INTEGRACJA

Przed wejściem do Unii

Z dr. Bogusławem A. Suskim, zastępcą dyrektora Departamentu Integracji Europejskiej i Współpracy z Zagranicą Ministerstwa Zdrowia, rozmawia Małgorzata Kukowska.

- W jakim stopniu nasze przygotowania przed wejściem do Unii Europejskiej dotyczą zagadnień związanych ze zdrowiem?

- W trakcie negocjacji o przystąpienie Polski i innych krajów Europy Środkowej do Unii, Komisja Europejska, w porozumieniu z tymi krajami, określiła główne dziedziny negocjacyjne, w których nasze prawo musi zostać dostosowane do przepisów obowiązujących w Unii. Dziedziny te nazwano obszarami negocjacyjnymi. Jest ich 31. Problemy ochrony zdrowia nie należą do głównych obszarów. Minister zdrowia nie jest odpowiedzialny za żaden z nich bezpośrednio. Jednakże zagadnienia związane z zapobieganiem chorobom i promocją zdrowia pojawiają się w 11 obszarach negocjacyjnych i stąd zaangażowanie naszego ministerstwa w te przygotowania. Resort występuje więc jako organ współpracujący z innymi ministerstwami, prowadzącymi główne negocjacje. Problemy zdrowia pojawiają się w ponad 200 wspólnotowych aktach prawnych. Już sama ta ich liczba przesądza o wielości zadań. Celem powstania Wspólnoty Europejskiej, następczyni Wspólnoty Węgla i Stali, a poprzedniczki Unii, było utworzenie wspólnego rynku towarów i pracy. W poszczególnych krajach Unii istniały ogromne różnice kulturowe, polityczne, światopoglądowe, organizacyjne. Ujednolicenie całego prawodawstwa tych krajów byłoby niezwykle trudne, w wielu obszarach wręcz niemożliwe, tak jak np. w dziedzinie polityki społecznej. Do dziedzin, których integracja nie obejmuje, należy m.in. opieka zdrowotna. W ochronie zdrowia nikt dotąd nie stworzył zresztą idealnego, wzorcowego systemu opieki, który można by proponować wszystkim członkom Unii. Prawodawstwo dotyczące sposobu organizacji usług medycznych czy finansowania tego działu w każdym z krajów jest inne. Jednakże, w wyniku ujednolicenia przepisów w innych działach, pojawiły się niektóre normy prawne z zakresu ochrony zdrowia. Tak np. wspólny rynek pracy zmusił kraje Unii do stworzenia jednakowych przepisów dotyczących bezpieczeństwa pracy. Sprawy zdrowia publicznego są omawiane w kolejnych modyfikacjach Układu Europejskiego – w artykule 129 Traktatu z Maastricht (1993 r.) i art. 152 Traktatu Amsterdamskiego (1997 r.) Traktat z Maastricht wyposażył np. Wspólnotę w ponadnarodowe kompetencje do prowadzenia polityki zapobiegania chorobom i promocji zdrowia. W marcu 1998 roku, w trakcie przeglądu polskiego prawodawstwa pod kątem jego zgodności z prawem unijnym, powstały tzw. listy skreeningowe obejmujące wszystkie obszary negocjacyjne i wówczas stworzono listę zadań dla poszczególnych resortów, także dla ministra zdrowia. Najwięcej z nich wiąże się jednak z obszarami swobodnego przepływu towarów, swobodnego przepływu osób oraz polityki społecznej i zatrudnienia.

- Jednym z istotniejszych zadań powierzonych ministrowi zdrowia jest dostosowanie naszego prawa dotyczącego polityki lekowej oraz obrotu środkami farmaceutycznymi. Czy projekty koniecznych zmian są już przygotowane?

- Polityka lekowa mieści się w obszarze swobodnego przepływu towarów, choć pewien jej element znalazł się także w obszarze dotyczącym prawa spółek. Wymogi dyrektyw i rozporządzeń regulujących kwestie farmaceutyków nakładają na nas obowiązek dostosowania do przepisów unijnych procedury rejestracji leków, warunków produkcji leków i hurtowego ich rozprowadzania, w mniejszym stopniu – handlu detalicznego, a także ustalania cen na leki.

Unia dopuszcza w pewnym zakresie regulowanie cen leków. Ustalanie cen na leki powinno być zbliżone do wymogów rynkowych. Jednak z uwagi na to, że zdrowie w społeczeństwach europejskich stanowi wartość najwyższą, a odpowiedzialność państw za nie jest znaczna, przy czym w większości krajów leczenie jest współfinansowane przez państwo, zatem ceny leków w pewnym stopniu także muszą pozostawać pod kontrolą.

Zmiany w naszym prawie farmaceutycznym, ujęte w projekcie ustawy Prawo farmaceutyczne, są całkowicie zgodne z normami unijnymi. Trwają intensywne prace specjalnej komisji ministerialnej nad ostateczną wersją projektu. Zgodnie z harmonogramem, projekt ten ma być przyjęty przez Radę Ministrów do końca września br. i następnie przedstawiony komisji sejmowej.

W obszarze "Swobodny przepływ towarów" zadania ministra zdrowia nie ograniczają się jednak tylko do prawa farmaceutycznego, dotyczą także produkcji i handlu kosmetykami, substancjami i preparatami chemicznymi, żywnością i urządzeniami medycznymi.

- Jednym z priorytetów Unii jest bezpieczeństwo pracy. Czy nasze przepisy w tej dziedzinie odbiegają od regulacji unijnych?

- Polskie prawodawstwo z zakresu bhp jest dość bogate, a procesy dostosowawcze będą polegały tylko na zmianie bardzo szczegółowych przepisów. Są państwa ubiegające się o wejście do Unii, np. Słowenia, w której nie było dobrych rozwiązań prawnych dotyczących bhp i tam stworzenie ich jest ogromnym problemem.

Przepisy szczegółowe, które musimy zmienić, dotyczą np. narażenia pracownika w miejscu pracy na kontakt z substancjami rakotwórczymi, azbestem, chlorkiem winylu. Ponadto w naszym prawodawstwie nie mieliśmy przepisów dotyczących narażenia na czynniki biologiczne. Tę lukę trzeba uzupełnić, tworząc rejestr miejsc pracy, w których występują narażenia i nakładając na pracodawcę obowiązek organizowania bezpiecznych warunków pracy oraz finansowania szczepień ochronnych w przypadkach, gdy występuje zagrożenie chorobą zakaźną w miejscu pracy. Częściowo te wymogi są zresztą w Polsce realizowane, mamy np. centralny program szczepienia pracowników służby zdrowia przeciwko wzw.

Dyrektywa ochrony przed zagrożeniami biologicznymi dotyczy bezpośrednio także pracowników służby zdrowia. Zdaniem ekspertów, zastosowanie się do tej dyrektywy nie będzie wymagało jednak zbyt dużych zmian. Powinno polegać na zwiększeniu rygorów przestrzegania ogólnie przyjętych zasad higieny, sterylizacji, zasad zwalczania zakażeń szpitalnych.

- W dziedzinie zdrowia publicznego usytuowany jest pion inspekcji: sanitarno-epidemiologicznej, farmaceutycznej i weterynaryjnej. Czy Unia ma w tym zakresie obligatoryjne dla członków rozwiązania i czy nasz system kontroli odpowiada jej wymogom? Niektórzy eksperci uważają, że pion sanepidu działał skuteczniej i bardziej odpowiadał wymogom Unii, zanim został podporządkowany samorządom.

- Prawodawstwo unijne nakłada na te piony konkretne zadania, niektóre z nich są dla nas nowe, jak np. wspomniana ochrona przed zagrożeniami biologicznymi. Unia nie narzuca jednak ścisłych rozwiązań organizacyjnych tym inspekcjom. Każde państwo ma własne struktury instytucjonalne.

Nasza inspekcja sanitarno-epidemiologiczna została przebudowana przy okazji zmian ustrojowych państwa. Od 1 stycznia br. Główny Inspektorat Sanitarny został wydzielony ze struktury MZ. Sanepid dopasowano do modelu ustrojowego, musi jednak sprostać nowym zadaniom, nakładanym przez regulacje unijne, niezależnie od swojej wewnętrznej struktury.

- Jak prezentują się nasze programy zdrowotne na tle realizowanych w UE?

- Narodowy Program Zdrowia jest opracowaniem, którym z pewnością możemy się pochwalić. Realizujemy ponadto kilkadziesiąt szczegółowych programów zwalczania i zapobiegania różnym chorobom. Dokumentują one zaangażowanie państwa w sprawy ochrony zdrowia i są dobrze oceniane przez unijnych partnerów. W tej dziedzinie Unia wypracowuje dopiero standardy, poprzez wspieranie współpracy między krajami członkowskimi, w ramach wspólnotowych programow w dziedzinie zdrowia publicznego, realizowanych od kilku lat.

Do tej pory powstało osiem 4-letnich programów, np. program zapobiegania AIDS i niektórym chorobom zakaźnym, program zwalczania nowotworów, program zapobiegania uzależnieniom lekowym (narkomanii), program promocji zdrowia, informacji, edukacji i szkolenia. Część z nich zostanie zakończona w br., inne w 2002 lub 2003 r. Finansowane są w połowie przez kraje członkowskie, w połowie przez Unię. W ramach programów realizuje się projekty pozytywnie ocenione w trakcie procedury kwalifikacyjnej.

W programach tych mogą też uczestniczyć kraje ubiegające się o członkostwo. Niestety, z powodów proceduralnych, Polsce nie udało się do nich włączyć. Przygotowano jednak następny wspólny program, w którym bariery formalne, być może, będą łatwiejsze do pokonania, a nasze merytoryczne przygotowanie lepsze, bo już teraz pracuje nad nim grupa ekspertów. Wówczas się w programie znajdziemy.

Dość przykre jest to, że – z jednej strony – Unia wymaga od nas włączenia się do tych programów, a z drugiej – stwarza nam trudności w uczestnictwie.

Standardy w zakresie dziedzin klinicznych czy w organizacji usług, np. w ratownictwie medycznym, tworzone są przez towarzystwa naukowe czy stowarzyszenia specjalistyczne, ale nie są obligatoryjne i prawnie usankcjonowane.

Wypełniając zapisy Traktatu z Maastricht, Unia podjęła się ostatnio realizacji większych projektów w dziedzinie ochrony zdrowia. Trwają pewne prace przygotowujące także wspólnotowe prawodawstwo. Nie będzie ono decydowało o systemie ochrony zdrowia w poszczególnych państwach, ale będzie się odnosiło do samych świadczeń, wyznaczając ich standardy. Np. powstał już projekt dyrektywy o leczeniu krwią i preparatami pochodzenia ludzkiego.

- Czy w państwach Unii obowiązują jednolite przepisy dotyczące zbierania danych epidemiologicznych? Nasz system zbierania tych danych w ostatnich latach całkowicie się przecież załamał...

- Nie ma w tej dziedzinie dyrektyw, są decyzje parlamentu, na mocy których Unia przeznacza pieniądze na pewne działania. W 1998 r. została podjęta decyzja powołująca system nadzoru epidemiologicznego w zakresie chorób zakaźnych. Wśród jego zadań znalazło się również zbieranie danych. Następne dwie decyzje szczegółowo określały kształt nadzoru i jego funkcjonowanie.

Nasi eksperci uczestniczą w spotkaniach zwoływanych przez komisję, dotyczących tego zagadnienia. Staramy się zbadać, w jakim stopniu polski system zbierania danych odpowiada europejskiemu modelowi. Wydaje się jednak, że nasz wcześniejszy system gromadzenia danych epidemiologicznych był bardzo dobrze rozwinięty, od dawna przecież współpracujemy z WHO.

Funkcjonujący w naszym kraju przez lata model zbierania danych dotyczących chorób zakaźnych, połączony z szybkim zwalczaniem ognisk tych chorób i kontrolą sanitarną, bardzo się podobał przedstawicielom komisji z krajów członkowskich Unii. Oni u siebie borykają się z problemem budowy takiego systemu.

W projekcie nowej ustawy O zwalczaniu chorób zakaźnych przyjęliśmy stworzony przez Unię wykaz chorób zakaźnych. Będzie on podstawą do zbierania danych przez nadzór epidemiologiczny.

- Swobodny przepływ osób był jednym z fundamentów powstającej Wspólnoty Europejskiej. Przy różnorodności ustrojów społecznych w krajach Unii muszą istnieć przepisy, które ten przepływ umożliwiają. Państwa Europy Wschodniej przez lata rządziły się w tym zakresie zupełnie odmiennymi zasadami. Czy jesteśmy w stanie szybko znieść głębokie, dzielące nas różnice?

- W tym obszarze bardzo wiele zagadnień wymaga regulacji i zmian naszego prawa, resort zdrowia jest zaangażowany natomiast tylko w dwa podobszary: wzajemne uznawanie kwalifikacji oraz koordynację systemów zabezpieczenia społecznego.

W pierwszej z tych dziedzin stworzono w Unii system wzajemnego uznawania dyplomów wykształcenia średniego i wyższego. Ale jest kilka zawodów regulowanych odrębnymi dyrektywami sektorowymi. Jest ich raptem 8, ale w tym mieści się wszystkich 5 zawodów medycznych: lekarz medycyny, lekarz dentysta (wg nomenklatury Unii), pielęgniarka, położna i farmaceuta. Ponadto jeszcze prawnik, architekt i lekarz weterynarii.

Lekarz stomatolog w krajach Unii jest tylko dentystą. I nie jest to problem jedynie semantyczny. Proces kształcenia i zakres wiedzy naszych lekarzy stomatologów wykracza poza obowiązujący w krajach Unii. Unijna komisja obawia się zatem, czy lekarz stomatolog, tak szeroko wykształcony, nie zechce przejąć np. zadań lekarza ogólnego. U nas takie przypadki się oczywiście nie zdarzają, więc obawy komisji są chyba przesadzone, niemniej są artykułowane.

Polskie ustawodawstwo dotyczące zawodów medycznych będzie musiało jednak być dostosowane do unijnego. Nie będą to zmiany rewolucyjne. Konieczne są zatem uzgodnienia z samorządami zawodowymi, część zadań wynikających z dyrektywy dotyczącej kształcenia pozostaje bowiem w kompetencjach samorządów zawodowych. Są one już zresztą w ten proces zaangażowane. Trwa np. porównywanie zakresów szkolenia i sposobów kształcenia w Unii i Polsce. Dyrektywy dotyczące kształcenia dają tylko ramowy opis wymogów, ale jedna z nich mówi, że kształcenie pielęgniarek i położnych powinno być prowadzone na poziomie wyższym, a nie – średnim. Określają także liczbę lat kształcenia, nawet liczbę godzin nauki, definiują zakres umiejętności i wymaganych wiadomości. Samorząd pielęgniarski opracował już program zmian w tej dziedzinie, które są stopniowo wprowadzane.

Grupa ekspertów z Niemiec porównywała też nasze programy kształcenia lekarzy, odwiedziła m.in. akademie medyczne w Łodzi i Gdańsku. Eksperci byli usatysfakcjonowani, wyrażali nawet zainteresowanie kształceniem u nas swoich studentów.

- Jednym z najtrudniejszych problemów jest dla nas dostosowanie się do unijnego systemu zabezpieczenia społecznego. Czy nasz system emerytalny i nasze kasy chorych mają szansę sprostać – głównie finansowo – obowiązkom wynikającym z członkostwa w UE?

- Od początku istnienia Wspólnoty jej rozwiązania prawne zakładały swobodę przemieszczania się osób, zarówno pracowników, jak i osób pracujących na własny rachunek. Aby chronić prawa ich samych oraz ich rodzin do świadczeń z tytułu ubezpieczenia społecznego – w sytuacjach gdy przemieszczają się z kraju do kraju – stworzono przepisy, zgodnie z którymi obywatel ubezpieczony w jednym z krajów Unii (wcześniej Wspólnoty Europejskiej) zachowuje pełne prawa do wszelkich świadczeń w zakresie ochrony zdrowia, rent i emerytur we wszystkich pozostałych. Przepis ten stworzono w celu uniknięcia konieczności płacenia podwójnych, czasami potrójnych składek lub niepłacenia ich w ogóle.

Wspólnotowe systemy zabezpieczenia społecznego nie są zunifikowane, bo nie pozwala na to ich różnorodność, ale są koordynowane. Prawo w tym zakresie stanowią dwa rozporządzenia Rady EWG: nr 1408 z 1971 r. i nr 574 w 1972 r.

Instytucje ubezpieczające krajów członkowskich rozliczają się między sobą za świadczenia udzielone przybyszom. I w tym tkwi nasz największy problem. Koszty świadczeń społecznych w Polsce są znacznie niższe niż w krajach Europy Zachodniej, toteż przewidujemy, że bilans rozliczeń będzie dla naszego kraju szczególnie niekorzystny. Trwają prace analityczne i koncepcyjne, dotyczące rozwiązania tego problemu, rozważane jest przyjęcie zasady, że ciężar rozliczeń będzie wspierany przez budżet państwa.

- Czy nie powinniśmy raczej wystąpić o okres przejściowy w tej dziedzinie?

- Taki postulat jest brany pod uwagę. Nasz główny negocjator wysunął uzasadnione zastrzeżenie, które może zostać przekształcone w prośbę o okres przejściowy. Daliśmy sygnał, że jest to dla nas trudny problem.

- Wspomniał Pan na początku, że problemy związane ze zdrowiem pojawiają się aż w ponad 200 aktach prawnych Unii. O jakich istotnych zagadnieniach jeszcze nie mówiliśmy?

- Musimy zmienić m.in. prawo dotyczące spraw o węższym zakresie, wiążących się z kompetencjami ministra zdrowia (dyrektywa Unii dotycząca ochrony ludzi przed czynnikami szkodliwymi dla zdrowia). Nie mamy np. przepisów o biocydach (środkach zwalczania pasożytów i ochrony roślin). Prawdopodobnie jeszcze w tym roku rząd przedłoży Sejmowi projekt stosownej ustawy. Podobny etap przygotowań osiągnęliśmy przy ustawie o prawie atomowym. W przypadku tej ostatniej chodzi bezpośrednio o pacjentów i pracowników służby zdrowia przebywających w polu promieniowania jonizującego, stosowanego w radiodiagnostyce i radioterapii.

W obszarze swobodnego przepływu towarów istnieją trzy dyrektywy Unii dotyczące urządzeń medycznych. Przygotowywany jest projekt odpowiedniej ustawy, który z pewnością zainteresuje kierowników zakładów ochrony zdrowia, dotyczy bowiem jakości instrumentów medycznych, atestów i kryteriów dopuszczania do użytku...

- Unia ma także ujednolicone standardy bioetyczne...

- Standardy bioetyczne stosowane w krajach zachodnioeuropejskich nie wynikają bezpośrednio z prawa Unii, a raczej z konwencji Rady Europy. Jednak w obszarze "Unia celna" występuje kilka decyzji UE, przyjmujących jako prawodawstwo unijne konwencje Rady Europy. Nie dotyczą one bioetyki. Choć są to stare konwencje, nasz kraj jeszcze do nich nie przystąpił. Mówią one m.in. o zwolnieniu z cła i współpracy w zakresie wymiany urządzeń i odczynników do badania tkanek, preparatów krwi i substancji pochodzenia ludzkiego w sytuacjach potrzeb i zagrożeń. Musimy te konwencje podpisać.

- Czy w dziedzinie ochrony zdrowia nasze przygotowania do członkostwa prowadzone są w tym samym tempie, co w pozostałych? I teraz – będziemy gwałtownie przyspieszać?

- Cóż, jesteśmy przygotowani jak w innych dziedzinach. Komisja Unii bardzo szczegółowo porównuje, artykuł po artykule, zgodność naszych ustaw z dyrektywami Unii. Ale to jest tylko narzędzie, dające podstawę do podjęcia decyzji politycznej. Oczywiście, zasadnicze rozbieżności w prawie mogą być przeszkodą, ale drobne niedociągnięcia w stanowieniu prawa czy w jego implementacji oraz zdolności przestrzegania – nie będą decydujące. Ostateczna decyzja o naszym wejściu do Unii będzie decyzją polityczną, wymagającą akceptacji społecznej po obu stronach.

W trakcie negocjacji mogą być np. podnoszone przez stronę unijną argumenty poczucia zagrożenia zdrowotnego czy bezpieczeństwa obywateli państw członkowskich, podróżujących po krajach byłego bloku wschodniego. Np. w niektórych krajach ubiegających się o członkostwo, Polska na szczęście do nich nie należy, odnotowuje się wyższe wskaźniki zachorowalności na choroby zakaźne. Ale to jednak, jak sądzę, może być tylko elementem w grze negocjacyjnej i na pewno nie zaważy na końcowej decyzji.

Najpopularniejsze artykuły