Wpływ leczenia farmakologicznego na jakość życia u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek

Jacek Manitius

Wydłużenie długości życia chorych z przewlekłą niewydolnością nerek, niezależnie od stopnia zaawansowania tego zespołu, należy traktować jako jeden ze spektakularnych sukcesów współczesnej medycyny.

Powstanie w ostatnich latach nowych technologii i dynamiczny rozwój przemysłu farmaceutycznego, sprawiły, że dysponujemy obecnie m.in. nie znanymi do tej pory grupami leków, np. hipotensyjnymi, których stosowanie przedłużyło znacznie życie chorych w przebiegu licznych przewlekłych zespołów chorobowych, w tym również przewlekłych chorób nerek. Dzięki zdobyczom współczesnej terapii chorzy ci żyją zdecydowanie dłużej nie tylko w okresie leczenia zachowawczego, ale również, gdy są poddawani leczeniu nerkozastępczemu.

W trakcie farmakoterapii stwierdza się obecnie zdecydowanie mniej działań niepożądanych niż przed paru laty, kiedy stosowano inne terapeutyki. Stosowanie leków o przedłużonym działaniu pozwala natomiast na ich jednorazowe przyjmowanie w ciągu doby. Mogłoby się zatem zdawać, że regularne stosowanie leków przez przewlekle chorych powinno być stosunkowo łatwo przestrzegane, chociażby ze względu na skąpe objawy niepożądane czy też konieczność przyjmowania ich raz na dobę. Okazuje się jednak, że ok. 50% chorych przewlekle dializowanych nie przestrzega zaleceń lekarskich zarówno co do przyjmowanych leków, jak i stosowanej diety. Następstwem tego jest stałe pogarszanie się ich stanu fizycznego, co z kolei wywołuje u nich wiele dolegliwości – nie tylko somatycznych, ale również, wtórnie do nich, także psychicznych. Niewątpliwie, stałe pogarszanie się kondycji fizycznej i psychicznej pogarsza jakość życia.

Poza wymienionymi wyżej czynnikami pogarszającymi jakość życia są i takie, jak świadomość skrócenia przewidywanej długości życia, stałe przywiązanie do szpitala, straty finansowe wynikające z nieuleczalnej choroby, izolacja społeczna.

Próba przynajmniej częściowego wyeliminowania jednego z wymienionych czynników może w pewnym stopniu poprawić stan chorego i pozwolić mu na bardziej optymistyczne spojrzenie na otaczającą go rzeczywistość.

Jedną z metod uzyskania takiego stanu jest doprowadzenie do tego, by chory przyjmował regularnie zalecone przez lekarza leki. W przypadku chorych hemodializowanych dogodne są takie postacie leków, które można podawać pacjentowi w dniu dializ. Dzięki temu przyjmowanie leków jest pod stałą kontrolą personelu leczącego.

Najdłuższe doświadczenia z  lekiem podawanym w ten sposób, który ma niewątpliwie korzystny wpływ na jakość życia, są z erytropoetyną. Jest to niezwykle ciekawy lek, który swoje korzystne działanie na wydolność fizyczną, jak również niektóre funkcje psychiczne wywiera niezależnie od hemopoetycznego działania. Spostrzeżenia tego rodzaju były dokonane przed wielu laty przez zespół prof. Rutkowskiego z Kliniki Chorób Nerek AMG, stając się następnie podstawą kolejnych badań. Podczas pracy w tym zespole udało nam się wykazać wiele korzystnych zmian w zakresie gospodarki węglowodano-lipidowej, jak również układzie odpornościowym po zastosowaniu dawek erytropoetyny nie powodujących wzrostu hematokrytu. Towarzyszyła im również subiektywna poprawa samopoczucia i wzrost wydolności fizycznej u chorych.

Podobny dobry efekt małych dawek erytropoetyny 5–7 j/kg.c.c 3 razy w tygodniu obserwowaliśmy u chorej leczonej systemem CADO w SPSK w Bydgoszczy, u której dochodziło do ortostatycznych spadków ciśnienia tętniczego. Pacjentka ta była leczona nerkozastępczo z powodu niewydolności nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej. Po trzech tygodniach stosowania erytropoetyny spadki ortostatyczne ciśnienia zdecydowanie złagodniały, a niemal całkowicie ustąpiły po kolejnych czterech tygodniach leczenia. Nie towarzyszyły temu leczeniu zmiany w stężeniu Hb/Ht (obserwacja dr Tomczak).

Podawanie erytropoetyny niektórym chorym w okresie leczenia zachowawczego może spowolnić postęp niewydolności nerek. Ponadto stosowanie erytropetyny w okresie leczenia zachowawczego zmniejsza nie tylko niedokrwistość czy też przerost mięśnia sercowego, ale z chwilą konieczności rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego chory jest w lepszym stanie ogólnym niż ten, który nie otrzymywał tego leku.

Nie ulega wątpliwości, że sama postać leku ma bardzo istotne znaczenie dla prowadzonego leczenia. Od paru lat stosowane są gotowe ampułkostrzykawki, dzięki którym można erytropoetynę podać bezpośrednio choremu. Dzięki temu omija się czasochłonne procedury polegające na rozpuszczaniu i odmierzaniu dawek leku, a tym samym przyczyniające się do popełnienia pomyłki. Ma to również znaczenie w przypadku dużych stacji dializ, jak np. w SPSK w Bydgoszczy, gdzie jest hemodializowanych ok. 120 chorych. Czas zaoszczędzony na podawaniu leku w dawce przygotowanej przez producenta personel może wykorzystać na poświęcenie większej uwagi chorym.

Pierwsze ampułkostrzykawki z przygotowaną dawką leku, które pojawiły się na naszym rynku, produkowane były przez firmę Jannssen-Cilag. Ostatnio dostępne są również ampułkostrzykawki firmy Roche. Firma Roche oferuje też Reco-Pen, który działa na zasadzie podobnej do „penów” używanych do podawania insuliny. Dzięki temu urządzeniu można dokładniej niż za pomocą ampułkostrzykawki dobrać odpowiednią dawkę erytropoetyny, adekwatną do potrzeb danego pacjenta. Pozwala to na znaczną indywidualizację leczenia erytropoetyną, czyli prowadzenia takiego leczenia, w trakcie którego można uzyskać maksymalny efekt terapeutyczny przy stosunkowo niewielkich objawach niepożądanych. Wydaje się, że taka forma stosowania erytropoetyny jest szczególnie korzystna u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek w okresie leczenia zachowawczego.

Chorym przewlekle hemodializowanym w trakcie każdego zabiegu trzeba podawać leki zmniejszające krzepliwość. Powszechnie stosowana heparyna wykazuje wiele niekorzystnych cech, których nie posiadają heparyny drobnocząsteczkowe. Z badań wynika, że chorzy otrzymujący heparynę drobnocząsteczkową mają zdecydowanie mniej incydentów krwawień z miejsca wkłucia do przetoki i tym samym krótszy jest u nich czas ucisku potrzebny do zahamowania krwawienia. Daje to tym pacjentom względnie lepsze poczucie bezpieczeństwa i komfortu. Nasze doświadczenia opieramy na stosowaniu Fraxyparyny (Sanofi Biocom), w dawce 0,3 ml na jeden zabieg hemodializy. Jest to w  naszym przekonaniu dla większości chorych wystarczająca dawka zabezpieczająca prawidłowy przebieg 4–4,5-godzinnego zabiegu, jak również dobrą reutylizację dializatora. Lek ten jest przygotowywany w gotowych ampułkostrzykawkach, podobnie jak erytropoetyna.

U chorych z przewlekłą niewydolnością nerek rozwija się nadczynność przytarczyc, która doprowadza do zaburzenia czynności wielu narządów. Konieczność wyrównania tego zaburzenia ma niezwykle istotne znaczenie nie tylko dla stanu somatycznego, ale i  psychicznego pacjenta. Wyrównanie nadczynności przytarczyc u tych chorych jest niezwykle trudne, ponieważ wymaga również dużej dyscypliny i współpracy ze strony chorego – nie tylko regularnego przyjmowania leków, ale także stosowania diety. Niekiedy w wyrównaniu tych zaburzeń przydatne jest zastosowanie aktywnej witaminy D3 drogą parenteralną. Mamy dotąd niewielkie doświadczenia w stosowaniu witaminy D3 tą drogą. Na ryc. 1 przedstawiono zachowanie się stężenia PTH po 10-tygodniowym dożylnym podawaniu clacitriolu (Calcijex, Abbot) w średniej dawce. Lek podawano tym chorym, którzy nie mieli przeciwwskazań do tego typu leczenia, a nie uzyskano u nich obniżenia stężenia PTH po uprzednim stosowaniu doustnych preparatów witaminy D3.

W wyniku zastosowania leczenia dożylnego uzyskano wprawdzie szybko spadek stężenia parathormonu, nie towarzyszyła temu jednak zdecydowana poprawa stanu fizycznego chorych. Uważamy, że okres leczenia był za krótki, aby mógł przynieść radykalną poprawę stanu klinicznego. Stąd też, aby uzyskać – poza korzystnym spadkiem stężenia PTH w surowicy – również poprawę kliniczną, należałoby w naszym przekonaniu podawać ten lek zdecydowanie dłużej.

Stosowanie leków, które można przyjmować raz na dobę, a których działanie trwa przez pełne 24 godziny, zdecydowanie poprawia skuteczność leczenia, przynosząc poprawę stanu somatycznego pacjenta. Jednorazowe w ciągu doby przyjmowanie leku przez chorego jest łatwiej przezeń akceptowane, wpływa też na zmianę jego stosunku do choroby.

Z badań przeprowadzonych w Klinice Chorób Nerek AMG, a w których uczestniczyłem, chorym z przewlekłą wyrównaną niewydolnością nerek podawano Tertensif SR 1,5 mg (Servier) przez 3 miesiące. Na ryc. 2 przedstawiono część wyników tego leczenia (praca była przedstawiana podczas 3. Bałtyckich Spotkań Nefrologicznych, Wilno, 23–24 kwietnia 1999 r.). Skutecznemu obniżeniu zarówno ciśnienia skurczowego, jak i rozkurczowego nie towarzyszyło pogorszenie funkcji nerek. Lek ten był dobrze tolerowany przez chorych; podkreślali oni wygodę w jego stosowaniu – raz na dobę.

Wydaje się, na podstawie obserwacji z ostatnich lat, że nowe postacie produkowanych leków mają znaczący wpływ na jakość życia, głównie ludzi przewlekle chorych. Wprowadzanie na rynek leków długo działających, w dogodnych postaciach, np. donosowych, pozwala poprawiać nie tylko stan somatyczny tych pacjentów, ale także wpływa korzystnie na szeroko rozumianą jakość ich życia.

Prof. dr hab. med. JACEK MANITIUS, Kierownik Katedry i Kliniki Nefrologii i Chorób Wewnętrznych AM w Bydgoszczy

Najpopularniejsze artykuły