Borelioza - choroba przenoszona przez kleszcze

Monika Serafin

Krętkowica kleszczowa, zwana też boreliozą lub chorobą z Lyme, jest przewlekłą infekcją bakteryjną, w której przebiegu dochodzi do zajęcia przez proces chorobowy skóry i/lub wielu narządów i układów wewnętrznych.



Po raz pierwszy została opisana w 1975 r. u dzieci z nietypowym zapaleniem stawów, które epidemicznie występowało w miejscowości Lyme w stanie Connecticut w USA. Objawy skórne i neurologiczne były opisywane w Europie już na przełomie XIX i XX wieku. Najwcześniejszym opisanym objawem był acrodermatitis chronica atrophicans (ACA), który w 1883 r. Buchwald nazwał "idiopatycznym zanikiem skóry". W 1902 r. Herxheimer nadał mu obecnie używaną nazwę. Pierwsze doniesienie opisujące zmiany skórne o charakterze rumienia wędrującego przedstawił w 1909 r. szwedzki lekarz Afzelius. W trzy lata później Lipschutz opisał przypadek pacjentki z wolno rozprzestrzeniającym się rumieniem w miejscu ukąszenia przez kleszcza. Ze względu na długotrwały przebieg choroby określił go jako rumień przewlekły wędrujący – erythema chronicum migrans (ECM). W 1930 r. Helleström opisał zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, które poprzedzone było ECM i zasugerował związek między tymi chorobami. Podobną analogię wykazał w 1944 r. Bannwarth, opisując zespół neurologiczny obejmujący bóle korzonkowe, przewlekłe limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz zapalenie nerwów czaszkowych lub obwodowych poprzedzone ECM. Z uwagi na przebieg choroby oraz jej endemiczne występowanie podejrzewano etiologię zakaźną. W 1948 r. Eenhoff stwierdził obecność krętków w tkankach. W 1951 r. Hollström zastosował penicylinę w zmianach typu ECM. W 1955 r. Binder wykazał możliwość przeniesienia infekcji z człowieka na człowieka drogą przeszczepów skóry. Do identyfikacji czynnika zakaźnego doszło dopiero w 1982 r. przez Burgdorfera, który wyizolował krętki z krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego i skóry pacjentów z ostrą postacią choroby.

Etiologia i epidemiologia

Czynnikiem etiologicznym jest krętek z rodziny Spirochetaceae. Wyróżnia się 4 subtypy krętków: Borrelia burgdorferi, Borrelia garini, Borrelia afzeli i Borrelia japonica. Do infekcji dochodzi w wyniku ukąszenia przez kleszcza z rodzaju Ixodes, zakażonego patogennymi krętkami. Choroba z Lyme występuje na całym świecie. Różnice w częstości pojawiania się pewnych objawów choroby w USA i Europie przypisuje się różnicom w budowie molekularnej Borrelia.

W Stanach Zjednoczonych zachorowania notuje się najczęściej na obszarach północno-wschodnich. Dominuje tam postać wielonarządowa z zajęciem stawów i oun, czasami o ciężkim przebiegu. Czynnikiem etiologicznym jest Borrelia burgdorferi sensu stricto, który przenoszony jest najczęściej przez Ixodes damini (scapularis), zwany kleszczem jelenim. Populacja zakażonych kleszczy na wybrzeżu zachodnim wynosi 3-5%, a w stanach północno-wschodnich aż 43-100%.

W Europie najwięcej przypadków występuje w krajach skandynawskich oraz w Niemczech, Austrii i Szwajcarii. Przeważają tu postacie skórne ECM i LBC, wywoływane przez Borrelia garini i Borrelia afzeli. Infekcja przenoszona jest przez Ixodes ricinus i rzadziej Ixodes persulcatus. Odsetek kleszczy zakażonych w Europie zależy od regionu i waha się od 3 do 34%.

W Polsce największą liczbę przypadków boreliozy wykrywa się w regionie białostockim. W całym kraju notuje się około kilkuset zachorowań rocznie. Badania przeprowadzone na obszarze północno-wschodnim wykazały, że w niektórych rejonach zalesionych ilość zainfekowanych kleszczy dochodzi do 25%.

Patogeneza

Zachorowania rejestruje się najczęściej od maja do października, a najwięcej między majem a sierpniem. Związane jest to z częstym przebywaniem ludzi w okresie wiosennym i letnim w lasach i na łąkach (ulubione siedliska kleszczy) w celach rekreacyjnych lub zawodowych i noszeniem lżejszych ubrań, które nie osłaniają dokładnie całego ciała, co umożliwia przedostanie się kleszcza na skórę. Uwarunkowane jest to także cyklem rozwojowym kleszcza, który trwa 2 lata i składa się z trzech faz: larwy, nimfy i postaci doskonałej. Nimfa jest wielkości ziarenka maku, a dojrzały kleszcz główki od szpilki. Kleszcze przebywają wśród drzew liściastych, krzewów (paproć, leszczyna) i na łąkach. Uczepione liści lub traw, czekają na zwierzę lub człowieka. Kierując się ruchem i wydzielanym ciepłem żywiciela, spadają i przytwierdzają się do skóry. Ixodes żeruje zwykle jednorazowo w każdej fazie życiowej. Zakażenie kleszczy wiąże się z żywicielami, na których żerują. Rezerwuarem i źródłem infekcji są dziko żyjące drobne gryzonie, a także duże zwierzęta i ptaki. Za zarażenie człowieka najczęściej odpowiedzialne są nimfy, które są najmniejsze i najbardziej agresywne. Żerują głównie wiosną i na początku lata, dlatego szczyt zachorowań przypada na lipiec i sierpień.

Krętki wnikają do przewodu pokarmowego kleszcza i uaktywniają się po wypełnieniu jelit krwią, w trakcie żerowania na skórze żywiciela. Wtedy zaczynają się namnażać, przedostają się do płynów ustrojowych i narządów, w tym do gruczołów ślinowych. Do zakażenia człowieka dochodzi w czasie przytwierdzenia do skóry i w trakcie ssania krwi przez wydalenie śliny lub wymiocin kleszcza. Na ogół sam moment przekłucia naskórka i wysysania krwi pozostaje nie zauważony, ponieważ wydzielina kleszcza działa znieczulająco. Dopiero po 2-3 dniach pojawia się charakterystyczne swędzenie i wypełniony krwią kleszcz powiększa się, przez co staje się lepiej widoczny. Prawdopodobieństwo przekazania zakażenia zależy od czasu, w jakim kleszcz jest przytwierdzony do skóry; w trzeciej dobie dochodzi ono do 100%. Zakażenie mogą także przenosić muchy końskie oraz niekiedy komary.

Przebieg kliniczny

Choroba z Lyme jest najczęściej zespołem objawów obejmujących skórę oraz w wyniku szerzenia się infekcji – stawy, układ nerwowy i sercowo-naczyniowy. Krętki po wniknięciu przez skórę rozprzestrzeniają się w niej w ciągu kilku dni i przechodzą do krwiobiegu, ale mogą się także szerzyć drogami chłonnymi i wzdłuż nerwów obwodowych.

Ze względu na okres, jaki upłynął od zakażenia, rozróżnia się 3 stadia w przebiegu boreliozy:

I stadium – infekcji wczesnej, rozwijające się od 60 do 90 dni po ukłuciu kleszcza, w postaci ograniczonych zmian skórnych typu rumienia przewlekłego wędrującego (ECM) oraz niekiedy lymphocytoma (LBC).

II stadium - uogólnienia infekcji, w okresie którego dochodzi do dalszego rozwoju zmian skórnych (LBC) oraz wystąpienia ostrych zmian zapalnych narządów z zajęciem stawów, serca, ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego.

III stadium - przewlekłej infekcji – rozpoczynające się powyżej l roku do kilku lat od zakażenia. W okresie tym występują zmiany skórne w postaci przewlekłego zanikowego zapalenia skóry dystalnych części kończyn (ACA) i destrukcyjne zmiany zapalne stawów, przewlekłe zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych.

Postacie skórne

Ertythema chronicum migrans (ECM) - rumień przewlekły pełzający – występuje w miejscu wniknięcia Borrelia burgdorferi we wczesnym okresie zakażenia u 50-80% chorych. Umiejscawia się najczęściej na kończynach i tułowiu, rzadko na twarzy. W miejscu ukłucia kleszcza pozostaje niekiedy mała czerwona plamka lub grudka, z której w ciągu 4-30 dni powstaje szerzący się obwodowo rumień o średnicy od kilku do kilkunastu, a czasami nawet do kilkudziesięciu centymetrów, leżący w poziomie skóry lub nieznacznie wyniosły. W części środkowej widoczne jest niekiedy zasinienie lub przejaśnienie, tzw. bawole oko. Rzadko występuje świąd w obrębie zmian skórnych. Niekiedy w wyniku szerzenia się zakażenia drogą krwi może dochodzić do powstania wtórnych ognisk – (tzw. postać rozsiana), które mają charakter rumieniowy, czasami krwotoczny i nie szerzą się obwodowo. Inne zmiany skórne opisywane w okresie wczesnym to: pokrzywka, rumień guzowaty i obrzęki powiek. Stan ogólny chorych jest zwykle dobry, bez dolegliwości podmiotowych. Czasami mogą występować objawy grypopodobne i podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych, bóle głowy, sztywność karku, światłowstręt, nudności i wymioty, a w niektórych przypadkach powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. W badaniach laboratoryjnych można stwierdzić wzrost OB. Opisywano też objawy zapalenia wątroby z powiększeniem wątroby, bólem w prawym podżebrzu i wzrostem transaminaz. Wykwity rumieniowe mogą się utrzymywać od kilku dni do kilku miesięcy i ustępować samoistnie nawet bez leczenia.

Lymphadenosis benigna cutis (LBC) - rozwija się w II stadium boreliozy po upływie kilku tygodni do kilku miesięcy od zakażenia lub znacznie rzadziej w I stadium. Może być poprzedzony ECM, współistnieć z nim lub być pierwszym objawem infekcji. Występuje u ok. 1% chorych na boreliozę. Jest to miękki, czerwonosiny, niebolesny guzek, o średnicy od kilku milimetrów do kilku centymetrów, rozwijający się w miejscu ukłucia przez kleszcza, najczęściej w okolicy twarzy, płatków usznych lub brodawek sutkowych, czasami także na nosie lub mosznie. Zwykle jest pojedynczy, choć występują postacie mnogie. O rozpoznania decyduje badanie histopatologiczne z guzka, które wykazuje obecność nacieków limfocytarnych z domieszką plazmocytów, makrofagów i eozynofilów, a zwłaszcza obecność krętków w wycinku skóry. Czasami zmiana może ustąpić samoistnie. W przypadkach nie leczonych przebieg może być wielomiesięczny lub nawet wieloletni. U części chorych może dojść do powiększenia okolicznych węzłów chłonnych. W okresie tym mogą występować objawy ogólne dotyczące stawów (nawracające bóle, zapalenie stawów kolanowych – rzadziej skokowych), układu krążenia (Lyme carditis, zaburzenia przewodzenia, zaburzenia rytmu, zapalenie wsierdzia, osierdzia i mięśnia sercowego), układu nerwowego (zespół Bannwartha, czyli bóle korzeniowe, porażenie nerwów czaszkowych oraz limfocytarna pleocytoza w płynie mózgowo-rdzeniowym).

Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) – zanikowe zapalenie skóry kończyn występuje w stadium przewlekłym, w kilka lat od zakażenia, przeważnie u mieszkańców okolic zalesionych w centralnej i północnej Europie. U ok. 20% chorych ACA jest poprzedzone wystąpieniem ECM. Zmiany skórne obejmują jednostronnie lub symetrycznie kończyny górne (do łokci) i dolne (do kanału pachwinowego z przodu i pośladków z tyłu). W okresie wczesnym ACA ma cechy nacieczonych rumieniowych plam (faza zapalna), a później skóra ulega bibułkowatemu ścienieniu, staje się pomarszczona, z przeświecającą siecią powierzchownych naczyń (faza zanikowa). W części przypadków rozwijają się ogniska twardzinopodobne lub linijne zwłóknienia w okolicy stawów. W przypadkach nie leczonych przebieg jest wieloletni, jednak zmiany zanikowe są nieodwracalne nawet po leczeniu. Z objawów narządowych ACA mogą towarzyszyć przewlekłe zmiany stawowe i kostne ze zmianami w rtg (obecność nadżerek i zwężenie szpar stawowych) oraz różnorodne objawy neurologiczne (neuropatie obwodowe z zaburzeniami czucia, parestezjami, upośledzeniem słuchu itd.).

Postacie narządowe

Do narządów najczęściej zajętych przez Borrelia burgdorferi należą stawy, serce, ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy.

Bolesność stawów nie jest charakterystyczna dla pierwszych tygodni boreliozy, choć ból o słabym nasileniu i kurcze podudzi mogą występować wraz z ECM. Rozsiewowi zakażenia towarzyszy nasilenie objawów, bóle mięśni, stawów, ścięgien, często o nieokreślonym umiejscowieniu. Zapalenie stawów zwykle rozwija się w ciągu 2 tyg. do 2 lat (średnio 6 miesięcy) od pojawienia się zmian skórnych. U części chorych nie obserwowano poprzedzających wykwitów skórnych. Początek jest zwykle ostry, z gorączką, bólami gardła i mięśni. Jako pierwsze ulegają zapaleniu stawy położone najbliżej zmian skórnych. Najczęściej obserwowano zajęcie stawów kolanowych, rzadziej innych dużych stawów (skokowy, łokciowy, barkowy), a tylko wyjątkowo dochodzi do zajęcia drobnych stawów rąk i stóp. Średni czas trwania zapalenia waha się od 8 dni do 3 miesięcy i przebiega pod postacią nawracających, krótkich epizodów obrzęku i bólu jednego lub dwóch stawów. Kolejne rzuty są zwykle słabiej nasilone. W przypadkach nie leczonych objawy mogą ustąpić po kilku rzutach lub przejść w postać przewlekłą.

Do neurologicznych powikłań boreliozy należą meningoradiculoneuritis, czyli ostre bóle korzonkowe, neuropatia nerwów czaszkowych lub obwodowych i przewlekłe nawracające zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Najczęściej dochodzi do porażenia nerwu twarzowego jednostronnie lub obustronnie; towarzyszą mu silne bóle głowy. Szerzenie się procesu prowadzi do zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych i jest wynikiem bezpośredniej inwazji krętków do przestrzeni podpajęczynówkowej. Zapalenie korzonków rdzeniowych występuje najczęściej w przebiegu ostrej, rozsianej infekcji. Bóle związane są głównie z dermatomem, w którego obrębie nastąpiło ukłucie przez kleszcza. Do zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego dochodzi zarówno w ostrej, jak i przewlekłej fazie infekcji, w płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się limfocytarną pleocytozę i obecność przeciwciał. Zapalenie nerwów obwodowych rozwija się najczęściej w postaci zapalenia splotu barkowego lub zapalenia wielonerwowego. W późnym okresie mogą występować objawy otępienia psychicznego przypominające chorobę Alzheimera. W tej fazie choroby może dojść do miejscowego uszkodzenia oun w postaci spastycznego niedowładu poprzecznego, znacznego osłabienia ruchowego i zaburzeń neuropsychicznych.

Zaburzenia ze strony serca obserwowano u ok. 4-8% chorych w postaci nieprawidłowego przewodnictwa, najczęściej jako blok przedsionkowo-komorowy o zmiennym stopniu nasilenia, rzadziej zaburzenia przewodzenia śródkomorowego i sporadycznie śródprzedsionkowego. U niektórych pacjentów rozwija się zapalenie osierdzia, czasami z niewydolnością lewokomorową, a także zapalenie wsierdzia i mięśnia sercowego. Objawy ze strony serca zwykle utrzymują się krótko, od 3 dni do 6 tygodni. Rokowanie jest dość dobre, choć u ok. 5% chorych zmiany w sercu są nieodwracalne.

Do innych, mniej typowych objawów opisywanych w przebiegu choroby z Lyme należą: zapalenie spojówek, tęczówki i nerwu wzrokowego oraz przejściowe uszkodzenie kłębuszków nerkowych nie upośledzające funkcji nerek.

Diagnostyka serologiczna

Diagnostyka serologiczna choroby z Lyme polega na stwierdzeniu w surowicy chorego obecności swoistych przeciwciał skierowanych przeciwko białkom powierzchniowym Borrelia burgdorferi, czyli antygenom flagelarnycm OspA, OspB, OspC o masie cząsteczkowej odpowiednio ok. 31, 34 i 41kD. Wykorzystuje się w tym celu test imiriunofluorescencji pośredniej IFA, który jest najmniej czuły, test immunoabsorpcji enzymatycznej (ELISA) oraz Westernblot, służący do weryfikacji odczynów dodatnich i wątpliwych. Jako pierwsze pojawiają się przeciwciała IgM po 3-4 tyg. od zakażenia, maksymalne stężenie osiągają po 6-8 tyg., następnie ulegają stopniowemu obniżeniu. Niekiedy przeciwciała IgM mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy lub wystąpić ponownie w późnym okresie choroby. Przeciwciała IgG są wykrywane ok. 4-6 tyg. od zakażenia, szczyt występuje ok. 4.-6. miesiąca, a ich wysoki poziom utrzymuje się przez wiele lat, szczególnie przy zmianach w oun. Poziom przeciwciał nie koreluje z przebiegiem zakażenia. Dodatnie wyniki mogą się utrzymywać długo po zakończeniu leczenia.

Fałszywie dodatnie odczyny serologiczne możemy otrzymać w przypadkach kiły, innych zakażeń bakteryjnych, kolagenoz, występowania czynnika reumatoidalnego. Ujemne wyniki występują w pierwszym okresie choroby, kiedy nie wytworzyły się jeszcze przeciwciała, oraz w późnej boreliozie skórnej, nawet gdy można stwierdzić obecność krętków w tkankach. Dlatego też pełnym potwierdzeniem boreliozy jest stwierdzenie obecności krętków w tkankach za pomocą przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko antygenom powierzchniowym Borrelia, metodą srebrzenia Warthin-Starry oraz najczulszą PCR. Można także uzyskać hodowle na złożonym podłożu półpłynnym (Barbour-Stoenner-Kelly'go), co jest pewnym dowodem patogenności krętków. Metody te nie są powszechnie stosowane w praktyce klinicznej, więc badania serologiczne powinny być wykonywane w przypadkach podejrzanych o zakażenie Borrelia. Niemniej należy krytycznie interpretować zarówno dodatnie, jak i ujemne wyniki, ponieważ w niektórych regionach odczyny serologiczne są dodatnie u ok. 30% zdrowej populacji. Nie należy poddawać leczeniu osób, u których stwierdzono obecność przeciwciał, ale nie wykryto objawów klinicznych. U chorych z klasycznymi zmianami typu erythema chronicum migrans nie zachodzi konieczność wykonywania badań serologicznych, ponieważ obraz kliniczny jest bardzo typowy. W przypadku lymphocytoma dodatnie wyniki uzyskuje się u ok. 70%, a w acrodermatitis chronica atrophicans nawet u 100% chorych.

Leczenie

W leczeniu boreliozy podstawowe znaczenie mają antybiotyki, głównie penicyliny i cefalosporyny, a w postaci wczesnej skórnej także doksycyklina i erytromycyna. Czas leczenia uzależniony jest od postaci i długości trwania zakażenia. W ECM trwa 21 dni, a zmiany skórne mogą ustąpić już po kilku dniach. Jednak terapię należy kontynuować, ponieważ zdarzają się nawroty, gdy jest zbyt krótka; w LBC leczenie prowadzi się w okresie około 4 tygodni, a w AC A od 6 do 8 tygodni, czasami dłużej. Stosuje się amoksycylinę 3x0,5 g/dobę p.o., cefuroksym 3x0,5 g/dobę p.o., doxycyklinę 2x0, 1 g/dobę p.o. erytromycynę 2x0,5-1,0 g/dobę p.o. lub penicylinę prokainową 1x1200 000 j./dobę i.m. W przypadku zajęcia oun, serca, stawów oraz po niepowodzeniach leczenia doustnego stosuje się antybiotyki parenteralnie: ceftriakson 1x1,0-2,0 g/dobę i.v., cefotaksym 3x2,0 g/dobę i.v. lub cefuroksym 3x1,5 g/dobę i.v. przez 21 dni, w przypadkach szczególnie ciężkich leczenie przedłuża się nawet do 6 tygodni. Nie ma uzasadnienia profilaktyczne leczenie po kontakcie z kleszczem, ponieważ ryzyko zakażenia jest niskie (ok. 1-2%), nawet w rejonach endemicznych.

Zapobieganie

W zapobieganiu zakażeniu istotne jest osłanianie ciała, szczególnie w czasie przebywania w obszarze zalesionym oraz w rejonach występowania boreliozy, używanie repellentów – środków, których zapach odstrasza kłujące i ssące owady, takich jak: dimetyloftalan, dibutyloftalan lub dimetylotoluamid. Ważne jest również staranne oglądanie skóry. W przypadku stwierdzenia obecności kleszcza na skórze należy szybko usunąć go w całości, pincetą lub sterylną igłą. Niewskazane jest smarowanie kleszcza tłuszczem, ponieważ nie przyspiesza to jego odpadnięcia, a może powodować u niego wymioty, co zwiększa ryzyko zakażenia. Od stycznia 1999 r. w Stanach Zjednoczonych jest dostępna szczepionka przeciwko boreliozie, zawierająca rekombinowane białko OspA, lecz ze względu na różnice antygenowe krętków w USA i Europie może się ona okazać nieskuteczna w naszych warunkach.

Ze względu na wieloobjawowy przebieg choroby, z zajęciem różnych narządów, mogący sugerować wiele innych schorzeń, istotne jest zapoznanie się ze skórnymi postaciami boreliozy, co ułatwi prawidłowe rozpoznanie we wczesnym okresie zakażenia.

Właściwa diagnoza i prawidłowe leczenie w I i II stadium boreliozy może zapobiec powstawaniu późnych i nieodwracalnych zmian w stawach, oun i sercu. Dlatego tak istotne jest szybkie ustalenie rozpoznania, w czym podstawową rolę odgrywa wywiad epidemiologiczny i obecność charakterystycznych zmian skórnych.


Autorka:
lek. med.Monika Serafin, Asystent w Oddziale Dermatologicznym Stołecznego Szpitala Dermatologicznego im. św Łazarza w Warszawie

Najpopularniejsze artykuły