6% (z 16,4% do 22,4%). Dziś co czwarta osoba starsza należy do grupy zaawansowanej starości (75 lub więcej lat), w 2005 roku będzie nią już co trzecia.
Starość demograficzna przekłada się zaś na zwiększenie potrzeb zdrowotno-opiekuńczych tej części populacji, a tym samym – nakładów finansowych na ochronę zdrowia i opiekę społeczną. Zaniedbania w zakresie edukacji gerontologicznej, wdrażaniu programów profilaktycznych, geriatrycznego podejścia do rozwiązywania potrzeb ludzi starszych, rozwoju geriatrycznej bazy szkoleniowo-usługowej – stanowią ciągle jeszcze przyczynę marnotrawienia i tak niewielkich publicznych zasobów finansowych przeznaczanych na zdrowie.
Już od wielu lat obserwuje się rosnący udział osób starszych w "konsumowaniu" świadczeń placówek opieki zdrowotnej. Rocznie około 70% ludzi starszych korzysta z ambulatoryjnych porad lekarskich, w podobnym stopniu z lecznictwa zamkniętego. W zależności od grupy wieku i płci, od 10 do 40% ludzi starszych otrzymuje przynajmniej jedną w roku domową wizytę lekarską, ale tylko od 4 do 12% – domową wizytę pielęgniarską, zaś od 2 do 6% kontaktuje się z pracownikiem socjalnym. Ta znaczna dysproporcja między domowymi wizytami lekarskimi a pielęgniarskimi wyróżnia nas niekorzystnie na tle krajów zachodnich, jest jednak potencjalną szansą naprawy systemu opieki środowiskowej po dowartościowaniu pozycji pielęgniarki w opiece podstawowej.
Od 1979 roku obserwuje się stopniowy spadek korzystania z usług stomatologicznych przez ludzi starszych, co należy wiązać z prywatyzacją tego sektora ochrony zdrowia.
Mimo bardzo wysokiego rozpowszechnienia chorobowości i niesprawności w populacji osób starszych, zdecydowana większość takich osób (około 73%) nie korzysta z żadnej formy usprawniania. Jedynie 18% niepełnosprawnych osób starszych poddawało się rehabilitacji fizycznej w okresie 5 lat. Głównymi przyczynami było nieuświadomienie potrzeby, brak środków finansowych oraz trudności z pokonywaniem przestrzeni na ewentualne zabiegi (zasięg świadczeń rehabilitacyjnych na wsi jest dwukrotnie niższy niż w mieście). Dostępność do usług rehabilitacyjnych w warunkach domowych jest minimalna.
Obiektywna ocena stanu zdrowia populacji osób starszych jest trudna i nieprecyzyjna, w związku z powszechną w tej grupie wieku wielochorobowością i niesprawnością. Z tego względu stosuje się tu subiektywny wskaźnik pośredni, tj. samookreślenie swego zdrowia, w kategoriach: od bardzo dobrego do bardzo złego. Parametr ten, zobiektywizowany w badaniach prospektywnych, bardzo dobrze koreluje z przeżywalnością.
W okresie transformacji ustrojowej w Polsce obserwowany był stopniowy wzrost negatywnych ocen stanu zdrowia; w 1994 roku deklarowało je 72% osób 75-letnich (badania własne z Białegostoku), zaś w roku 1998 aż 89,5% wszystkich osób po 60. roku życia (ogólnopolskie badania GUS). Starsi Polacy lokują się pod tym względem daleko za ludnością Europy Zachodniej i Północnej. Wskazuje to niezbicie na narastające zaniedbania w dziedzinie ochrony zdrowia w naszym kraju.
Na niską samoocenę stanu zdrowia wpływa rosnąca wraz z zaawansowaniem wieku wielochorobowość i polisymptomatologia. Dane GUS z 1998 r. wskazują, że tylko 8,8% ludzi starszych nie cierpi z powodu żadnej choroby przewlekłej, a 7,8% nie zgłasza żadnej dolegliwości. Pogorszeniu się parametrów zdrowia w ostatnich latach towarzyszył znamienny statystycznie wzrost rozpowszechnienia zażywania leków przez te osoby.
Kolejnym, pośrednim dowodem pogorszenia się stanu zdrowia jest też wzrost odsetka osób niepełnosprawnych. Porównawcze badania GUS definiowały niepełnosprawność jako ograniczenie lub uniemożliwienie wypełniania zadań życiowych i ról społecznych. Między 1988 a 1996 rokiem odsetek osób starszych niepełnosprawnych, głównie z powodu chorób przewlekłych (narządu ruchu, układu krążenia, schorzeń neurologicznych, wzroku) zwiększył się średnio o ok. 20%, znacznie bardziej na wsi – o 35% niż w miastach – o ok. 9%. W zaawansowanych stadiach niepełnosprawności, zwłaszcza przy oczekiwanym zwiększaniu się proporcji tzw. starych starych nad młodymi starymi, oznacza to rosnące zapotrzebowanie na świadczenia usługowe i opiekuńcze. Już obecnie pomocy w zakresie ciężkich prac domowych wymaga 55% osób po 75. roku życia, 44% przy zakupach, 30% przy kąpieli, zaś około 6% w zakresie podstawowych funkcji samoobsługowych (jedzenie, ubieranie, korzystanie z WC). Świadczeń takich udzielają najczęściej (77%) opiekunowie rodzinni oraz pomoc opłacana prywatnie (9%), nieformalna pomoc sąsiedzka (9%) i - w najmniejszym zakresie – pomoc publiczna (4,5%). Tymczasem przy rosnącym zapotrzebowaniu na świadczenia zdrowotne i opiekuńcze – publiczne wydatki na ochronę zdrowia wykazują tendencje malejące: z 4,4% PKB w 1997 roku do 4,2% w 1998 roku i - podobnie – na opiekę społeczną (spadek odpowiednio z 2,6% do 2%).
Mimo wyraźnego wzrostu liczby miejsc w stacjonarnych placówkach pomocy społecznej w ostatnich latach – czas oczekiwania na przyjęcie nie ulega istotnemu skróceniu. Obok deficytu instytucjonalnej pomocy społecznej, znacznie wyraźniej, na tle krajów Europy Zachodniej, rysuje się u nas deficyt łóżek w zakresie długoterminowej opieki szpitalnej. Należy przy tym podkreślić, że w odniesieniu do liczby łóżek opieki krótkoterminowej Polska mieści się na poziomie porównywalnym z tymi krajami.
Z pozycji gerontologa i praktyka klinicznego należałoby dobitnie podkreślić, żeobecna polityka, polegająca na redukowaniu łóżek internistycznych i tworzeniu zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych lub opiekuńczo-leczniczych, nie jest w pełni uzasadniona.
Oferowana w nich forma opieki w pewnym zakresie naśladuje instytucjonalną pomoc społeczną i suplementuje ją w zakresie pobytów czasowych. Świadczenia ukierunkowane głównie na pielęgnację i opiekę, odciążają lub zastępują głównie opiekę środowiskową. Nie stanowią one jednak brakującego ogniwa w systemie ochrony zdrowia,czyli remedium na skrócenie nieuzasadnionych pobytów starszych pacjentów w tzw. ostrych oddziałach. Stąd usilnie należałoby postulować tworzenie sieci oddziałów i poradni geriatrycznych, które prowadziłyby aktywną rehabilitację i wyróżniały się wielodyscyplinarnym podejściem geriatrycznym na rzecz przywracania utraconych funkcji i przygotowania starszych pacjentów do autonomicznego życia w ich środowisku domowym.
Czasem warto zainwestować w poprawę jakości życia, by nie dokładać znacznie więcej środków na instytucjonalne świadczenia opiekuńcze.
Nie otwierajmy w Polsce na nowo drzwi, które od dawna otwarto na świecie.
dr hab. med. Barbara Bień, kierownik Zakładu Gerontologii Klinicznej i Społecznej Akademii Medycznej w Białymstoku