Bacterial vaginosis

Jan Peterek

Bacterial vaginosis (BV) jest zespołem zaburzeń w ekosystemie pochwy, charakteryzującym się nadmiernym wzrostem liczby bakterii, głównie beztlenowych

Klinicznie stwierdza się jednorodną wydzielinę, o cuchnącym, rybim zapachu. Jest zakażeniem, które nigdy nie przechodzi w zapalenie.

W prawidłowej wydzielinie pochwy występuje około 170 gatunków bakterii, zarówno tlenowych, jak i beztlenowych. Obliczono, że w 1 gramie prawidłowej tkanki pochwy znajduje się 107 bakterii, a stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych wynosi 2:5. Pałeczki kwasu mlekowego stanowią 96% prawidłowej mikroflory pochwy. Wszystkie pałeczki rodzaju Lactobacillus spp. barwią się Gram-dodatnio, nie tworzą form zarodnikowych, nie wytwarzają katalazy, natomiast wytwarzają kwas mlekowy (w 50% jako mleczany) w wyniku fermentacji glikogenu zawartego w komórkach nabłonka pochwy. Kwas mlekowy, wytwarzany przez Lactobacilli, powoduje kwaśność (pH 3,8–4,5) wydzieliny pochwowej, stanowi tylko część mechanizmu obronnego pochwy przed nadmiernym wzrostem bakterii. Pałeczki kwasu mlekowego produkują również inne substancje warunkujące utrzymanie prawidłowego ekosystemu pochwy, jak inhibitory proteaz, laktocydynę oraz nadtlenek wodoru (H2O2), wytwarzany przez L. crispatus i L. jensenii, toksynę hamującą namnażanie bakterii beztlenowych.

Pałeczki kwasu mlekowego oraz ich produkty: kwas mlekowy, nadtlenek wodoru, inhibitory proteaz, laktocydyna, a także inne bakterie tlenowe i beztlenowe warunkują prawidłowy ekosystem pochwy, stymulowany działaniem estrogenów (ryc. 1).

Bacterial vaginosis jest zakażeniem autogennym, dotyczącym zmiany stosunków ilościowych i jakościowych własnej flory bakteryjnej pochwy. W wydzielinie pochwy z BV znacznie wzrasta liczba bakterii tlenowych i beztlenowych. Stężenie bakterii w jednym gramie tkanki pochwy wynosi 109 i więcej, a stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych ocenia się na 100:1000. Liczba pałeczek kwasu mlekowego u chorych z BV jest podobna jak w wydzielinie fizjologicznej, jednak różna gatunkowo. U chorych z BV stwierdza się gatunki Lactobacillus, które nie wytwarzają nadtlenku wodoru.

Przyczyna BV pozostaje nieznana. Przypuszcza się, że czynniki immunologiczne i/lub autoagresja mogą zaburzać prawidłowy ekosystem pochwy.

Do czynników usposabiających do wystąpienia BV można zaliczyć: młody wiek, antykoncepcję w postaci wkładek domacicznych, stałe stosowanie tamponów w czasie miesiączki, płukanie pochwy wodą lub roztworami środków dezynfekcyjnych oraz częste zmiany partnerów seksualnych.

Rozpoznanie BV opiera się na czterech kryteriach podanych przez Amsela i wsp. w roku 1983, dotyczących wydzieliny pochwowej: pH > 4,5, cuchnący, rybi zapach po dodaniu roztworu 10% KOH, obecność komórek jeżowych (clue cells) i jednorodna konsystencja wydzieliny. Cechą charakterystyczną rozmazu jest brak wielojądrzastych leukocytów, co powoduje, że BV jest tylko zakażeniem.

Kwaśność wydzieliny pochwowej określa się wskaźnikiem papierkowym, o zakresie pH 4,0–7,0. Prawidłowa kwaśność pochwy (pH 3,8–4,5) wyklucza BV, natomiast nie wyklucza drożdżycy; pH > 4,5 potwierdza rozpoznanie BV, nie wyklucza jednak współistnienia rzęsistkowicy (ryc. 2)

Cuchnący, rybi zapach wydzieliny pochwowej powodują aminy aromatyczne, wytwarzane przez bakterie beztlenowe, uwalniane po dodaniu roztworu 10% KOH. In vivo intensywny, rybi zapach u kobiet z BV stwierdza się po stosunku płciowym lub w czasie krwawienia miesięcznego, ponieważ wydzieliny te są zasadowe. Fałszywie dodatni wynik testu występuje u kobiet z prawidłowym ekosystemem pochwy po stosunku płciowym, ponieważ nasienie zawiera putrescynę, jedną z amin aromatycznych.

U kobiet z BV, w rozmazie drobnowidowym wydzieliny pochwowej, stwierdza się komórki jeżowe (komórki nabłonka pochwy opłaszczone Gardnerella vaginalis i Mobiluncus spp.). W rozmazie bezpośrednim wydzieliny pochwowej stwierdzenie 20% komórek jeżowych ma wartość rozpoznawczą BV. Podstawą porównawczą występowania komórek jeżowych (gold standard) jest ocena rozmazu wydzieliny pochwy barwionego metodą Grama w powiększeniu 400-krotnym (ryc. 3).

Najmniej pewnym kryterium, budzącym duże rozbieżności, jest kliniczna ocena charakteru wydzieliny pochwowej. Wydzielina jednorodna, mleczna, szara, może występować również w zakażeniach mieszanych.

Zakażenie BV jest wykrywane metodą niekonwencjonalną. Często wykonywane posiewy bakteriologiczne wydzieliny pochwowej nie mają dla BV żadnego znaczenia rozpoznawczego, a określanie stopnia czystości pochwy przedstawia wartość historyczną.

Zakażenie BV przebiega klinicznie w 75% bezobjawowo. Chore skarżą się na cuchnący, rybi zapach wydzieliny pochwowej nasilający się w czasie krwawienia miesiączkowego lub post coitum.

Występowanie BV ocenia się na 15–20%, także wśród ciężarnych i chorych ginekologicznie. W Polsce próbę badań epidemiologicznych podjęła Katarzyna Stor, która na terenie Legionowa i okolic, metodą przesiewową, wykryła zakażenie BV u 15% chorych ginekologicznie. Nie leczone BV, na drodze wstępującej przez kanał szyjki macicy, może być przyczyną zapalenia narządów miednicy małej, określonego w piśmiennictwie anglosaskim jako PID (Pelvic Inflammatory Disease), poronień nawykowych, przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego i porodów przedwczesnych, zapalenia błony śluzowej i mięśniowej po porodzie, a także ropnia krocza.

Chociaż BV jest zakażeniem występującym wyłącznie u kobiet i nie spełnia warunków zaliczenia do choroby przenoszonej drogą płciową, to jednak u mężczyzn na drodze wstępującej podczas stosunku płciowego może być przyczyną nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej, zapalenia gruczołu krokowego, zapalenia najądrza i następowej niepłodności. Każda partnerka mężczyzny z wymienionymi powyżej schorzeniami, u którego wyhodowano beztlenową florę bakteryjną w moczu lub z wymazów, powinna zostać poddana badaniu w kierunku BV.

Leczenie BV u kobiet nieciężarnych, według zaleceń Ośrodka Zwalczania Chorób Zakaźnych w Atlancie (Center for Disease Control – CDC), polega na stosowaniu miejscowym do pochwy klindamycyny – 2% kremu z aplikatorem (Dalacin Creme) przez 7 dni lub metronidazolu doustnie 2 razy dziennie po 500 mg przez 7 dni. Jako alternatywę CDC poleca się leczenie metronidazolem doustnie w jednorazowej dawce 2000 mg.

Ciężarne w I trymestrze ciąży mogą być leczone tylko miejscowo do pochwy 2% kremem z klindamycyną, natomiast w II i III trymestrze ciąży poleca się stosowanie dopochwowo 2% kremu z klindamycyną lub metronidazolu doustnie 3 razy dziennie po 250 mg. W przypadku wystąpienia objawów zakażenia jaja płodowego, spowodowanego przez BV, leczenie miejscowe do pochwy jest niewystarczające. Chore te należy leczyć klindamycyną doustnie 3 razy dziennie po 300 mg przez 7 dni i/lub metronidazolem doustnie 2 razy dziennie po 500 mg przez 7 dni. Skuteczność leczenia opiera się na ocenie morfotypów Gardnerella vaginalis, Prevotalla (Bacteroides), Mobiluncus i Lactobacilli w rozmazie wydzieliny pochwowej, barwionych metodą Grama w skali 10-punktowej wg Nugenta. Liczba 7–10 punktów świadczy o BV, 4–6 punktów ocenia się jako stadium pośrednie, 0–3 punkty jako stan prawidłowy.

Nieczęstszym powikłaniem występującym po leczeniu BV jest drożdżakowe zapalenie pochwy, które można stwierdzić u 8% stosujących klindamycynę i 5% leczonych metronidazolem.

Nie znamy skutecznych metod zapobiegawczych występowania BV. Często wykonywane irygacje wypłukują wydzielinę pochwową z zawartymi w niej bakteriami, kwasem mlekowym, nadtlenkiem wodoru, laktocydyną i inhibitorami proteaz, zaburzają ekosystem pochwy. Podobnie stałe używanie tamponów w czasie miesiączki powoduje dodatkowe wchłanianie produktów wydzielanych przez pałeczki kwasu mlekowego, co staje się przyczyną występowania BV.

Obecnie u każdej kobiety, zgłaszającej się na badanie ginekologiczne, powinny być wykonane testy w kierunku zakażenia BV, które są proste i tanie i nie wymagają do oceny zaplecza laboratoryjnego.