SZ nr 17–32/2023z 30 marca 2023 r.
Byle jakość
Małgorzata Solecka
Senat pod koniec marca podjął uchwałę o odrzuceniu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta w całości, uznając ją za niekonstytucyjną, niedopracowaną i zawierającą szereg niekorzystnych dla systemu, pracowników i pacjentów rozwiązań. Sejm wetem senatu zajmie się zaraz po świętach wielkanocnych.
Odyseja ustawy zmierza w każdym razie do finału, jakikolwiek by on nie był. Kluczowa data to 10 marca, gdy sejm podjął decyzję, na którą minister zdrowia czekał od września, gdy podczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu wezwał do przyjęcia na stojąco decyzji o akceptacji projektu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej przez Komitet Stały Rady Ministrów. Potem wielokrotnie Adam Niedzielski powtarzał, jak wiele zmieni owa ustawa, jakie przełomy – przede wszystkim dla pacjenta – ze sobą przyniesie. Im głośniej i wyraźniej środowiska medyczne, przede wszystkim środowisko lekarzy i lekarzy dentystów, artykułowało wątpliwości, tym zapewnienia ministra o wadze tego aktu prawnego wybrzmiewały głośniej. Nie inaczej było 9 marca, gdy minister otwierał VIII Kongres Wyzwań Zdrowotnych. – To jest ustawa, która w najbliższym czasie będzie porządkowała nasze prace. Bez względu na to, czego one dotyczą, w jakiej dziedzinie i w jakim zakresie są realizowane, będzie dawała wyznacznik – mówił o projekcie, który kilkadziesiąt godzin wcześniej, wbrew swojej decyzji z lutego, gdy jednym głosem odrzucono sprawozdanie podkomisji, przyjęła Komisja Zdrowia. – To pierwszy tak ważny krok w historii polskiego systemu ochrony zdrowia stawiający na bezpieczeństwo pacjenta i najwyższe standardy jego obsługi – mówił szef resortu zdrowia. – Ocena jakości opieki w placówkach medycznych to istota troski o dobro pacjenta – dodawał, że po wejściu w życie nowych przepisów płatnik będzie finansował w większym stopniu jakość leczenia, zamiast – jak teraz – płacić tylko za wykonywanie świadczeń.
W ocenie ministra zdrowia ustawa o jakości nie tylko „domyka” proces przemyślanych zmian w ochronie zdrowia, ale przede wszystkim stanowi gwarancję, że pacjenci będą korzystać z gwarantowanego przez ustawę wzrostu nakładów publicznych na zdrowie. To w zasadzie powinno wyczerpać temat, bo jeśli patrzeć na realny odsetek PKB, wydawany na zdrowie ze środków publicznych, on nie rośnie – ustawa o jakości ma duże szanse pozostać, przynajmniej w zakresie korzystania przez pacjentów z dobrodziejstw ustawy 7 proc. PKB na zdrowie martwa w takim samym stopniu, w jakim martwa jest ustawa „gwarantująca” wzrost nakładów.
Co prawda, nie będzie pieniędzy na finansowanie jakości, ale nie zabraknie przepisów. Ustawa wprowadza m.in. dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą, a udzielających świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wymóg obligatoryjnej autoryzacji. Autoryzację będzie wydawać prezes NFZ na pięć lat. Celem autoryzacji jest potwierdzenie spełnienia przez podmioty wykonujące działalność leczniczą pewnych warunków dotyczących miejsca udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną.
Wiele szpitali, przede wszystkim powiatowych, obawia się konsekwencji wprowadzenia przepisów o autoryzacji: w ich ocenie mogą one spowodować, że placówki bez autoryzacji w ogóle nie otrzymają kontraktów, co będzie oznaczać konieczność ich likwidacji – w rozumieniu działalności szpitalnej – i wymuszonej zmiany profilu działalności, na przykład w kierunku ambulatoryjnego centrum zdrowia albo zakładu opieki długoterminowej. Samorządowcy mieli lobbować w PiS, by ustawy w tej kadencji nie uchwalać i jeszcze na początku sejmowego tygodnia wiele wskazywało, że zabiegi zatrzymają prace nad projektem. Również w kierownictwie Komisji Zdrowia nie widać było w lutym – gdy komisja jednym głosem odrzuciła sprawozdanie podkomisji nadzwyczajnej, powołanej do prac nad projektem – determinacji w „pchaniu” ustawy do sejmu. Przeciwnie, z publicznych wypowiedzi przewodniczącego Tomasza Latosa można było wyciągnąć wniosek, że prace nad projektem w tej kadencji stoją pod dużym znakiem zapytania (czemu zdecydowanie zaprzeczał resort zdrowia, powtarzając tezę o „parlamentarnym potknięciu”). Ostatecznie jednak posiedzenie Komisji Zdrowia zostało zwołane, a PiS przeforsowało projekt, korzystając (w dużym stopniu) z nieobecności posłanek opozycji, które 7 marca brały udział w pierwszym czytaniu obywatelskiego projektu penalizującego (kara więzienia nawet do ośmiu lat) informowanie o aborcji. W trakcie posiedzenia posłowie PiS podwyższyli limit kwoty, jaką Narodowy Fundusz Zdrowia będzie mógł w 2023 roku przekazać na Fundusz Rozwoju Kultury Fizycznej. Pierwotnie miało to być 20 mln zł – i już wówczas, w trakcie lutowych prac, budziło to wątpliwości. Dlaczego ze składek zdrowotnych miałby być zasilany fundusz na cele sportowe? Przedstawiciele rządu tłumaczyli, że pieniądze trafią via FRKF do samorządów organizujących półkolonie i skorzysta z nich 300 tysięcy dzieci. W trakcie kilku tygodni kwota uległa więcej niż podwojeniu, a cele doprecyzowano – pieniądze mają pójść na porady dietetyków, fizjoterapeutów i psychologów, zaś resort sportu ma dołożyć drugie tyle (nie wiadomo, czy wobec 20 czy 50 mln zł) na profesjonalne treningi sportowe. Wszystko w ramach edukacji zdrowotnej i profilaktyki zdrowia najmłodszych Polaków, jak uzasadniał wiceprzewodniczący Komisji Zdrowia Bolesław Piecha.
To właśnie w tych 50 mln zł opozycja upatruje zmiany nastawienia części posłów PiS, mówiąc wprost, że pieniądze na krótko przed wyborami zostaną „rzucone” tam, gdzie trzeba będzie pokazać, że parlamentarzyści dbają o społeczność lokalną – domyślnie więc, nie dadzą też „skrzywdzić” szpitala. Zwłaszcza że – jak można usłyszeć w kuluarach – Adam Niedzielski miał, w zamian za uchwalenie ustawy o jakości, obiecać, że nie będzie forsować kolejnego już projektu o modernizacji szpitalnictwa. Nie musi, bo jeśli przepisy o akredytacji zostaną właściwie „oprzyrządowane”, efekt – w postaci wymuszenia restrukturyzacji na części podmiotów – i tak zostanie osiągnięty.
Ale spojrzenie na ustawę o jakości od strony podmiotów leczniczych nie wyczerpuje problemu. Rzecznik Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec podczas HCC w Katowicach (podobnie jak wcześniej w sejmie), podobnie jak wcześniej jego szef, dowodził, jak wiele dobrego mogą oczekiwać po niej pacjenci. Ustawa, mówił RPP, „wprowadza bardzo prosty i przyjazny system kompensacji szkód” – wzorowany na tym, który działa w obszarze szczepień ochronnych od marca 2022 roku. – Do tej pory, w ciągu roku, rozpatrzyliśmy już 1,4 tysiąca wniosków. Bez tych rozwiązań sprawy tkwiłyby w sądach – tłumaczył. – Ponad dwustu pacjentów otrzymało odszkodowanie na prawie 4 mln zł. Analogiczny mechanizm sprawdzi się w przypadku funduszu kompensacyjnego zdarzeń medycznych – zapewniał. Rzecznik Praw Pacjenta wyraził też nadzieję, że „środowisko lekarskie zostanie w pełni przekonane, bo znaczna część już jest” do zapisów ustawy.
Jednak powiedzieć, że szanse na to są niewielkie, to nic nie powiedzieć. Samorząd lekarski w lutym przekazał do konsultacji publicznych własny projekt ustawy o bezpieczeństwie leczenia, stawiający – jak mówią jego władze – na budowę prawdziwego systemu no fault. Takiego, który z jednej strony gwarantuje pacjentom otrzymanie odszkodowania za poniesione w wyniku czy to błędu medycznego, czy niepożądanego zdarzenia medycznego szkody oraz potrzebnego wsparcia w procesie niwelowania uszczerbku na zdrowiu, z drugiej – pewność personelu medycznego, że jeśli nie doszło do niebudzących wątpliwości zaniedbań, ewentualny błąd medyczny nie uruchomi postępowania karnego, nie wciągnie lekarza (czy innego pracownika medycznego) w wir postępowania prokuratorskiego i potem – procesu. Bezpieczeństwo karne to, według lekarzy, minimum, jakie musi mieć zapewniony lekarz, by koncentrować się na ratowaniu życia i zdrowia pacjenta, a nie na uprawianiu medycyny asekuracyjnej.
Projekt Naczelnej Rady Lekarskiej, przyjęty zresztą jednogłośnie, stawia też na system zgłaszania i rejestracji zdarzeń niepożądanych i błędów medycznych, i tu akurat nie różni się w założeniach od projektu rządowego i uchwalonej już ustawy, ale – diabeł tkwi w szczegółach. Lekarze obawiają się, że podobnie jak w wielu innych krajach, system, w którym zgłoszenia dokonuje się imiennie, po prostu się nie sprawdzi. Anonimowość zgłoszenia to pierwsza gwarancja bezpieczeństwa – inaczej rejestry pozostaną jeśli nie puste, to poważnie wybrakowane i nie zostanie osiągnięty efekt „uczenia się na cudzych błędach”, co jest jednym z deklarowanych celów ustawy. Łukasz Jankowski, polemizując podczas katowickiego kongresu z Bartłomiejem Chmielowcem stwierdził wprost, że lekarze nie będą zgłaszać przypadków błędów czy niepożądanych zdarzeń „bo zgłoszenie do rejestru może być potraktowane jako donos na siebie, a nikt nie zagwarantuje, że do tego rejestru za chwilę nie zajrzy prokurator i nie potraktuje zgłoszenia tego lekarza jako automatyczne przyznanie się do winy”. – Nie będziemy zgłaszać zdarzeń niepożądanych w takiej liczbie i w takim odsetku dlatego, że ustawa nie gwarantuje nauki, gwarantuje jedynie złagodzenie kary – mówił prezes NRL.
Przeprowadzić ryzykowną operację, narażając się na dochodzenie prokuratorskie, zarzuty, a być może i wyrok, czy czekać, aż pacjent umrze? Przed takim dylematem stoją bohaterowie najnowszego filmu Łukasza Palkowskiego, twórcy „Bogów”, a także nakręconego w 2021 roku we współpracy z ORL w Warszawie spotu „Jestem lekarzem, jestem człowiekiem”. Najnowszy, trwający niespełna sto sekund obraz, zatytułowany „Ratowanie życia to nie przestępstwo” powstał na zlecenie Naczelnej Izby Lekarskiej, zaś w rolę lekarzy wcielili się Tomasz Kot (Zbigniew Religa w „Bogach”) i Katarzyna Dąbrowska, znana widzom z kultowej telenoweli „Na dobre i na złe”, gdzie grała zdolną młodą chirurżkę.
Film podejmuje temat ryzyka, jakie codziennie towarzyszy lekarzom w podejmowaniu decyzji dotyczących życia i zdrowia pacjentów. Historia zaczyna się od transportu 65-letniego pacjenta w ciężkim stanie do szpitala. Kończy – oczekiwaniem nieprzytomnego mężczyzny na decyzję lekarzy. – Spot zaczyna się i kończy na pacjencie, co perfekcyjnie pokazuje, że to pacjent jest najważniejszą osobą w tej opowieści. Cały dylemat dotyczy tego, jak najlepiej go zabezpieczyć, jak najlepiej go leczyć – mówił podczas premiery filmu prezes NRL Łukasz Jankowski. Jednak kluczowa dla zrozumienia dramatu jest rozmowa między lekarzami, w której Tomasz Kot przekonuje Katarzynę Dąbrowską (starszy lekarz młodszą koleżankę), że bez podjęcia ryzykownej operacji pacjent niemal na pewno umrze. Lekarka na to ryzyko nie chce się zgodzić, twierdząc, że prokurator i rodzina nie wezmą pod uwagę, że operacja była jedyną szansą, jeśli pacjent nie przeżyje, a ona sama ma dwoje małych dzieci.
– Lekarze w ogóle nie powinni musieć myśleć o takich rzeczach – podkreślał prezes NRL.
– Kiedy zdałem sobie sprawę z tego, że lekarz w momencie kiedy zajmuje się „ryzykownym”, czyli takim, u którego zabieg ratujący życie jest ryzykowny, bo prawdopodobieństwo powodzenia może wynosić poniżej 50 proc., ale bez tego zabiegu szans żadnych nie ma, a w momencie niepowodzenia zabiegu lekarz może być potraktowany jak przestępca, byłem zszokowany. Mam nadzieję, że choć w niewielkim stopniu przyczynimy się do zmiany postrzegania tych kwestii – mówił Łukasz Palkowski.
Film – nie ostatni, jak zapowiedziano – wpisuje się w kampanię społeczną, którą chce prowadzić samorząd. Kampanię na rzecz budowy systemu no fault, w którym ciężar postępowań dotyczących odpowiedzialności lekarza za niepożądane zdarzenia medyczne z karnych na postępowania cywilne i zawodowe. – Bez poparcia pacjentów i zbudowania świadomości społecznej nie uda nam się zmienić rzeczywistości – mówi szef lekarskiego samorządu.