SZ nr 48–49/2000z 15 czerwca 2000 r.
Sprawozdanie pełnomocnika rządu ds. wprowadzenie ubezpieczeń
Bilans pierwszego roku funkcjonowania kas chorych
Zbigniewa Nowodworska
Po rocznym okresie obowiązywania ustawy Rada Ministrów przedstawi Sejmowi Rzeczypospolitej Polskiej sprawozdanie z wykonania ustawy wraz z wnioskami dotyczącymi wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne (art. 169d ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym).
24 maja br. minister Anna Knysok, Pełnomocnik Rządu ds. Wprowadzenia Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego przekazała rządowi sprawozdanie po rocznym okresie obowiązywania ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, będące podstawowym materiałem, na podstawie którego opracowano sprawozdanie RM wymagane przez ustawę. Sprawozdanie to stanie się w najbliższych dniach przedmiotem obrad Rady Ministrów. Przedstawia ono w 14 rozdziałach działania pełnomocnika podjęte w związku z wprowadzaniem systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Zagadnienia, omówione w poszczególnych częściach sprawozdania, można podzielić na kilka kategorii:
* realizacja zadań nałożonych na pełnomocnika i reprezentujące go struktury – rozdz. II, III i IV
* analiza finansowania i kontraktowania świadczeń zdrowotnych – rozdz. V
* analiza wdrażania i funkcjonowania poszczególnych elementów systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego – rozdz. VI, VII i VIII, ze szczególnym uwzględnieniem:
- kas chorych – rozdz. X, XI, XII,
- zakładów opieki zdrowotnej – rozdz. XIII,
- realizacji uprawnień ubezpieczonych – rozdz. IX, XIV.
Sprawozdanie zawiera również wnioski co do dalszych kierunków działań rozwijających i doskonalących system oraz dotyczące wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne, płynące z doświadczeń pierwszego roku wdrażania reformy (rozdz. XV). Do przedstawienia tych wniosków pełnomocnik został zobowiązany na mocy zapisu art. 169d ustawy o puz. Celem sprawozdania było także określenie po roku od wprowadzenia ustawy w życie – mocnych i słabych stron koncepcji, pokazanie elementów funkcjonujących sprawnie oraz tych, które stanowią zagrożenie dla efektywnego działania systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Wprowadzenie systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego wynikało z pogłębiającej się niewydolności dotychczasowego systemu budżetowego, której nie udało się przeciwdziałać podejmowanymi wcześniej działaniami naprawczymi. Narastały w szybkim tempie negatywne zjawiska:
1) pogłębiało się niekontrolowane zadłużenie całej publicznie finansowanej ochrony zdrowia, które na koniec 1998 r. wynosiło ponad 7 mld zł,
2) stwierdzano liczne przykłady niegospodarności w placówkach państwowej służby zdrowia i prowadzonych inwestycjach,
3) rosło niezadowolenie z warunków pracy i płac wśród pracowników służby zdrowia,
4) istniało niezadowolenie społeczne z jakości funkcjonowania systemu i nierównego dostępu do świadczeń (53% respondentów twierdziło, że państwowa służba zdrowia nie daje równych szans otrzymania pomocy medycznej – CBOS, 12-17 marca 1998 r.).
Warto przypomnieć, że przy znacznej kosztochłonności poprzedni system nie nagradzał zaangażowania lekarza ani troski o jakość świadczeń (56% społeczeństwa twierdziło, że nie zapewnia on dobrych warunków leczenia, CBOS, jw.), pozostawiał przestrzeń pozwalającą na wymuszanie nieformalnych opłat od pacjentów państwowej służby zdrowia (zdaniem 48% społeczeństwa nie zapewniał bezpłatnego leczenia, CBOS j.w.), powodował zniechęcenie zarówno pacjentów, jak i pracowników. Poprzedni system pozostawił po sobie nie tylko olbrzymi dług, ale również modele zachowań, które utrudniają i opóźniają prawidłowe funkcjonowanie nowych rozwiązań.
Finansowanie
Zgodnie z zasadami nowego systemu odstąpiono od dotychczasowego finansowania bazy i kadry, bezpiecznego dla placówek i gwarantującego miejsce na rynku usług, na korzyść finansowania rzeczywistych potrzeb ubezpieczonych, przy czym struktura i liczba świadczeniodawców są ich pochodną. Określając wysokość nakładów na ochronę zdrowia, uwzględniono konieczność lepszego wykorzystania środków znajdujących się w systemie, poprzez reorganizację i restrukturyzację zakładów opieki zdrowotnej. Do osiągnięcia tego celu stało się konieczne liczenie kosztów usług medycznych, unowocześnianie organizacji pracy, optymalizacja zatrudnienia. Tendencje te wzmocniły wprowadzone mechanizmy rynkowe oraz konkurowanie o pacjenta. Wzrastająca powoli świadomość uwarunkowań ekonomicznych, zależności pomiędzy kosztem świadczonych usług, liczbą leczonych a uzyskiwanym z tego tytułu przychodem i wysokością dochodów poszczególnych świadczeniodawców – jest zjawiskiem bardzo pożądanym. Skutkuje to zwiększeniem efektywności zarządzania i wprowadzaniem bardziej racjonalnej gospodarki zasobami i środkami.
Kontraktowanie świadczeń zdrowotnych
Kontrakty kas chorych na świadczenia w 1999 roku zawarte zostały ze wszystkimi świadczeniodawcami sektora publicznego, aby umożliwić im łagodne przejście do nowego systemu i stopniowe przygotowanie do wymagań zmieniającego się otoczenia. Faktem jest, że umożliwiło to przetrwanie w nie zmienionej postaci wielu nieefektywnych, czy wręcz w danym otoczeniu zbędnych struktur. Jednocześnie kontrakty z kasami podpisała większa liczba świadczeniodawców – pamiętać trzeba o wejściu do nowego systemu finansowania podmiotów niepublicznych. I tak, na rok 1999 zawarto 14 353 umowy z 9342 podmiotami, z czego 43% stanowiły placówki niepubliczne. Na rok 2000 – spośród 12 824 podmiotów, które podpisały umowy, 55% stanowiły placówki niepubliczne. Dla porównania – w ogólnych nakładach poniesionych przez kasy na sfinansowanie świadczeń poz i poradnictwa specjalistycznego udział niepublicznych zozów wynosił w 1999 roku – 14% , a w kontraktach na rok 2000 – 28%. Spowodowało to większą dostępność świadczeń dla pacjentów i wpłynęło na poprawę ich jakości, z drugiej jednak strony spowodowało zmniejszenie nakładów na świadczenia zakupione w publicznych zakładach opieki zdrowotnej.
Procesy restrukturyzacyjne ze względu na uwarunkowania ekonomiczne i społeczne muszą przebiegać ewolucyjnie; zaplanowano je na kilka lat. W związku z tym finansowanie usług w niezrestrukturyzowanych placówkach ciągle jeszcze obniża ekonomiczną efektywność funkcjonowania tych zakładów, a także powoduje obniżenie efektywności nowego systemu. Zrozumiałe jest przy tym, że nawet najbardziej ekonomicznie uzasadnione działania zmierzające do redukcji kosztów, jeżeli wiążą się z redukcją zatrudnienia, radykalizują nastroje pracowników.
Pozytywne skutki wdrażanego systemu
Nowy system oparł dostęp osób ubezpieczonych do usług zdrowotnych na zmienionej, znacznie wzmocnionej roli lekarza pierwszego kontaktu. Stał się on przewodnikiem po systemie ochrony zdrowia.
Z dużą przychylnością spotkało się wprowadzone przez reformę prawo wyboru lekarza i placówki leczniczej. Prawo to jest traktowane powszechnie jako symbol reformy i jego znaczenie jest często nadużywane, gdy okazuje się, że nie oznacza ono wyboru "wszystkiego", "natychmiast" i "wszędzie" .
Wzmocnienie pozycji pacjenta osiągnięto przez wprowadzenie (od września 1999 r.) funkcji rzecznika praw pacjenta do kas chorych. Jest to rozwiązanie tymczasowe i oparte na ograniczonych kompetencjach rzeczników, jednak praktyka wykazała wielką ich przydatność, niezależnie od równoległego działania (o podobnym zakresie) członków komisji skarg i wniosków przy radach kas. Systemowe rozwiązanie problemu obrony praw pacjenta i organizacyjnego określenia instytucji rzecznika praw pacjenta zostanie zawarte w będącej w opracowaniu ustawie o ochronie zdrowia.
Oprócz tego, wśród zauważalnych i potwierdzonych badaniami opinii publicznej oraz kontrolami kas pozytywnych skutków wprowadzanej reformy ochrony zdrowia, można wymienić:
1) poprawę dostępności świadczeń zdrowotnych, m.in. poprzez:
* stopniowe usprawnianie organizacji pracy w wielu placówkach,
* objęcie opieką całodobową w zakresie poz pacjentów w większości województw,
* kontrakty z placówkami niepublicznymi,
2) częściowe wyrównanie zaległości w realizacji świadczeń z lat poprzednich oraz realizowanie na bieżąco zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny, lecznicze środki techniczne i środki pomocnicze,
3) szybki dostęp do leczenia sanatoryjnego,
4) stopniowy rozwój usług opiekuńczo-leczniczych, dostrzeżenie potrzeby takich usług w sytuacji starzenia się społeczeństwa,
5) wprowadzenie wielu programów profilaktycznych,
6) zwiększenie dostępności świadczeń stomatologicznych,
7) rozpoczęcie prac i stopniowe wprowadzanie standardów udzielania świadczeń zdrowotnych, stałe monitorowanie dostępności i jakości świadczeń,
8) doskonalenie systemu finansowania i rozliczania usług,
9) zahamowanie lawinowego zadłużania się zakładów opieki zdrowotnej,
10) terminową refundację kosztów zakupu leków dla ubezpieczonych (regularne rozliczenie co 2 tygodnie).
Najważniejsze problemy i zagrożenia systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego
Podczas wdrażania systemu ujawniły się zagrożenia, tkwiące zarówno w nim samym, jak i problemy związane z innymi, równolegle wdrażanymi reformami, np.:
1. Restrukturyzacja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Jej opóźnienie powoduje brak danych umożliwiających identyfikację ubezpieczonych opłacających składki, z wszelkimi tego konsekwencjami, jak np. niemożność wydania karty ubezpieczenia zdrowotnego, niemożność rzetelnego planowania finansów kas itp.
2. Nie dokończona transformacja pewnych działów gospodarki (wielcy płatnicy zalegający z płaceniem składek).
3. Nie zamknięty proces rozliczeń budżetu z niektórymi usamodzielnionymi publicznymi zozami (brak oddłużenia, obietnice podwyżek płac, "trzynastki").
4. Nie w pełni podjęta i realizowana przez samorządy terytorialne rola właściciela zakładów opieki zdrowotnej oraz powiązania samorządu z kasami:
* zahamowanie zmian systemowych poprzez polityczne oddziaływanie sejmików wojewódzkich na kasy chorych,
* rozmycie funkcji kasy jako reprezentanta interesów ubezpieczonych – kasy mogą zacząć reprezentować interesy sejmiku, a co za tym idzie – podległych sejmikowi szpitali,
* niepodejmowanie przez samorządy działań mających na celu likwidację placówek zbędnych na danym terenie lub placówek nieefektywnych; obserwowane są działania wręcz odwrotne – presja samorządów na dalszą budowę rozpoczętych inwestycji i rozbudowę istniejących szpitali.
5. Brak zintegrowanych systemów ewidencji i rozliczania świadczeń zdrowotnych.
6. Brak dostatecznie wykształconej kadry zarządzającej zakładami opieki zdrowotnej.
7. Niepełna akceptacja systemu przez pracowników służby zdrowia.
Powyższe zagrożenia i problemy wskazują na kierunki działań, jakie powinny być podejmowane w roku 2000 i latach następnych. Zamieszczone w sprawozdaniu wnioski pełnomocnika będą przedmiotem obrad Rady Ministrów.
Zgodnie z zapisem ustawy, w ostatnim rozdziale przedstawione zostały symulacje finansowe dotyczące określenia wysokości nakładów na system ochrony zdrowia. Niezbędne minimum środków w 2001 roku i latach następnych może zapewnić składka na ubezpieczenie zdrowotne w wysokości znajdującej się w przedziale między 8,74% a 8,95% podstawy wymiaru składki, i taką propozycję do rozważenia rządowi i sejmowi wnosi pełnomocnik.
ZBIGNIEWA NOWODWORSKA – rzecznik prasowy Pełnomocnika Rządu ds. Wprowadzenia Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego
WPROWADZANIE SYSTEMU PUZ (w liczbach)
Organizacja
W efekcie wprowadzanej reformy utworzono 16 kas regionalnych i jedną ogólnopolską kasę branżową. Na ich powstanie i uruchomienie w latach 1997-2000 wydatkowano z budżetu państwa kwotę w łącznej wysokości 235.590.385,13 zł (na organizację, inwestycje, zakupy, wyposażenie, płace i szkolenie pracowników).
Ludzie i środki
System wprowadzano w Polsce na przełomie lat 1998/99 przy udziale ok. 715 pracowników (stan zatrudnienia na koniec 1998 r.), dla populacji ok. 38 mln ubezpieczonych.
Warto porównać te wielkości z ich odpowiednikami dla niedawno (w 1991 roku) wprowadzanego systemu ubezpieczeniowego na terenie byłej NRD. Dla porównania: system wdrażano tam dla populacji 15 mln osób, przy udziale ok. 7500 pracowników (swe potrzeby w zatrudnieniu w kasach wschodnich landów Niemcy szacują na 13 000 osób). Oznacza to, że w Polsce na 1 urzędnika wprowadzającego system przypadało ponad 53 000 ubezpieczonych, a w Niemczech 1 urzędnik obsługiwał sprawy dotyczące ok. 2000 ubezpieczonych. Na budowę niezbędnych struktur kas chorych landów wschodnich budżet niemiecki wydał w pierwszym okresie 265 mln DM, czyli, szacunkowo, ponaddwukrotnie więcej niż w Polsce, przy populacji o 60% mniejszej.
Stan zatrudnienia w kasach wg danych z 31 grudnia 1999 to 3659 pracowników, w tym osób z wyższym wykształceniem – wg wskaźnika z I kwartału 1999 roku – 72%.
Finanse kas chorych
Przychody ze składek wpływające do kasy wraz z dotacją za pierwszy miesiąc roku 1999 wyniosły 20.821.106,31 tys. zł.
Deficyt przychodów netto w stosunku do planu ich pozyskania za 1999 rok wyniósł 1.117.452,56 tys. zł, mimo to ujemny wynik finansowy wyniósł tylko 791.877, 53 tys. zł. Stało się tak dzięki racjonalnej gospodarce finansami prowadzonej w kasach.
Łączna wysokość debetu zadłużonych kas w dniu 31 grudnia 1999 wynosiła 287.656,79 tys. zł .
Koszty administracyjne kas chorych wyniosły 202.135,34 tys. zł. Stanowią one 0,97% przychodów netto. Pozyskane przychody z operacji finansowych wyniosły 76.445,22 tys. zł, co stanowiło ok. 51% kosztów wynagrodzeń pracowników wraz z pochodnymi.
Stan funduszu rezerwowego za rok 1999 we wszystkich kasach wyniósł wraz z odsetkami 181.402,3 tys. zł.
Koszty Krajowego Związku Kas Chorych w roku 1999 wyniosły 2.218 tys. zł (stanowi to 0,011% sum otrzymanych ze składek).
Efektem finansowym prawie 6000 kontroli przeprowadzonych przez kasy chorych w roku 1999 w zakładach opieki zdrowotnej jest odzyskanie 52.173,6 tys. zł, naliczonych kasom bezpodstawnie przez świadczeniodawców. Dzięki temu pieniądze te zostały wydane na inne potrzebne świadczenia.