SZ nr 86–87/2001z 8 listopada 2001 r.
Cena hipokryzji
Elżbieta Cichocka (gw)
Rząd już zdecydował – zamraża składki zdrowotne na poziomie 7,75% naszych dochodów brutto. Tyle wolno nam będzie odliczyć sobie od podatku w przyszłym roku i każdym następnym, niezależnie od tego, ile będzie wynosić składka. A ile będzie wynosić składka? Tego nam nikt dzisiaj nie powie. Zapewne w styczniu przyszłego roku wyniesie 8%, bo tak jest zapisane w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Wtedy obywatele dołożyliby z własnych kieszeni dodatkowych 830 mln zł rocznie do kas chorych, poza kwotą 3,5 miliarda, którą dołożą z powodu zmian w systemie podatkowym. Ale to są tylko przypuszczenia. Już pod koniec przyszłego roku składka może wynieść 10 albo i 15%, bo dlaczego nie? Składka to nie podatek, nie trzeba uprzedzać o jej podniesieniu w roku poprzedzającym rok podatkowy, zatem jej wzrost może się odbywać zależnie od potrzeb.
A potrzeby w ochronie zdrowia są ogromne. Przy systemie, jaki zaproponował rząd, wzrost składki nie ma bezpośredniego przełożenia na spadek dochodów budżetu państwa. Zatem minister finansów nie będzie już zainteresowany, by ograniczać ten wzrost. W ten prosty sposób wszystkie obietnice przedwyborcze lewicy, że zwiększy nakłady na system ochrony zdrowia – mogą być łatwo spełnione. SLD zapomniał tylko dodać przed wyborami, że wzrost nakładów odbędzie się bezpośrednio z naszych kieszeni.
Wszystkie zarzuty lewicy sprzed trzech lat do wicepremiera Balcerowicza, że w momencie wdrażania reformy oszacował składkę zdrowotną na karygodnie niskim poziomie (7,5%), stały się teraz bezprzedmiotowe. Lewica objęła władzę i skłonna jest zaakceptować składkę zaledwie o 0,25 punktu procentowego wyższą.
Wierzę, że w obecnej dramatycznej sytuacji budżetu więcej z dochodów państwa wycisnąć się nie da. Ale zmiana, jaką proponuje rząd dla doraźnego ratowania budżetu, jest zmianą systemową, która, czy rząd tego chce, czy nie, będzie wytyczać ewolucję systemu ochrony zdrowia w przyszłych latach. A kierunek tej ewolucji jest dokładnie przeciwny temu, który dzisiaj rysuje nowy minister zdrowia.
System budżetowo-samorządowy
- Jestem absolutnie temu przeciwny, byśmy przerzucali koszty opieki zdrowotnej na obywateli – zapewniał posłów komisji zdrowia minister Mariusz Łapiński. Czym jest zatem oddzielenie składki od podatku, jeśli nie przerzucaniem całego wzrostu kosztów na obywateli?
Za kilka milionów mieszkańców składkę płaci budżet. Płaci np. za bezrobotnych bez prawa do zasiłku. Czy wobec zmiany przepisów bezrobotni będą musieli przynosić do urzędów pracy co miesiąc 0,25% hipotetycznego zasiłku, którego nie otrzymują, bo inaczej ich składka będzie niepełna? Zapewne nie, bo to byłby absurd.
Budżet płaci też składkę od osób utrzymujących się z zasiłków opieki społecznej. Czy ich zasiłki zmniejszą się o przyrost składki? Uderzyłoby to boleśnie w ich skromne źródło utrzymania. Dzisiaj 200 tys. osób o najniższych dochodach musiałoby płacić składkę wyższą niż zaliczka na podatek, gdyby ustawa nie ograniczała wysokości składki do wysokości podatku. Jeśli przyrost składki oddzieli się od podatku, to czy ci ludzie będą musieli też płacić każdą złotówkę przyrostu z własnej kieszeni?
Im więcej osób będzie wyłączonych z dopłacania z własnej kieszeni, tym szczuplejszą grupę obciąży wzrost kosztów ochrony zdrowia, zatem miesięczne obciążenia tej grupy wzrosną bardziej. Już teraz dysproporcje w płaceniu składek są ogromne. Młody, zdrowy, wykształcony i świetnie zarabiający pracownik płaci 20 razy więcej od emeryta, choć w ogóle nie korzysta z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Jeśli zachoruje, idzie sobie prywatnie do lekarza, bo nie ma czasu i cierpliwości na skierowania, kolejki czy limity, jakie narzucają kasy pacjentom. Choroby traktują nas skrajnie niesprawiedliwie, bo najczęściej chorzy są starzy i biedni. Taka jest biologia. Ale wprowadzenie trzy lata temu systemu składek sprawiło, że każdy składkowicz widzi w comiesięcznym zestawieniu swoich dochodów, ile płaci za opiekę zdrowotną, z której nie korzysta. Ci najlepiej zarabiający są skrajnie niezadowoleni, bo bulą tysiące za nic. Pół biedy, kiedy te tysiące odliczali sobie od podatków. Jeśli teraz będą płacić z własnej kieszeni, zechcą wyprowadzić swoją składkę z powszechnego systemu ubezpieczeń i pójść do takiego ubezpieczyciela, który zaoferuje im usługi luksusowe. Bez czekania, w lepszych warunkach. Taką zresztą wizję rozwoju systemu nakreślił wicepremier Belka w rozmowie z "Rzeczpospolitą". Przewidywał, że powstanie coś w rodzaju trzeciego filaru ubezpieczeń zdrowotnych, do którego przystąpią najzamożniejsi. Jest to naturalna konsekwencja oddzielenia składki od podatków i na nic się nie zdadzą wszelkie zaklęcia, że to nie nastąpi.
– System ubezpieczeniowy w Polsce przy tym poziomie finansowania nigdy nie zafunkcjonuje - mówił posłom minister Łapiński. Ma więc całkiem inny plan: likwidację kas chorych, stworzenie jednego (kilku?) funduszu ochrony zdrowia, przekazywanie pieniędzy na utrzymanie placówek publicznych samorządom, a za usługi wykonywane w zakładach niepublicznych – bezpośrednio zakładom.
Służba zdrowia ma być egalitarna
Zgadzam się z taką ideologią. Dostęp do leczenia, tak jak i do oświaty, nie powinien zależeć od zasobności kieszeni obywatela. Wszyscy ci, którzy marzą dziś o usługach zdrowotnych dla biednych i bogatych, powinni pamiętać, że się zestarzeją. I zaczną chorować poważnie dopiero wtedy, kiedy przejdą na emeryturę, a wówczas nie będzie ich już stać na wykupienie drogiej polisy ubezpieczenia komercyjnego. W USA, najbardziej zliberalizowanym systemie ubezpieczeń zdrowotnych, starzy ludzie objęci są ubezpieczeniem państwowym, bo inaczej nie byłoby ich stać na leczenie.
Ale słuszna lewicowa wizja systemu ochrony zdrowia nakreślona przez ministra może się łatwo przerodzić w karykaturę, jeśli będzie wdrażana nieumiejętnie, po amatorsku, bez znajomości praw rządzących ochroną zdrowia.
Herezje i półprawdy
Nowy minister zdrowia reprezentuje punkt widzenia dyrektora dużego szpitala klinicznego, który musiał borykać się z arogancją kas chorych, narzucających własne kontrakty, limity i stawki za usługi. To wszystko spowodowało, że szpitale ledwie wiązały koniec z końcem albo musiały się zadłużać. Jako panaceum minister proponuje zniesienie limitów świadczeń i przyznawanie szpitalom globalnych budżetów, w których będą musiały się mieścić i leczyć pacjentów. Taki sposób jest dobry, kiedy nie ma żadnych taryf za usługi, ale niesie też znane konsekwencje. Nie ma wówczas żadnego mechanizmu, by intensyfikować pracę i przyjmować możliwie dużo pacjentów. Dyrektorzy szpitali liczą już koszty od trzech lat, więc wiedzą, że najłatwiej będzie zmieścić się w budżecie, kiedy łóżka szpitalne będą świecić pustkami. Tak było przed reformą, trzeba było inwestować w budowę ciągle nowych szpitali, bo potrzeby zdrowotne społeczeństwa nie mogły być zaspokojone. Sama zmiana sposobu finansowania – za jedną hospitalizację – ujawniła olbrzymie rezerwy. Nagle się okazało, że chorych może być kilkadziesiąt procent więcej niż przed rokiem, a byłoby zapewne jeszcze więcej, gdyby kasy nie zaczęły narzucać limitów przyjęć do szpitala. Z drugiej strony ujawniła się też potrzeba zamykania starych szpitali, a nie – otwierania nowych. Czy czeka nas teraz odwrót od tej tendencji?
Minister obiecuje, że – jak tylko będzie więcej pieniędzy w systemie – można będzie płacić szpitalom za wykonane realnie usługi. W literaturze nazywa się to fee for service. Otóż ten sposób płacenia jest zapowiedzią finansowego samobójstwa całego systemu ochrony zdrowia. Jeśli dyrektor będzie mógł wystawić fakturę za usługę po realnie poniesionych kosztach, nie ma najmniejszego interesu w tym, by je ograniczać. Koszty w opiece zdrowotnej mogą rosnąć do nieskończoności, bo w kosztach mieści się sprzęt, który może być nowoczesny lub wyeksploatowany, leki, które mogą być tańsze i bardzo drogie, płace, o których wiemy wszyscy, że powinny wzrosnąć, pytanie tylko, w jakim tempie i jakim zakresie.
Ale najważniejsze, że system płacenia fee for service w ochronie zdrowia powoduje eksplozję liczby samych świadczeń zdrowotnych. Nie zlecamy mechanikowi samochodowemu naprawy, jeśli nie widzimy usterki. Usterkę w naszym organizmie widzi tylko lekarz i on wytycza dalszy plan leczenia. Można robić wielką liczbę niepotrzebnych badań, jeśli tylko są one opłacalne dla świadczeniodawców. Można wyciąć 38 mln pęcherzyków żółciowych u wszystkich obywateli, bo obywatel bez pęcherzyka też będzie pracować i płacić składki...
Cały świat boryka się z problemem, jak finansować świadczenia zdrowotne, by wykonywano ich tylko tyle, ile jest to niezbędne i tylko na takim poziomie kosztów, jaki jest konieczny. Wszystko ponad to jest czystym marnotrawstwem. Na razie nie wymyślono nic lepszego niż standardy postępowania medycznego i uśrednione stawki za wykonaną usługę. Standard określa jakość świadczenia, a stawka – jego uzasadniony koszt. Jeśli szpital wykonuje usługi gorzej albo drożej, nie powinien leczyć.
Otóż taką drogę racjonalizacji kosztów minister Łapiński wyklucza. Odżegnuje się od stawek i standardów twierdząc, że wówczas pieniędzy starczyłoby tylko dla połowy pacjentów. Jeśli tak, to co my mamy dzisiaj? Wszystkich leczy się byle jak? Czy też połowę leczy się właściwie, a leczenie pozostałych jest czystą fikcją? Czy proponowana zamiast tego forma płacenia za usługę nie doprowadzi do eksplozji kosztów – tym bardziej że minister finansów nie będzie już zainteresowany jej ograniczaniem? Pod koniec przyszłego roku możemy bardzo słono zapłacić za nowatorskie pomysły w finansowaniu zdrowia.
W prawo, w lewo albo do tyłu
Czeka nas gruntowna przebudowa w systemie ochrony zdrowia, która napawa mnie niepokojem. Mój niepokój wzrósł niepomiernie po wysłuchaniu ministra w komisji sejmowej. Nie chodzi o konkretne pomysły rozwiązań, bo są one zaledwie zarysowane i mogą się jeszcze zmienić. Chodzi o klimat.
Jest to klimat politycznej dintojry.
- Pani Knysok dyktowała ZUS-owi, jakie dane podawać, by kasa śląska najlepiej wypadła finansowo przy wyrównaniach między kasami – twierdził minister. Algorytm wyrównawczy został według ministra tak pomyślany, by kasy chorych, w których dyrektorzy byli z nadania AWS, miały się lepiej. Ta intrygująca teza była głoszona już w ubiegłym roku przez nowego dyrektora kasy zachodniopomorskiej. Zrobił nawet odpowiednie zestawienie. Wydaje się, że minister, zanim powtórzy takie stwierdzenie publicznie, powinien dokładnie przeanalizować algorytm wyrównawczy i ruch ubezpieczonych pomiędzy kasami. Algorytm jest bowiem wzorem matematycznym. Można go zmienić, wtedy także wynik końcowy będzie inny. Algorytm nie był zmieniany od 1999 r., natomiast zmieniała się liczba ubezpieczonych, przypisywanych do poszczególnych kas. Niektórym kasom wykreślono osoby zmarłe, czego na początku nie stosowano. Minister Anna Knysok faktycznie wykreśliła kasom pewną liczbę osób powyżej 60. roku życia, za które należy się odpowiednio większe wyrównanie. Ale zrobiła to proporcjonalnie w odniesieniu do wszystkich kas, kiedy się okazało, że według kas chorych ludzi po 60. roku życia jest o 10% więcej, niż wynika to z danych GUS-owskich. Wszyscy płacimy frycowe za niesprawny system komputerowy ZUS, jednak przypisywanie temu intencji politycznych jest nadużyciem.
– Będę szukał i rozliczał odpowiedzialnych za to, co się stało w systemie – zapowiedział minister. Otóż za to, co stało się w systemie nieprzemyślanego, politycy odpowiedzieli przed społeczeństwem w wyborach. Jeśli minister znajdzie dowody złej woli czy łamania prawa, może winnych rozliczać. Ale nie można rozliczać za całość, nie wolno stwarzać wrażenia, że dosłownie wszystko, co zaszło od 1 stycznia 1999 r. w ochronie zdrowia – jest złe. To zbyt daleko idące uproszczenie.
Minister zapowiada stworzenie systemu ochrony zdrowia opartego na samorządach. W 1998 r. dr Katarzyna Tymowska z zespołem opracowała dla Unii Wolności projekt ustawy mającej wdrożyć taki system. Ciekawe, czy minister Łapiński skorzysta z pracy tych ludzi, czy też zatrudni własnych Kolumbów, by mu na nowo odkrywali Amerykę.
W tej chwili system ochrony zdrowia może ewoluować w kierunku lewicowym, budżetowo-samorządowym, co deklaruje minister zdrowia. Może przekształcać się żywiołowo w kierunku ubezpieczeń komercyjnych, do czego impulsem jest oddzielenie składki od podatku. Może też cofnąć się o parę lat.
Przed reformą emerytalną mieliśmy silną instytucję – ZUS, która co chwila podnosiła składki, bo rosły jej zobowiązania. Zaniechanie reformy emerytalnej groziło katastrofą finansów publicznych. Stworzenie ZUS-u bis, takiego od zdrowia, czyli Funduszu Ochrony Zdrowia, połączone z nieprzemyślanym sposobem finansowania usług medycznych – również grozi katastrofą finansową. Rozważnym, przemyślanym decyzjom nie sprzyja myślenie kategoriami partyjnymi. Ryzykowne jest wysuwanie tezy, że wszystko, co zrobili poprzednicy, jest złe, a wszystko, co my – doskonałe. Świat usług zdrowotnych nie jest czarno-biały, nie jest nawet partyjny.
Minister z ministrem
Z rozmowy telefonicznej ministra zdrowia, prof. Mariusza Łapińskiego, z poprzednikiem, prof. Grzegorzem Opalą, podczas audycji radiowej "Gość Trójki", 29.X.:
G. Opala: - Wydałem polecenie moim podsekretarzom stanu, żeby służyli panu pełną pomocą w udzielaniu wyjaśnień, ale nie skorzystał pan z tego.
M. Łapiński: - I cieszę się z tego, że nie skorzystałem.