Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 63–66/2005
z 29 sierpnia 2005 r.


>>> Wyszukiwarka leków refundowanych


Choroba Alzheimera

Wojciech Kozubski, Michał Owecki

Choroba Alzheimera (ChA), główna przyczyna otępienia w populacji zarówno polskiej, jak i światowej, stanowi częsty i poważny problem kliniczny. W artykule przedstawiono podstawowe aspekty dotyczące symptomatologii, diagnostyki i terapii ChA.

Definicja otępienia

Obowiązujące kryteria diagnostyczne (ICD-10, DSM-IV) określają otępienie jako zespół zaburzeń licznych wyższych funkcji korowych, takich jak: pamięć (krótko- i długoterminowa), orientacja, rozumienie, myślenie, krytycyzm, funkcje językowe i kalkulacyjne oraz zdolność uczenia się. Objawom tym towarzyszyć może afazja, agnozja i apraksja (odpowiednio – upośledzenie korowych funkcji: mowy, różnego typu rozpoznawania oraz wykonywania zaplanowanych czynności ruchowych).

Zaburzenia zachowania, emocjonalne, nastroju oraz motywacji często towarzyszą lub poprzedzają deficyt funkcji poznawczych.

Zgodnie ze współczesną definicją otępienie rozwija się w konsekwencji przewlekłego i postępującego, zasadniczo nieodwracalnego uszkodzenia mózgu, jakkolwiek w niektórych postaciach otępienia obserwuje się niejednokrotnie fluktuację objawów klinicznych. Istotne jest zarazem nasilenie objawów – na tyle zaawansowane, aby zaburzać zawodowe, społeczne i międzyludzkie funkcjonowanie, w tym czynności dnia codziennego.

Epidemiologia

Choroba Alzheimera (ChA) stanowi główną przyczynę otępienia w populacji europejskiej i polskiej. Wśród osób w wieku powyżej 65. roku życia rozpowszechnienie ChA waha się około 5%. Odsetek ten wzrasta wraz z wiekiem – wśród osób w dziewiątej dekadzie życia może sięgać 50%.

Czynniki ryzyka

Podstawowym czynnikiem ryzyka rozwoju ChA pozostaje wiek – częstość choroby po 65. r.ż. podwaja się wraz z upływem każdych kolejnych 5 lat. Poważnym czynnikiem ryzyka pozostaje również faktor genetyczny: stwierdzenie mutacji w genach białka prekursorowego amyloidu – APP (chromosom 21), preseniliny 1 lub 2 – PSEN 1/2 (chromosom 14 i 1) we wszystkich przypadkach prowadzi do rozwoju ChA. Istotne znaczenie posiada ponadto występowanie przynajmniej jednego allelu ApoE e4 (ryzyko dodatkowo wzrasta w przypadku homozygoty), trisomia chromosomu 21 (zespół Downa), a także wystąpienie otępienia w wywiadzie rodzinnym.

Niekorzystne znaczenie posiada ponadto niski poziom wykształcenia (lub niewykorzystywanie zdobytego) oraz – jak się wydaje – przebyte urazy głowy. Z kolei mniejsze ryzyko wystąpienia choroby wiąże się prawdopodobnie ze stosowaniem hormonalnej terapii zastępczej (HTZ), jednak dostępne dane nie są jednoznaczne i dlatego nie należy traktować HTZ jako sposobu profilaktyki ChA.

Patogeneza

W przebiegu ChA dochodzi do postępującego ubytku komórek mózgowia. Degeneracja ma charakter rozlany, jednak w najsilniejszym stopniu zaznacza się w obrębie płatów czołowych, skroniowych i ciemieniowych. Szczególnie narażone pozostają neurony cholinergiczne. Sekwencja zdarzeń prowadzących do rozwoju ChA nie została dotychczas ostatecznie wyjaśniona. Uważa się, że u podłoża procesów zwyrodnieniowych leży pozakomórkowa kumulacja złogów beta-amyloidu i/lub wewnątrzkomórkowe procesy degeneracyjne prowadzące do zwyrodnienia neurofibrylarnego. Zjawiska te mają inicjować kolejne etapy mechanizmów degeneracyjnych, co w konsekwencji prowadzi do śmierci neuronów. Do najistotniejszych zmian, jakie obserwuje się wówczas w obrazie patomorfologicznym, należą blaszki amyloidowe oraz zwyrodnienie włókienkowe, a także dystroficzne neuryty.

Obraz kliniczny

W obrazie klinicznym uwagę zwracają przede wszystkim zaburzenia pamięci, funkcji językowych oraz orientacji przestrzenno-wzrokowej.

W początkowym okresie ChA dochodzi do upośledzenia pamięci krótkoterminowej. Pacjent ma trudności z przyswajaniem nowych informacji, sprawia wrażenie roztargnionego. Pojawiają się problemy w wypełnianiu obowiązków, zwłaszcza zawodowych. Chory gubi przedmioty codziennego użytku oraz notatki – paradoksalnie czynione w celu usprawnienia funkcjonowania. W tym okresie mogą rozwinąć się zaburzenia nastroju typu depresyjnego, ponieważ pacjent przy zachowanym krytycyzmie ma świadomość narastającego upośledzenia pamięci. Pamięć długoterminowa, pozwalająca na odtwarzanie wiadomości dawno zapamiętanych, jest początkowo niezaburzona.

W przebiegu choroby dochodzi do upośledzenia funkcji językowych, początkowo manifestującego się zaburzeniem płynności mowy – chory ma trudności z doborem odpowiednich słów (dys-/anomia), w późniejszym okresie wypowiada wyrazy o podobnym brzmieniu, lecz nieadekwatnym do kontekstu znaczeniu (parafazja), narusza zasady gramatyki (agramatyzmy).

Zaburzenia przestrzenno-wzrokowe ujawniają się początkowo jako trudności w prowadzeniu pojazdów czy odnajdywaniu właściwej drogi. Upośledzeniu podlegają ponadto czynności planowania.

Wraz z postępem ChA wszelkie zaburzenia wyższych czynności korowych ulegają stopniowemu nasileniu. Pamięć, również długoterminowa, podlega dalszemu stopniowemu upośledzeniu, co prowadzi do całkowitej amnezji. Postępujące zaburzenie funkcji językowych wiedzie do rozwoju afazji skojarzonej z mutyzmem. Zaburzenia praksji stopniowo uniemożliwiają ruchowe funkcjonowanie chorego, zaś orientacji – poruszanie się nawet w obrębie własnego mieszkania. Obserwuje się zarazem "objaw wędrowania“ – bezcelowego bądź pozornie celowego marszu. Symptomatologia zaburzeń ruchowych w ChA obejmuje również elementy zespołu parkinsonowskiego pod postacią sztywności pozapiramidowej.

Upośledzeniu podlega również gnozja – zdolność rozpoznawania. Jej szczególna postać – prozopagnozja, polegająca na niezdolności rozpoznawania twarzy, bywa w zaawansowanych przypadkach przyczyną zachowań agresywnych lub lękowych: pacjent nie poznaje krewnych i opiekunów, może natomiast za bliskie uważać osoby obce. Dysfunkcja ta manifestuje się również pod postacią tzw. objawu lustra – chory nie rozpoznaje własnej twarzy, a swój wizerunek w zwierciadle postrzega jako obcą osobę.

Oprócz zaburzeń poznawczych i zachowania symptomatologia obejmuje również objawy wytwórcze (omamy, urojenia), zaburzenia afektywne i emocjonalne.

Szczególnie uciążliwe dla opiekunów bywa odwrócenie rytmu dobowego oraz brak kontroli nad zwieraczami.

W późnej fazie ChA obserwuje się głęboką destrukcję funkcji intelektualnych. Dochodzi do całkowitej utraty kontaktu z pacjentem. Chory zazwyczaj apatyczny i pozostający w bezruchu, bywa niekiedy pobudzony i agresywny. Konieczna staje się pomoc podczas przyjmowania posiłków. Rozwój odleżyn, zapalenia płuc, zakażeń w obrębie układu moczowego lub powikłań ze strony układu krążenia jest najczęstszą przyczyną zgonu w terminalnym stadium ChA.

Diagnostyka i różnicowanie

Należy podkreślić, że postawienie rozpoznania "pewnej" ChA wymaga histopatologicznej oceny licznych okolic mózgowia, dlatego też – w oparciu o analizę obrazu klinicznego, wyników badań neuropsychologicznych i pracownianych – przyżyciowo mówić można jedynie o "prawdopodobnej" i "możliwej" ChA. Z tego względu niekiedy stosuje się bardzo ogólne określenie – "otępienie typu alzheimerowskiego".

W diagnostyce przesiewowej zaburzeń funkcji poznawczych użytecznym narzędziem pozostaje test "krótkiej oceny stanu psychicznego" (ang. mini mental state examination, MMSE). Punktacja poniżej wartości 24 sugeruje obecność otępienia i wymaga podjęcia szczegółowych procedur badawczych. Diagnostyka każdego zespołu otępiennego w pierwszej kolejności polega na wykluczeniu tzw. odwracalnych przyczyn demencji: zaburzeń metabolicznych, chorób infekcyjnych, procesów ekspansywnych w obrębie mózgowia (guzy nowotworowe i nienowotworowe, wodogłowie normotensyjne, przewlekły krwiak podtwardówkowy) lub zaburzeń psychiatrycznych (przede wszystkim zespół depresyjny). "Odwracalność" rozumieć należy jako potencjalną możliwość wyleczenia lub wyraźne zahamowanie postępu przyczyny, odpowiedzialnej za upośledzenie funkcji poznawczych.

W tym celu konieczne jest przeprowadzenie szerokiego zestawu badań biochemicznych i obrazowych (zob. wyżej), ponadto oceny neurologicznej i psychiatrycznej. Należy ponadto wykluczyć inne schorzenia ośrodkowego układu nerwowego, w przebiegu których może dojść do rozwoju demencji, przede wszystkim choroby naczyniowe, a także Parkinsona i Huntingtona.

Niezbędnym w diagnostyce narzędziem pozostaje badanie neuropsychologiczne, zazwyczaj przeprowadzane przez psychologa klinicznego z doświadczeniem w dziedzinie chorób otępiennych. Obrazowanie mózgowia (MRI lub CT) jest bezwzględnie wskazane w każdym przypadku otępienia. W różnicowaniu ChA z innymi przyczynami otępienia pierwotnego uwzględnić należy przede wszystkim otępienie skroniowo-czołowe oraz chorobę rozsianych ciał Lewy'ego. Pomocne bywają w tych przypadkach techniki obrazowania czynnościowego (PET, SPECT).

Podstawowe badania laboratoryjne w diagnostyce różnicowej choroby Alzheimera:

– Morfologia
– OB
– Glikemia
– Stężenie elektrolitów
– Ocena funkcji nerek, gruczołu tarczowego, wątroby
– Profil lipidowy osocza
– Stężenie witaminy B12 i kwasu foliowego w surowicy
– Badania serologiczne w kierunku kiły, a w niektórych – HIV
– Badania neuroobrazowe mózgu: MRI, CT

Leczenie

Lekami z wyboru w terapii ChA są inhibitory acetylocholinesterazy (iAChE) – enzymu rozkładającego acetylocholinę w przestrzeni synaptycznej. Ponieważ w ChA dochodzi do nasilonego ubytku neuronów cholinergicznych, ten sposób leczenia ma charakter terapii objawowej. Istnieją wszakże doniesienia sugerujące neuroprotekcyjny efekt niektórych iAChE; stosowanie tych leków miałoby wówczas dodatkowo działanie przyczynowe.

Do grupy iAChE używanych w terapii ChA należy donepezil (wybiórczy inhibitor acetylocholinesterazy), rywastygmina (inhibitor acetylocholinesterazy oraz butyrylocholinesterazy) i galantamina (inhibitor acetylocholinesterazy oraz allosteryczny modulator receptora nikotynowego). Wymienione preparaty posiadają zbliżoną efektywność terapeutyczną, dowiedzioną w randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach. Podczas ich stosowania obserwuje się poprawę funkcji poznawczych oraz redukcję zaburzeń zachowania, w części przypadków również zaburzeń snu i nastroju. W piśmiennictwie można jednak spotkać opinie przeciwstawne, mówiące o niewielkiej skuteczności tych leków.

Donepezil stosuje się w pojedynczej dawce dobowej (maksymalnie 10 mg/d), natomiast rywastygminę (maks. 12 mg/d) i galantaminę (maks. 24 mg/d) należy podawać w 2 dawkach w ciągu doby.

Stosowanie iAChE należy rozpocząć jak najszybciej po postawieniu rozpoznania – we wczesnym i średniozaawansowanym stadium ChA. Leki te przedłużają bowiem okres samodzielnego i względnie samodzielnego funkcjonowania chorego, nie wywierają jednak wpływu na czas przeżycia. Podczas stosowania inhibitorów konieczna jest okresowa ocena skuteczności leczenia.

Lekiem przeznaczonym do terapii w zaawansowanej fazie ChA jest także memantyna. Uważa się, że jako inhibitor receptora NMDA redukuje ona nadmierną stymulację glutaminergiczną tego receptora, toksyczną dla neuronów. Wydaje się, że prawdopodobny neuroprotekcyjny efekt memantyny wiedzie raczej do spowolnienia postępu choroby, aniżeli do czasowej poprawy stanu klinicznego pacjenta. Lek podaje się w 2 dawkach w ciągu doby (maks. 20 mg/d). W jednym z badań klinicznych odnotowano pozytywny efekt łącznego stosowania memantyny i donepezilu.

Dane dotyczące Ginko biloba, statyn, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, piracetamu oraz estrogenów są nieprzekonywujące lub niewystarczająco udokumentowane, aby zalecać te preparaty w terapii ChA.

Pewne – umiarkowane – nadzieje wiąże się ze stosowaniem bardzo wysokich dawek witaminy E, jednakże ostateczna ocena skuteczności a-tokoferolu w leczeniu ChA wymaga dalszych obserwacji.

Terapia ChA obejmuje, oprócz zaburzeń poznawczych, również leczenie zaburzeń zachowania, afektu oraz objawów psychotycznych – zaleca się stosowanie atypowych neuroleptyków nowej generacji. W leczeniu depresji preferuje się preparaty z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny lub serotoniny i noradrenaliny.




Najpopularniejsze artykuły

Programy lekowe w chorobach z autoimmunizacji w praktyce klinicznej. Stan obecny i kierunki zmian – oglądaj na żywo

Tygrys maruder

Gdzie są powiatowe centra zdrowia? Co z lepszą dostępnością do lekarzy geriatrów? A z obietnicą, że pacjent dostanie zwrot kosztów z NFZ, jeśli nie zostanie przyjęty w poradni AOS w ciągu 60 dni? Posłowie PiS skrzętnie wykorzystali „100 dni rządu”, by zasypać Ministerstwo Zdrowia mniej lub bardziej absurdalnymi interpelacjami dotyczącymi stanu realizacji obietnic, złożonych w trakcie kampanii wyborczej. Niepomni, że ich ministrowie i prominentni posłowie w swoim czasie podkreślali, że na realizację obietnic (w zdrowiu na pewno) potrzeba kadencji lub dwóch.

Najlepsze systemy opieki zdrowotnej na świecie

W jednych rankingach wygrywają europejskie systemy, w innych – zwłaszcza efektywności – dalekowschodnie tygrysy azjatyckie. Większość z tych najlepszych łączy współpłacenie za usługi przez pacjenta, zazwyczaj 30% kosztów. Opisujemy liderów. Polska zajmuje bardzo odległe miejsca w rankingach.

VIII Kongres Patient Empowerment

Zdrowie jest najważniejsze, ale patrząc zarówno na indywidualne decyzje, jakie podejmują Polacy, jak i te zapadające na szczeblu rządowym, praktyka rozmija się z ideą – mówili uczestnicy kongresu Patient Empowerment (14–15 maja, Warszawa).

Leki przeciwpsychotyczne – ryzyko dla pacjentów z demencją

Obecne zastrzeżenia dotyczące leczenia behawioralnych i psychologicznych objawów demencji za pomocą leków przeciwpsychotycznych opierają się na dowodach zwiększonego ryzyka udaru mózgu i zgonu. Dowody dotyczące innych niekorzystnych skutków są mniej jednoznaczne lub bardziej ograniczone wśród osób z demencją. Pomimo obaw dotyczących bezpieczeństwa, leki przeciwpsychotyczne są nadal często przepisywane w celu leczenia behawioralnych i psychologicznych objawów demencji.

Worków z pieniędzmi nie będzie

Jeśli chodzi o nakłady, cały czas jesteśmy w ogonie krajów wysokorozwiniętych. Średnia dla OECD, jeśli chodzi o nakłady łączne, to 9 proc., w Polsce – ok. 6,5 proc. Jeśli chodzi o wydatki publiczne, w zasadzie nie przekraczamy 5 proc. – mówił podczas kongresu Patient Empowerment Jakub Szulc, były wiceminister zdrowia, w maju powołany przez minister Izabelę Leszczynę do zespołu, który ma pracować nad zmianami systemowymi.

Pacjent geriatryczny to lekoman czy ofiara?

Coraz częściej, w różnych mediach, możemy przeczytać, że seniorzy, czyli pacjenci geriatryczni, nadużywają leków. Podobno rekordzista przyjmował dziennie 40 różnych preparatów, zarówno tych zaordynowanych przez lekarzy, jak i dostępnych bez recepty. Cóż? Przecież seniorzy zazwyczaj cierpią na kilka schorzeń przewlekłych i dlatego zażywają wiele leków. Dość powszechna jest też opinia, że starsi ludzie są bardzo podatni na przekaz reklamowy i chętnie do swojego „lekospisu” wprowadzają suplementy i leki dostępne bez recepty. Ale czy za wielolekowością seniorów stoi tylko podporządkowywanie się kolejnym zaleceniom lekarskim i osobista chęć jak najdłuższego utrzymania się w dobrej formie?

Wypalenie zawodowe – młodsze rodzeństwo stresu

Wypalenie zawodowe to stan, który może dotknąć każdego z nas. Doświadczają go osoby wykonujące różne zawody, w tym pracownicy służby zdrowia – lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni. Czy przyczyną wypalenia zawodowego jest przeciążenie obowiązkami zawodowymi, bliski kontakt z cierpieniem i bólem? A może do wypalenia prowadzą nas cechy osobowości lub nieumiejętność radzenia sobie ze stresem? Odpowiedzi na te pytania udzieli Leszek Guga, psycholog specjalizujący się w tematyce zdrowia, opiece długoterminowej i długofalowych skutkach stresu.

Szczyt Zdrowie 2024

Na przestrzeni ostatnich lat nastąpiło istotne wzmocnienie systemu ochrony zdrowia. Problemy płacowe praktycznie nie istnieją, ale nie udało się zwiększyć dostępności do świadczeń zdrowotnych. To główne wyzwanie, przed jakim stoi obecnie Ministerstwo Zdrowia – zgodzili się eksperci, biorący udział w konferencji Szczyt Zdrowie 2024, podczas którego próbowano znaleźć odpowiedź, czy Polskę stać na szeroki dostęp do nowoczesnej diagnostyki i leczenia na europejskim poziomie.

Poza matriksem systemu

Żyjemy coraz dłużej, ale niekoniecznie w dobrym zdrowiu. Aby każdy człowiek mógł cieszyć się dobrym zdrowiem, trzeba rzucić wyzwanie ortodoksjom i przekonaniom, którymi się obecnie kierujemy i spojrzeć na zdrowie znacznie szerzej.

Kształcenie na cenzurowanym

Czym zakończy się audyt Polskiej Komisji Akredytacyjnej w szkołach wyższych, które otworzyły w ostatnim roku kierunki lekarskie, nie mając pozytywnej oceny PKA, choć pod koniec maja powiało optymizmem, że zwycięży rozsądek i dobro pacjenta. Ministerstwo Nauki chce, by lekarzy mogły kształcić tylko uczelnie akademickie.

Pigułka dzień po, czyli w oczekiwaniu na zmianę

Już w pierwszych tygodniach urzędowania minister zdrowia Izabela Leszczyna ogłosiła program „Bezpieczna, świadoma ja”, czyli – pakiet rozwiązań dla kobiet, związanych przede wszystkim ze zdrowiem prokreacyjnym. Po kilku miesiącach można byłoby już zacząć stawiać pytania o stan realizacji… gdyby było o co pytać.

Ile trwają studia medyczne w Polsce? Podpowiadamy!

Studia medyczne są marzeniem wielu młodych ludzi, ale wymagają dużego poświęcenia i wielu lat intensywnej nauki. Od etapu licencjackiego po specjalizację – każda ścieżka w medycynie ma swoje wyzwania i nagrody. W poniższym artykule omówimy dokładnie, jak długo trwają studia medyczne w Polsce, jakie są wymagania, by się na nie dostać oraz jakie możliwości kariery otwierają się po ich ukończeniu.

Diagnozowanie insulinooporności to pomylenie skutku z przyczyną

Insulinooporność początkowo wykrywano u osób chorych na cukrzycę i wcześniej opisywano ją jako wymagającą stosowania ponad 200 jednostek insuliny dziennie. Jednak ze względu na rosnącą świadomość konieczności leczenia problemów związanych z otyłością i nadwagą, w ostatnich latach wzrosło zainteresowanie tą... no właśnie – chorobą?

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Czy NFZ może zbankrutować?

Formalnie absolutnie nie, publiczny płatnik zbankrutować nie może. Fundusz bez wątpienia znalazł się w poważnych kłopotach. Jest jednak jedna dobra wiadomość: nareszcie mówi się o tym otwarcie.




bot