Konsultacje w poradni geriatrycznej

Jarosław Derejczyk

Podstawowym zestawem badań dla chorego badanego pierwszy raz, w związku z zaleconą konsultacją geriatryczną, jest wykonanie: OB, morfologii z rozmazem, badania ogólnego moczu, oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy oraz zawartości sodu, potasu i wapnia. Dla osób bez informacji na temat istniejących zaburzeń przemiany węglowodanów oprócz glikemii na czczo staramy się wykonać badanie poziomu cukru we krwi w 60 minut po posiłku lub glikemię przygodną. Każdy chory ma wykonane standardowe EKG.

Chorym kierowanym z poradni geriatrycznej do zakładu opiekuńczego oznacza się dodatkowo USR i HBs oraz wykonuje RTG klatki piersiowej. Ten zestaw badań dla chorych kierowanych do domów opieki i zakładów opiekuńczych jest niezbędny, jeśli chory uprzednio nie był diagnozowany w kierunku przyczyn niedołęstwa. W badaniu fizykalnym, badając chorego pierwszy raz, należy pamiętać o badaniu palpacyjnym piersi i rutynowym badaniu per rectum u tych, którzy nie byli dotychczas diagnozowani w kierunku chorób końcowego odcinka jelita grubego. Ważne jest również określenie stopnia niedrożności tętnic, które można – wcześniej zdiagnozowane – leczyć. Do takich przypadków należą zwężenia tętnic szyjnych, nerkowych i dużych tętnic kończyn. Początkiem właściwego rozpoznania jest jednak badanie tętna i wysłuchanie patologicznego szmeru naczyniowego.

Ocenie poddajemy typ chodu, sposób wstawania z pozycji siedzącej, siłę mięśni, symetrię partii mięśni na kończynach i zapisujemy obwód mięśnia ramiennego.

Do poszerzonego zakresu badań wykonywanych często w poradni dla chorych trudnych diagnostycznie lub pozostających w oddziale, a wcześniej nie diagnozowanych, zaliczamy: oznaczenie TSH, CRP, PSA, CEA, badanie posiewu moczu, przeciwciał przeciwjądrowych i elektroforezy białek surowicy. Zarówno oddział, jak i poradnia na bieżąco powinny korzystać z badań radiologicznych, ultrasonograficznych i panendoskopowych, które dla chorych geriatrycznych są bardzo przydatne.

U mężczyzn niemal rutynową modyfikacją jest badanie prostaty z oceną zalegania moczu po mikcji w USG. Nierozpoznanie znacznej retencji moczu, która może być skąpoobjawowa, jest jedną z przyczyn niepowodzenia w leczeniu niewydolności krążenia u tych chorych. U starszych kobiet, z nietrzymaniem moczu i zaburzeniami oddawania stolca, obserwujemy przewlekłe zapalenie pęcherza oporne na leczenie – rozpoznawane dobrze w USG. Ze względu na spotykaną niepełną odpowiedź gorączkową (u biologicznie starych osób, w stanach wyniszczenia) należy pamiętać o możliwości infekcji zagrażającej życiu bez odczynu gorączkowego i współistniejącej leukocytozy. Podobnie częstą sytuacją są zwyżki temperatury pozostające w związku z przegrzaniem powietrza w pomieszczeniu i słabą termoregulacją u chorych.

Po 80. roku życia profilaktyczne badania zawartości cholesterolu i jego frakcji w surowicy tracą na wartości. Częstsze występowanie anemii megaloblastycznej u osób w starszym wieku jest powodem wzrostu częstości biopsji szpiku. W tych przypadkach nie wolno pominąć oceny wzrostu MCV w morfologii krwi. Izotopowy test Schillinga rezerwowany jest dla przypadków wątpliwych. Nadal zbyt rzadko wykonywane badanie gastroskopowe przełyku, żołądka i dwunastnicy często stanowi odsłonę siedliska choroby mimo braku dolegliwości. Stąd ciągle spotykamy osoby kierowane z rozpoznaniem observatio quoad npl, gdzie jedyną przyczyną choroby okazuje się duży wrzód żołądka lub częste zapalenia grzybicze.

Wykonywanie badania zawartości cukru we krwi w 60 minut po posiłku polecamy ze względu na dużą częstość występowania cukrzycy i nietolerancji węglowodanów wśród zgłaszających się do szpitali chorych w podeszłym wieku (ponad 50%!). Glikemie poposiłkowe powyżej 180 mg% są wskazaniem do wykonania krzywej cukrowej po spożyciu 75 g glukozy.

Również częściej niż się powszechnie sądzi spotykamy zespoły niedoboru sodu (st. w surowicy poniżej 137 mmol/l). U tych chorych, po wyrównaniu przewodnienia współistniejącego z niedoborem sodu, ustępują często objawy pseudootępienne, a prawdziwą przyczynę choroby znajdujemy w patologicznej nadprodukcji wazopresyny, powodowanej często przez nowotwór bądź przewlekłe zapalenie tkanki płucnej. Wyjątkowo często zespół ten przebiega pod maską zespołu otępiennego.

U chorych z niewydolnością krążenia, stosujących naparstnicę i leki odwadniające oraz leki antyarytmiczne, w szczególności blokery kanału wapniowego, wartości kaliemii powinny być zabezpieczane w przedziale wyższego bezpieczeństwa, tzn. stężenie powyżej 4,5 mmol/l. Zespoły hiperkalcemii występują również częściej wśród chorych po 65. roku życia (plasmocytoma i inne nowotwory, wtórna nadczynność przytarczyc z powodu niedoboru wit. D3, unieruchomienia), a wśród objawów chorobowych dominują u ludzi starych zaburzenia osobowości i splątanie, traktowane mylnie jako otępienie.

C-reaktive protein (CRP) poza chorobami układowymi tkanki łącznej i stanami zapalnymi jest markerem zaawansowania procesu nowotworowego. Wzrasta równolegle ze wzrostem interleukiny 6 i jest wówczas złym czynnikiem prognostycznym. Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA-antinuclear antibodies) występują u 36% ludzi w starszym wieku. Sama ich obecność w niskim mianie bez objawów chorobowych wskazuje jedynie na gotowość do autoagresji. Znaczenie jako wskaźnik czynnego procesu autoimmunizacji mają przy wyraźnie dodatnim mianie i obecności objawów klinicznych. Oznaczenie TSH jest szczególnie przydatne u chorych w wieku powyżej 85. roku życia i jest pomocne w rozróżnieniu wstępnym zarówno niedoczynności (częstsza w tej grupie wieku), jak i nadczynności tarczycy. W decyzji o wdrożeniu leczenia małymi dawkami L-tyroksyny w przypadkach niewielkiego wzrostu TSH, przydatne może być badanie poziomu przeciwciał przeciwtarczycowych w surowicy. Często w geriatrii spotykamy utajoną niedoczynność i nadczynność tarczycy. Kontrolne badania TSH są polecane co 5 lat u osób po 65. roku życia.

Za wymagające ustalenia przyczyny wzrostu uważamy OB powyżej 38 po godzinie. Spotykane zwyżki OB u chorych z cukrzycą w okresie po normalizacji glikemii traktować można jako wyraz zmienionej nagle glukozylacji i u tych chorych OB należy powtórzyć w dłuższym odstępie czasu. W monitorowaniu przebiegu cukrzycy typu drugiego u ludzi starszych posługujemy się oceną stężenia fuktozaminy, która jest typowym parametrem "geriatrycznym".

Prawidłowe wartości hemoglobiny dla kobiet mieszczą się powyżej 11,5 g/l i powyżej 13 g/l dla mężczyzn. Posiew moczu często ujawnia znamienną bakteriurię, a w połączeniu z antybiogramem skraca czas leczenia. Chory do badania posiewu musi być przygotowany (podmycie środkiem dezynfekcyjnym okolicy ujścia cewki). Cennym badaniem u mężczyzn z gruczolakiem prostaty jest oznaczenie poziomu PSA (prostatic specific antigen) w surowicy. Za dyskryminujące w przypadku raka prostaty uważamy wartości powyżej 20 ng/ml.

Dużym problemem diagnostycznym i leczniczym są chorzy w podeszłym wieku z zespołami depresyjnymi, którzy stanowią około 25% szukających pomocy u lekarza. Jeszcze większy odsetek badanych przez nas chorych cierpi na zespół otępienia.

W rozróżnieniu przyczyn zespołu otępiennego jednym z etapów jest przeprowadzenie testów psychoneurologicznych, różnicujących otępienie i depresję. Coraz częściej w diagnostyce otępienia sięgamy po badanie tomograficzne mózgu. Tomografia pozwala różnicować pomiędzy pierwotnymi bądź wtórnymi zmianami nowotworowymi oraz wodogłowiem normotensyjnym a różnymi postaciami degeneracji mózgu.

Najpopularniejsze artykuły