SZ nr 75–77/2000z 21 września 2000 r.
Casemix w australijskich szpitalach
Chris Brook
Wiktoria była w Australii pierwszym stanem, w którym we wszystkich szpitalach publicznych wprowadzono finansowanie w systemie casemix.
Stan ten uważa się wciąż za najlepszy w całej Australii pod względem praktycznego zarządzania opieką zdrowotną. Departament Opieki Społecznej Wiktorii wprowadził system finansowania casemix 1 lipca 1993 r., gdy wystąpiła potrzeba dokonania znacznych cięć finansowych w budżecie przeznaczonym na służbę zdrowia.
Szpitale publiczne w stanie Wiktoria finansowano wcześniej metodą historyczną, ze szczegółowymi kontrolami nakładów. Przejście z finansowania historycznego do systemu casemix umożliwiło szpitalom podejmowanie bardziej świadomych decyzji w dążeniu do jak najlepszego i najodpowiedniejszego wykorzystania posiadanych przez nie środków. Finansowanie w systemie casemix sprzyja efektywniejszemu leczeniu pacjentów i umożliwia rozpoznanie kosztów związanych z różnymi procedurami leczniczymi i diagnostycznymi.
System casemix stosowany w placówkach leczących ostre zachorowania jest stale udoskonalany i monitorowany. Dzięki temu ten segment opieki zdrowotnej pozostaje żywotny i dynamiczny, świadcząc precyzyjnie ukierunkowane usługi. Ostatnio wprowadzono nowe zakresy zastosowania systemu casemix – także w finansowaniu rehabilitacji pacjentów i placówek ambulatoryjnych przy wszystkich dużych szpitalach, wkrótce system ten obejmie cały epizod zachorowania, łącznie z zachętami do lepszej opieki nad pacjentem po wypisie.
W niniejszym artykule zaprezentowano podstawowe dane przedstawiające system casemix i związane z nim sposoby finansowania oparte na wynikach, opisano też, w jaki sposób w stanie Wiktoria funkcjonuje obecnie dokonywanie zakupów usług związanych z opieką w ostrych zachorowaniach.
Prowadzony przez Departament Opieki Społecznej program finansowania leczenia ostrych zachorowań zarządzał w roku budżetowym 1999/2000 wydatkami w wysokości około 3,5 mld dolarów australijskich, z czego 70% wydano na zapłaty w systemie casemix za opiekę nad pacjentami hospitalizowanymi. W ramach tych usług dokonano oceny ponad miliona pacjentów w okresie 1999/2000. W stanie Wiktoria istnieje około 90 szpitali leczących ostre przypadki, które finansowane są w systemie casemix.
h4>Koncepcja jednorodnych grup pacjentów powiązanych diagnostycznie (Diagnosis Related Groups, DRGs)
Gdy pacjent jest wypisywany ze szpitala, rozpoznanie jego choroby i rodzaj leczenia, jaki wobec niego zastosowano, rejestruje się w formie rozpoznania podstawowego (które może obejmować określoną procedurę) oraz ewentualnych rozpoznań wtórnych i powikłań.
Rejestracja rozpoznań prowadzona jest według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (International Classification of Diseases, ICD). System ICD jest uniwersalny, jednak nie statyczny. Ulega ciągłym modyfikacjom, przy czym najbardziej znaczącą z ostatnio dokonanych zmian było wprowadzenie jego wersji ICD-10. Obecnie istnieje około 15 tys. możliwych rozpoznań podstawowych w klasyfikacji ICD-10, w związku z tym, gdy uwzględni się rozpoznania wtórne i powikłania, liczba możliwości rozpoznań właściwych dla pacjenta okazuje się olbrzymia.
Ewidencję rozpoznań wprowadzono jako narzędzie epidemiologiczne, aby w systemie opieki zdrowotnej można było dokonać analiz ostrych zachorowań. Złożoność tej metody ograniczyła jednak jej przydatność.
Pod koniec lat siedemdziesiątych prof. Robert Fetter z uniwersytetu w Yale opracował koncepcję jednorodnych grup pacjentów powiązanych diagnostycznie (Diagnosis Related Groups, DRGs), co miało uprościć złożony system rozpoznań właściwych dla pacjenta, przez pogrupowanie podobnych kategorii diagnostycznych w klinicznie znaczące grupy diagnostyczne, które charakteryzują się też podobnym korzystaniem z dostępnych zasobów.
Władze zdrowotne w USA szybko dostrzegły potencjalną wartość DRG jako narzędzia płatniczego. Po raz pierwszy system finansowania casemix wprowadzono w 1980 r. w stanie New Jersey. Dzisiaj casemix staje się powoli standardową metodą finansowania hospitalizacji na całym świecie.
Istnieją trzy cechy, które muszą charakteryzować prawidłowy system DRG:
- grupa DRG musi być sensowna klinicznie – grupy diagnostyczne muszą być akceptowane przez klinicystów;
- każda grupa DRG musi być jednorodna pod względem zasobów – czyli rodzaj wykorzystywanych zasobów i ich ilość powinna być w przybliżeniu taka sama dla każdego przypadku opieki w ramach DRG;
- w obrębie każdej grupy DRG określone przypadki diagnostyczne powinny "przypadać" wyłącznie tej jednej DRG, a nie licznym możliwym DRG.
Istnieją złożone zasady kodowania i procedury przeprowadzania kontroli, które mają na celu monitorowanie przestrzegania tych fundamentalnych zasad. Opierają się one jednak na systemie ICD jako podstawie oraz na profilu DRG.
Profil DRG różni się w poszczególnych systemach opieki zdrowotnej, na przykład niektóre przypadki leczenia szpitalnego klasyfikowane w Australii, w innych krajach traktowane są jako leczenie ambulatoryjne. W stanie Wiktoria stosuje się obecnie około 760 grup DRG (VIC-DRGs), które, chociaż spójne z ogólnokrajowymi DRG obowiązującymi w całej Australii (Australian National DRGs, AN-DRGs), różnią się lokalnymi szczegółami. Dokonuje się ciągłej weryfikacji grup VIC-DRG, a w konsekwencji także i AN-DRG. Co szczególnie istotne, zarówno grupy AN-DRG, jak i VIC-DRG są analizowane i modyfikowane co roku przez panele kliniczne.
System finansowania casemix w stanie Wiktoria
Nadrzędnym celem systemu casemix było usprawnienie i rozwój szpitalnictwa w stanie Wiktoria poprzez wprowadzenie zasad finansowania wolnych od scentralizowanej kontroli biurokratycznej, skłaniających do konkurencji i przewidujących zachęty ekonomiczne dla szpitali, a przy tym nagradzających efektywność i wzrost liczby usług z jednoczesną dbałością o ich jakość.
Przekształcenia grup DRG w finansowanie casemix dokonuje się w sposób następujący:
- gdy tylko jest to możliwe, po wypisaniu pacjenta ze szpitala dokonuje się zapisu jego rozpoznania według klasyfikacji ICD-10. Informacje właściwe dla danego pacjenta koduje się wtedy w systemie DRG;
- każda grupa DRG ma przypisaną "wagę" ustalaną w odniesieniu do teoretycznej wartości 1. Ważenia dokonuje się poprzez roczne badania kosztów uwzględniające zużycie zasobów w każdej grupie DRG względem wszystkich innych. Podstawą casemix są wewnątrzszpitalne systemy rachunku kosztów. Różnią się one w poszczególnych szpitalach, przy czym poniesione koszty dla każdej grupy DRG w każdym z nich prowadzą do wyznaczenia rzetelnej wagi lub serii wskaźnikowej;
- zagregowana liczba DRG w dowolnym okresie, pomnożona przez wagę każdej DRG, daje liczbę nazywaną ważoną separacją (separacją nazywa się zdarzenie zakończone wypisem pacjenta ze szpitala);
- ponieważ grupy DRG są z zasady jednorodne pod względem wykorzystania zasobów, system rozpoznaje wartości ekstremalne, gdy czas pobytu jest ponadprzeciętnie długi lub ponadprzeciętnie krótki w porównaniu z ustalonymi parametrami statystycznymi. Wartości skrajne związane ze zbyt krótkim pobytem przekładają się na zmniejszenie zapłaty, a związane z pobytem dłuższym – na zwiększenie zapłaty. Zapłaty te można przeliczyć na ekwiwalenty wag DRG. Przeliczenie, stosowane początkowo wyłącznie w stanie Wiktoria, łączy wszystkie zapłaty DRG w pojedynczy wskaźnik – Weighted Inlier Equivalent Separation (Separacja Ekwiwalentów Ważonych Wartości Wewnętrznych), czyli WIES;
- WIES mnoży się następnie przez cenę (ustalaną rocznie dla każdej grupy podobnych szpitali) na jednostki WIES (cena płacona za teoretyczną grupę DRG o wadze 1), tak aby ustalić poziom finansowania dostępny w każdym okresie.
Przykładowo: prosty zabieg endoskopii o wadze 0,3 pomnożony przez aktualną cenę jednostkową WIES wynoszącą około 2400 $, daje finansowanie w wysokości 720 $. Przeszczep wątroby o wadze 40 daje finansowanie w wysokości 96000$.
System finansowania casemix funkcjonujący w stanie Wiktoria jest – celowo – neutralny klinicznie. Oznacza to, że cena płacona za każdy przypadek hospitalizacji jest ustalana wyłącznie na podstawie względnej wagi odpowiedniej grupy DRG oraz jednostkowej ceny WIES. Neutralność kliniczna była podstawowym czynnikiem, który zadecydował o klinicznej akceptacji casemix i pozostaje sprawą podstawowej wagi dla klinicystów.
W związku z powyższym, system zapłat za pacjentów hospitalizowanych jest wysoce złożony i skomplikowany, jednak jego ostatecznym efektem jest zredukowanie niezwykle skomplikowanego zbioru specyficznych dla każdego pacjenta przypadków opieki szpitalnej i sprowadzenie indywidualnej terapii do względnie niezawodnej i przewidywalnej struktury płatności i komunikacji.
Dokonywanie zakupów "ostrych" hospitalizacji
Pojęcie "dokonywanie zakupów" jest niezbyt precyzyjne, gdyż sugeruje ono, że zakłada się uzgadnianie określonej ceny i ilości poszczególnych rodzajów usług. W rzeczywistości system casemix i związane z nim finansowanie wydatków mają doprowadzić do jednorodności ceny i poprawy efektywności rozliczeń (w zależności od potrzeb w danym momencie). Tak naprawdę mechanizmy te mają powiązać wielkość finansowania z wydatkami na leczenie i zwiększyć poprawność rozliczeń, a nie – służyć zakupom usług na rzecz określonych klientów systemu opieki zdrowotnej.
Fundamentalną cechą tego systemu jest pomocniczość. Zasada pomocniczości oznacza, że decyzje o rodzaju usług świadczonych na rzecz dowolnego pacjenta zapadają pomiędzy pacjentem a świadczeniodawcą. Innymi słowy, wybór rodzaju postępowania jest ustalany na tym najniższym poziomie, a casemix pozostaje zupełnie niewrażliwy na cenę wybranej formy postępowania.
Szpitale, w kontekście ograniczonego rocznego budżetu na opiekę zdrowotną w przypadkach ostrych zachorowań, również otrzymują limitowane budżety roczne. Budżety te rozdzielane są na fundusze przeznaczone na finansowanie różnych składników casemix. W związku z powyższym, w przypadku zastosowania zasad casemix w odniesieniu do pacjentów szpitalnych szpital z góry wie, jaką liczbą WIES będzie mógł dysponować w ciągu roku i musi opracować odpowiednie plany, odpowiadające jego najwyższym możliwościom, jednak bez uwzględniania dostępu do dodatkowych rezerw finansowych w przypadku przekroczenia budżetu.
Kwota przekazywanych pieniędzy oraz cena płacona za dowolny składnik zależą od złożonego zbioru uwarunkowań, które ostatecznie sprowadzają się łącznie do poziomu ogólnej ilości dostępnych środków, poczynionych oszczędności, dodatkowych środków finansowych, finansowania wybranych inicjatyw i (lub) ogólnego wzrostu dochodów itp.
Zmienność w poziomie całkowitego finansowania poszczególnych szpitali lub sieci zależy od historycznych zasobów, wszelkich planowanych wzrostów lub redukcji związanych z określonymi inicjatywami, poziomu dostępnych środków oraz tego, czy szpital nie znajduje się w rejonie o niższym lub wyższym niż przeciętny wieku populacji korzystającej z usług szpitalnych, o odmiennej od przeciętnej przewadze jednej z płci oraz o określonych cechach socjoekonomicznych takiej populacji.
System nie przydziela zasobów finansowych na zasadzie określenia populacji i zapewnienia całościowej opieki. Uważa się, że szpitale komunalne powinny uzyskiwać samowystarczalność na poziomie 65% do 75% całego budżetu, jednak nie można oczekiwać, aby były samowystarczalne w zakresie wszystkich usług – na przykład istnieją oczywiste potrzeby kierowania chorych do specjalistów.
Dokonywanie wyboru przez pacjenta jest także podstawową cechą w systemie szpitali publicznych i zasada ta jest realizowana, zwłaszcza w odniesieniu do opieki specjalistycznej. Dlatego gdy szpitale i sieci szpitali stale walczą o wyższe środki finansowe, powołując się na wielkość obsługiwanej przez nie populacji, lepszym i niewrażliwym na inne czynniki miernikiem jest ocena, czy członkowie określonej populacji uzyskują usługi o równoważnym zakresie i poziomie w stosunku do oferowanych w innym, porównywanym obszarze.
Należy jednak zauważyć, że chociaż na poziomie indywidualnego pacjenta i świadczeniodawcy obowiązuje zasada pomocniczości, system nie jest całkiem sprawiedliwy. Ograniczenia budżetowe oraz konieczność stałego zapewnienia usług pomocy doraźnej wpływają na planowanie na poziomie poszczególnych szpitali, sieci i całego systemu. Ponadto casemix zawiera ograniczenia zasobów kapitałowych i zwrotnych mające na celu zminimalizowanie ewentualnego powtarzania świadczeń, zwłaszcza w dziedzinie nowoczesnych technologii. Wreszcie, istnieją specyficzne sygnały cenowe, takie jak ustalenia dotyczące premii i kary, które sprzyjają osiągnięciu pożądanych wyników zakładanej polityki – jak realizowanie docelowych czasów oczekiwania na przyjęcia pilne i planowe operacje chirurgiczne.
Wnioski
System casemix nie stanowi samodzielnej polityki zdrowotnej. Jest to system odnoszenia się do funkcjonujących cen, który ma zapewnić, że taką samą cenę będzie się płacić za taką samą pracę wykonywaną przez podobne szpitale – niezależnie od tego, gdzie ta praca będzie wykonywana. Szczególną wagę przykłada się w nim do technicznej efektywności (kosztowej) i dlatego przysłużył się on niezwykle do przekształcenia systemu szpitalnego w stanie Wiktoria z najmniej efektywnego w całej Australii (o co jednak można było się spierać) do najbardziej efektywnego.
Zdaniem niektórych, a szczególnie urzędników skarbowych, system casemix sprzyja tworzeniu się opinii, że finansowanie opieki zdrowotnej i zarządzanie systemem szpitalnictwa jest nieskomplikowane, a nawet bardzo łatwe. Kompleksowość koncepcji WIES (jak opisano wcześniej, abstrakcyjnej liczby pochodnej) sprawiła, że niektórzy członkowie władz centralnych stwierdzili, że nie sam system casemix, tylko wskaźnik WIES można zastosować do wykreowania polityki zdrowotnej. Zdając sobie sprawę z istnienia innych parametrów, urzędnicy koncentrują się głównie na wskaźniku WIES jako jedynym mierniku efektów pracy szpitali.
W rzeczywistości WIES, a właściwie casemix obejmuje jedynie dwie trzecie funduszy przeznaczanych na finansowanie opieki w przypadkach ostrych zachorowań. Pozostała jedna trzecia środków (w omawianym kontekście – około 1 miliarda $ rocznie) idzie na finansowanie opieki nad pacjentami ambulatoryjnymi lub na finansowanie na zasadzie grantów – których casemix nie dotyczy lub do których się nie nadaje.
Na zakończenie należy zauważyć, że opieka szpitalna w przypadkach ostrych zachorowań w stanie Wiktoria, podobnie jak i w pozostałych częściach Australii, staje się coraz bardziej "ostra", z coraz mniejszym odsetkiem przyjęć zależnych od swobodnej decyzji lekarza. Obecnie w ogólnych publicznych szpitalach miejskich około pięćdziesiąt procent przyjęć to przypadki nagłe. Spośród pozostałych pięćdziesięciu procent trzydzieści stanowią przyjęcia nieplanowe, z takimi rozpoznaniami, że najprawdopodobniej chorych przyjęto by tak czy inaczej w trybie nagłym w ciągu najbliższych dni lub tygodni, gdyby ich wcześniej nie hospitalizowano planowo. Znaczny odsetek spośród tych pacjentów stanowią pacjenci chirurgiczni i internistyczni przyjmowani w sposób planowany, jednak w trybie nagłym i przyspieszonym. Dlatego prawdziwa swoboda decyzji lekarza przy przyjmowaniu do szpitala w obecnym systemie opieki szpitalnej w przypadkach ostrych zachorowań jest bardzo niewielka. Odzwierciedla się to w charakterze list osób oczekujących na operacje, jak też w naciskach na przyjęcia nagłe.
Rok budżetowy 1999/2000 był siódmym rokiem funkcjonowania finansowania w systemie casemix w stanie Wiktoria. System ten odniósł naprawdę imponujący sukces, przy czym dokonywano stałej poprawy ustalonej polityki finansowania opieki szpitalnej i pozaszpitalnej oraz udoskonalano funkcjonowanie największych programów opieki zdrowotnej i poprawy efektywności systemu ochrony zdrowia.
Stan Wiktoria uważa się, zarówno w skali kraju, jak i w skali międzynarodowej, za przodujący pod względem finansowania opieki szpitalnej opartego na wynikach.
Dr Chris Brook jest dyrektorem odpowiedzialnym za krótkoterminową opiekę zdrowotną w Departamencje Usług Obywatelskich stanu Wictoria, był też prezesem Międzynarodowego Towarzystwa Jakości w Opiece Zdrowotnej (International Society for Quality in Health Care (ISQUA)