SZ nr 93–100/2019z 19 grudnia 2019 r.
Bareja w szpitalach
Krzysztof Boczek
W szpitalach brak leków. Czasem nawet tych podstawowych. Lekarze urządzają na nie polowania na oddziałach, pożyczają z innych placówek z miasta. Dochodzi do sytuacji rodem z filmów Barei.
Fot. Thinkstock
Około 7 proc. personelu medycznego za jeden z największych problemów ochrony zdrowia obecnie uznaje braki leków. Ok. 3–4 proc. wskazuje na deficyty w szpitalach – tak wynika z sondy, przeprowadzonej przez „Służbę Zdrowia” w październiku br. na dużej grupie medyków (ponad 390 os.), głównie lekarzy (75 proc.) i pielęgniarek (17 proc.). Sonda była anonimowa – nie mogliśmy dotrzeć do osób udzielających tych odpowiedzi. W rozmowach z lekarzami sprawdziliśmy więc, czy faktycznie tak jest.
Okazało się, że jest... gorzej. Znacznie gorzej – 2/3 lekarzy, którzy pracują w szpitalach, a których zapytaliśmy o ten problem, miało wiele do powiedzenia. Tylko ok. 1/3 nie spotkała się z tym albo zjawisko miało znikome rozmiary. O powadze problemu świadczy, iż prawie wszyscy nasi rozmówcy nie zgodzili się występować pod nazwiskiem. Nawet niektórzy dyrektorzy szpitali woleli anonimowo. Inni – gdy dowiadywali się, w jakiej sprawie dzwonimy – nabierali wody w usta i stawali się nagle nieosiągalni.
Wśród tych osób, które zgodziły się rozmawiać, często padało sformułowanie: „ale jeśli o tym panu powiem, to będzie wiadomo, że to ja”. Zaskakująco dużo osób obawia się identyfikacji po opisaniu specyficznych problemów, jakie są w ich placówce. Dlatego nie podajemy także nazw placówek, by rozmówców uchronić przed polowaniem na czarownice. – Ja już i tak dość dostałem za swoją działalność – tłumaczy odmowę rozmowy młody lekarz, niegdyś bardzo aktywny na polu walki z patologiami.
Sytuacje, które opisujemy odnotowano głównie w dużych, klinicznych szpitalach największych miast Polski, ale nie tylko. Można sobie ekstrapolować, co dzieje się w małych, niedofinansowanych placówkach Polski „B”.
Co mi zrobisz, jak mnie znajdziesz?
Leki, które pacjent zażywa także poza szpitalem, powinien także dostać podczas hospitalizacji od świadczącego usługę. Praktyka jest zgoła odmienna – standardem jest proszenie pacjenta, by je ze sobą zabrał. – Prosimy rodzinę, by je dowiozła, zakupiła – mówi lekarka z chirurgii w dużym szpitalu z oddziałami klinicznymi w Warszawie. Jeśli ci nie mogą, nie chcą, to dopiero w takiej sytuacji szpital godzi się szukać leków na własny koszt. To zajmuje czas, którego czasami brak.
Paleta produktów deficytowych w lecznicach jest długa. Na chirurgii warszawskiego szpitala brak nutridrinków – są istotne, by dobiałczać pacjentów po operacji. – Muszą je sobie kupować sami – informuje lekarka.
Deficytowe bywają nawet proste produkty medyczne. – Na izbie przyjęć zabrakło nam bandaży elastycznych akurat w okresie skręceń. Pacjenci sami kupowali w aptekach – opisuje to pani doktor. O braku opatrunków na chirurgii (sic!) słyszymy częściej. W stołecznej placówce nie ma atraumanu – specjalistycznych opatrunków ze srebrem – oraz aquacelu. – Trzeba kombinować, ale zastępujemy je innymi opatrunkami – twierdzi nasz rozmówca. Często nie ma też drenów odpowiednich rozmiarów. Lekarze zakładają większe lub mniejsze.
Poszukiwany, poszukiwana
– Wszyscy mają podobne problemy z lekami – przekonuje lekarka z dużego szpitala. I wymienia całą litanię deficytów w jej placówce. Na chirurgii dotyczył on oksykodonu na silne bóle. Tak silne, że morfina nie wystarcza. – Prosiliśmy wówczas antestezjologów, by nam rozpisywali mieszanki przeciwbólowe – opisuje nasz informator. Od 2 miesięcy mają już oksykodon na oddziale – całe 5 ampułek na stanie. Nie było także probiotyków dla pacjentów zażywających antybiotyki po operacjach jelit. Przez długi czas w tej stołecznej placówce brakowało... relanium. – Mamy bardzo dużo alkoholików, często agresywnych i trzeba im go podać doustnie, ze względu na choroby wątroby – tłumaczy medyk. Relanium zastępowali haloperidolem, choć ten nie działa przeciwdrgawkowo. W jednym z poznańskich szpitali notorycznie brakowało szczepionek na grypę, w innym – ketonalu w kroplówce nie było przez 2–3 tygodnie. Za to w kolejnej w tym samym mieście stosowało się ketonal zamiast paracetamolu. Bo ten drugi jest o kilka zł droższy.
Znacznie większy problem robi się na dyżurach w weekendy – wtedy standardowo nie działa apteka szpitalna. – Ostatnio biegałam po szpitalu i szukałam leku na umiarowienie pracy serca – opisuje sytuację sprzed kilku dni informatorka. Znalazła na kardiologii, ale stres był.
W jednej z placówek Kujawsko-Pomorskiego na reumatologii brakowało kolchicyny do przerywania napadu dny moczanowej. – To przecież podstawowy lek – oburza się Bartosz Fiałek, rezydent. Donosi także o deficytach glikortykosteroidów. – Przez 5 lat mojej pracy tam tego nie było – przekonuje nasz rozmówca. W prestiżowej placówce w stolicy, z której często korzystają politycy, notorycznie brakowało nitrendypiny – leku nadciśnieniowego. Lekarze doraźnie zbijali ciśnienie captoprilem.
W weekendy w jednym z dużych stołecznych szpitali jest awaryjna apteczka na SOR. Z niej lekarze biorą farmaceutyki niezbędne, ale tylko do końca weekendu. Nic więcej. – Korzystamy z tego, co jest na stanie i co jest tańsze – twierdzi lekarka z chirurgii. – Nam oddziałowa mówi, jakich leków nie będzie. Tłumaczy, że to oszczędności szpitala – opisuje inna z rozmówczyń. Praktycznie wszyscy to potwierdzają – braki to efekt drastycznych cięć finansowych.
Alternatywy 4
Oszczędności są czasami tak nieracjonalne, że trudno lekarzom z tym się pogodzić. Rezydentka chirurgii: – Potrzebuję rękawiczek bezpudrowych, bo mam alergię. Zawsze o to jest batalia, bo są troszkę droższe, jakieś 4–5 zł różnicy na parze – mówi. Dodaje, że koszty zabiegów, które wykonuje, idą w tysiące zł.
W wielkopolskiej placówce ograniczano użycie opatrunków VAC do terapii podciśnieniowej przy leczeniu stopy cukrzycowej. Według lekarza koszt wymiennych elementów na pacjenta to ok. tysiąca zł. – Korzystaliśmy więc z opatrunków, które są tańsze, ale nie tak skuteczne jak VAC, a leczenie jest dłuższe i wymaga użycia większej ilości antybiotyków – tłumaczy lekarka.
Jeden z informatorów twierdzi, iż w jego placówce staplery stosuje się rzadziej przy zaszywaniu zespoleń jelitowych. Bo to jest droższe, choć skraca czas operacji. Tam zaszywają nicią – tańsze, choć dłuższe o 15 min. – To są oszczędności rzędu kilku zł, a ile więcej pracy lekarza! Czysta kpina – oburza się lekarka.
Najtańsze na rynku igły do szycia potrafią się łamać, wyginać. – Tandeta chińska – ocenia pani doktor, która już złamała taką igłę na młodym pacjencie – ci mają twardszą skórę. Tępe nożyczki na oddziałach – to też częsty problem.
Placówka w małej miejscowości posiadała tylko 1 laparoskop. Po każdym zabiegu trzeba go sterylizować. Między jednym a drugim zabiegiem musiała być więc przerwa. Jeden rano, a kolejny dopiero po południu. – Czasami pacjenci z wyrostkiem musieli więc czekać – przyznaje lekarka.
Lekarz dorabiający na transportach pacjentów wspomina o starych karetkach z demobilu, w których sprzęt jest tak stary jak te pojazdy. – Na sali operacyjnej mam stare respiratory, niektóre nie mają odciągu gazów anestezjologicznych, w innych są one niesprawne. To niebezpieczne dla personelu – twierdzi anestezjolog.
Miś
Wydaje się, że najgorsza sytuacja jest na onkologii w dużym szpitalu stolicy, który z powodu oszczędności drastycznie ograniczył nawet liczbę wykonywanych operacji. – Im większa placówka, tym większe są problemy. U nas jest dramatycznie – rozpoczyna rozmowę lekarz tej placówki. Twierdzi, że notorycznie muszą wypełniać druki na leki, które kosztują więcej niż 200 zł. Bo użycie takowych wymaga zgody dyrekcji – tłumaczy onkolog. Zgody są udzielane, ale na 10–20 proc. wnioskowanego czasu terapii, tj. 1–2 dni. Potem trzeba ponowić pracę papierkową. I to wielokrotnie. To generuje olbrzymią ilość pracy lekarzom – zamiast zajmować się pacjentami, wypełniają druczki. Dodatkowo tych leków czasami nie można dostać od ręki, co rodzi ryzyko braku, gdy pacjent ich potrzebuje.
Na półce na tym oddziale nie mają zapasów, każdy farmaceutyk jest limitowany na pacjenta. Jeśli pilnie trzeba zastosować jakiś lek, to go nie ma. Brakowało tak doksorubicyny – standardowego leku w onkologii. Okresowo nie było arabinozydu cytozyny – cytostatyku wspomagającego w chemioterapii. Gdy rozmawiamy, lekarze z tego oddziału właśnie szukają thymoglobuliny – do profilaktyki odrzucania przeszczepu. – Nie ma go nigdzie. Dzwonimy po szpitalach i szukamy, by pożyczyć, bo pacjent potrzebuje już na poniedziałek – mówi nasz informator w czwartek wieczorem.
Zanim zaczną kogoś leczyć, muszą wydzwonić i sprawdzić, czy będą leki, jakie należałoby stosować w terapii. To kolejna, dodatkowa czynność dla lekarza. Muszą to zrobić, bo jeśli rozpiszą chemioterapię i pacjent nie dostanie jakiegoś leku, to wina spadnie na lekarza, a nie na placówkę. – Masakra – komentuje nasz rozmówca.
Incydentalnie bywało tak źle, że brakowało nawet soli fizjologicznej. Notoryczne są opóźnienia w dostarczaniu odczynników do badań diagnostycznych w laboratorium, szczególnie do badań mikrobiologicznych. Nawet papieru do drukarek nieraz brakuje. – Denerwujemy się tutaj wszyscy – twierdzi nasz informator.
Brunet wieczorową porą
Do Naczelnej Izby Lekarskiej nie zgłasza się problemów z brakiem leków w placówkach. Nic a nic. – Jeśli takie rzeczy mają miejsce, to prosimy koniecznie o zgłoszenia do nas, także anonimowo, jeśli ktoś chce – mówi Rafał Hałubicki z działu Mediów i Komunikacji w NIL.
Rozmawiamy z dyrektorami szpitali, czy oni dostrzegają ten problem i z czego on wynika. – Nie mieliśmy takich sytuacji. Może przez chwilę były problemy z lekami anestezjologicznymi, ale to indywidualny problem hurtownika, który wygrał przetarg – twierdzi anonimowo szef jednego ze szpitali na Mazurach. – Dyrektorzy nie zgłaszali takich kryzysowych działań – twierdzi prof. Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali. Ale kilka minut później potwierdza, że szpitale oszczędzają na wszystkim, na czym mogą. – Nie dziwmy się więc, że nie ma pełnego zestawu leków – dodaje. Według niego sytuacja, w której lekarz wypełnia wnioski o droższe leki co kilka dni, jest praktyką stosowaną na całym świecie. – Tylko to musi być dobrze zorganizowane – zaznacza.
Inny z dyrektorów, szpitala powiatowego, twierdzi, że deficyty to... wymysł lekarzy. I to pod wpływem przedstawicieli farmaceutycznych. – Lekarze chcą wypróbować jakiś lek, kupić go bez przetargu, a tak nie można – tłumaczy. W szpitalu działa komitet, który rekomenduje budowę receptariusza – ustala 400–500 pozycji lekowych, jakie zamawiane są w drodze przetargu. Taki lekospis powinien być przekrojowy, co roku aktualizowany, a tworząc go, szpital oczywiście kieruje się kryterium ekonomicznym. Prof. Fedorowski potwierdza: lekarze czasem protestują, gdy z takiego receptariusza wycofuje się farmaceutyk, do którego są przyzwyczajeni.
Prof. Fedorowski krytykuje też zjawisko pożyczania leków między szpitalami czy oddziałami. Bo wystarczy rozsądna gospodarka zapasami, by się przed tym ustrzec. Dyrektorzy mówią, że racjonalne zapasy leków powinny wystarczyć na 10–14 dni – to światowy standard. – Wtedy jest czas na interwencję, która pozwoli brakujący lek ściągnąć z rynku – uważa jeden z naszych rozmówców. Przyznają, że w Polsce bywa, że zapasy są na 3–4 dni. Bo coraz mniej jest chętnych do kredytowania szpitali. Placówka nie może zawiesić wypłat personelowi – to 70–80 proc. wydatków. Ale może 1–2 miesiące nie zapłacić za ZUS, a jeszcze łatwiej jej sobie folgować z drobnymi dostawcami, np. leków. – Oni są w najgorszej sytuacji – twierdzi jeden z dyrektorów. Więc bywa, że hurtownia wstrzyma dostawy, bo placówka ma duże zaległości w płatnościach.
Oszczędności generują… długi. – To najdroższy z możliwych sposobów finansowania. Obecnie taki dług oprocentowany jest na 9 proc., a w banku moglibyśmy te pieniądze mieć za 5 proc. Prawie połowa mniej – podaje przykład dyrektor szpitala z północy Polski. Przykładowo, aż 11 mln zł miesięcznie kosztuje utrzymywanie długu szpitali podległych marszałkowi w Lublinie – zalegają ponad 910 mln.
Nie ma róży bez ognia
Dyrektorzy zwracają uwagę, że podstawowa przyczyna tych oszczędności to... zarobki personelu. – System został tak rozregulowany ingerencją ministrów zdrowia w wynagrodzenia, że nie sądzę, by dało się to uregulować i wprowadzić poczucie sprawiedliwych wynagrodzeń. Grupa zawodowa, która ma silniejsze przedstawicielstwo, wdeptuje innych w glebę – opisuje dyrektor mazurskiej placówki. Twierdzi, że już spotkał się ze stawkami 400 zł za godzinę pracy lekarza na SOR. Nikt inny z naszych rozmówców tak wysokich kwot za godzinę pracy nie spotkał, ale 200 zł już tak.
Fedorowicz uważa, iż także zakaz prowadzenia aptek szpitalnych jest przyczyną problemu deficytów. – Kadra tych aptek odpływa do pozaszpitalnych – tłumaczy.