SZ nr 49–75/2024z 30 września 2024 r.
II Kongres Zdrowia Dzieci i Młodzieży
Choroby rzadkie: Rodzina – cichy bohater
Jeśli jest terapia, pacjent powinien ją otrzymać. I to możliwie jak najszybciej, bo czas działa na jego niekorzyść, zwłaszcza gdy mówimy o dzieciach – przeko- nywała podczas II Kongresu Zdrowia Dzieci i Młodzieży prof. Alicja Chybicka, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich.
Choroby rzadkie i ultrarzadkie to jeden z najgorętszych tematów konferencji poświęconych tematom zdrowotnym – choćby dlatego, że populacja pacjentów, wbrew nazwie, nie jest wcale mała – w Polsce to ok. 3 mln osób, które zmagają się z jedną z ponad 8 tysięcy zdiagnozowanych chorób, mieszczących się w rosnącym z każdym rokiem zbiorze chorób rzadkich. Tylko kilka procent z nich ma szansę, w tej chwili, na leczenie farmakologiczne. Ultradrogie, bo – jak podkreślają urzędnicy odpowiedzialni za proces refundacji – terapie w chorobach rzadkich się nie generyzują, nie ma szans na tanie odpowiedniki (choć można mieć nadzieję na zmniejszanie ceny, jeśli pojawiają się konkurencyjne terapie, co też nie jest normą w tych schorzeniach).
Wraz z pojawieniem się każdej nowej cząsteczki jakaś grupa pacjentów ma nadzieję na objęcie jej finansowaniem ze środków publicznych. Na decyzję, w tej chwili, czekają m.in. chorzy z ataksją Friedreicha, chorobą genetyczną zaliczaną do ultrarzadkich (1:50 000). Chorobą podstępną, bo jej objawy najczęściej ujawniają się w późnym dzieciństwie i okresie nastoletnim (8–15 lat), kiedy zaburzenia genetyczne, skutkujące odkładaniem się żelaza w organizmie, powodują już poważne szkody. Jak mówiła dr hab. n. med. Anna Potulska-Chromik, Klinika Neurologii WUM, choroba ma charakter postępujący i nieuchronnie prowadzi do niepełnosprawności młodych osób, które urodziły się i przez kilka albo nawet kilkanaście lat funkcjonowały jak zdrowe osoby. Od niedawna w USA oraz Unii Europejskiej jest zarejestrowana terapia, która spowalnia rozwój choroby. Na razie trudno przesądzić, czy ją hamuje, badania leku ciągle trwają. – Bardzo trudno wykazać tak pozytywny efekt w ciągu dwóch lat badań klinicznych – powiedziała.
O swoich doświadczeniach z chorobą opowiadali podczas panelu bracia Kacper i Karol Nieczajowie. – Urodziliśmy się jako zdrowe dzieci, nie mieliśmy poważnych problemów – mówił Kacper. Pierwsze pewne nieprawidłowości, podejrzenie skoliozy, wychwyciła szkolna pielęgniarka – i w tym kierunku lekarz POZ zalecił rehabilitację. W wieku 12 lat u Kacpra wystąpiły problemy z chodem, a gdy poszedł do gimnazjum, zaczęły się przytyki od kolegów, dotyczące dziwnego chodu. – Lekarz stwierdził, że objawy sugerują ataksję, ale to tak rzadka choroba, że raczej niemożliwe, by to była właściwa diagnoza.
– Zaburzenia równowagi to pierwszy objaw, wskazujący na ataksję Friedreicha – skomentowała dr Potulska-Chromik. Skolioza może się pojawić, ale rzadko jest pierwszym objawem tej choroby, zaburzenia równowagi powinny zasugerować diagnostykę genetyczną. Jak podkreślała ekspertka, jest ona możliwa od lat, bo nie jest to skomplikowane, złożone badanie. – Mimo ćwiczeń mój stan się pogarsza. Liczę, że otrzymam lek i że on przynajmniej zahamuje rozwój choroby tak, żebym nie musiał się codziennie martwić, czy za tydzień, dwa, będę w stanie zrobić stabilny krok – przyznał Karol, drugi z chorujących na ataksję Friedreicha brat.
Kolejną grupą, która czeka na decyzje o finansowaniu terapii, są pacjenci z hipofosfatazją, inną genetyczną chorobą, związaną z metabolizmem witaminy B6. Enzymatyczna terapia zastępcza jest dopuszczona do obrotu w UE, jednak w Polsce ciągle nie jest refundowana. Kamila Dratkowicz, założycielka i prezeska fundacji HypoGenek, nawiązując do tytułu panelu („Choroby rzadkie: Rodzina – cichy bohater”) podkreślała, że osoby dotknięte tą chorobą – nazywaną niekiedy chorobą kruchych kości, ale faktycznie chorobą wielonarządową, w której łamliwość kości jest tylko jednym z objawów – nie mogłyby funkcjonować, gdyby nie wsparcie bliskich. Ona sama urodziła się w rodzinie, w której mama jest nosicielką wadliwego genu, nosicielką jest też siostra, a brat prezeski fundacji jest również osobą chorą. – Dzięki rodzinie możemy funkcjonować niemal jak osoby zdrowe – podkreślała. „Niemal” to słowo klucz, bo jeśli chorzy nie otrzymują enzymatycznej terapii zastępczej, lekarze mogą ich zabezpieczać, leczyć wyłącznie objawowo – zwracała uwagę prof. Jolanta Sykut-Cegielska, Klinika Wrodzonych Wad Metabolizmu i Pediatrii Instytutu Matki i Dziecka. Ekspertka podkreślała, że choroba ma kilka postaci, od najcięższej (objawia się jeszcze w okresie prenatalnym, dzieci rodzą się z połamanymi kończynami i rokowania są wyjątkowo złe) do takiej, która objawia się jedynie problemami stomatologicznymi. – W każdej postaci jest to jednak choroba postępująca, wielonarządowa. Złamania są jednym z objawów, ale są również poważnym problemem, choćby dlatego, że są nawracające, słabo się leczą i powodują deformacje kostne, które z kolei wywołują bóle narządów wewnętrznych – wyliczała. W przypadku ciężkich postaci, ujawniających się we wczesnym dzieciństwie, co trzecie dziecko bez zastosowania leczenia przyczynowego umiera, bo leczenie objawowe, czyli przeciwbólowe ani nie jest skuteczne, ani też nie pozostaje obojętne dla organizmu małego pacjenta.
Na refundację enzymatycznej terapii zastępczej (również dostępnej w Europie) czekają też pacjenci z LAL-D, czyli lizosomalną chorobą spichrzeniową. Joanna Wolska, reprezentująca Stowarzyszenie Pacjentów z Chorobą LAL-D, w której problemem jest gromadzenie się w organizmie złego cholesterolu i zmiany, które prowadzą do marskości wątroby. Rośnie też, na skutek odkładania się blaszek miażdżycowych, ryzyko udaru i innych chorób układu krążenia. Jak tłumaczyła prof. Sykut-Cegielska, również w tej chorobie występują dwie postaci. Pierwsza, wczesna, jest chorobą letalną, dzieci umierają kilka miesięcy po urodzeniu. W drugiej, która objawia się później – po kilku latach, niekiedy wręcz u młodych dorosłych – również występuje zagrożenie życia, choć przebieg nie jest tak piorunujący. – To również jest choroba wielonarządowa. Tutaj zajęte narządy to szczególnie wątroba, która ulega stłuszczeniu, włóknieniu, aż do marskości, z wszystkimi konsekwencjami, które też zagrażają życiu. Drugim objawem choroby jest zaburzona gospodarka lipidowa, czyli hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia, co powoduje ciężkie objawy jak zawał serca, udar mózgu i wszystkie inne tak zwane niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe, pośrednio albo bezpośrednio zagrażające życiu.
– Nam, lekarzom, zależy, by jak najwcześniej zdiagnozować chorobę i jak najwcześniej, i jak najskuteczniej zacząć ją leczyć – mówił prof. Zbigniew Żuber, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego. Ekspert przyznał, że w przypadku chorób rzadkich zarówno z diagnostyką, jak i leczeniem jest problem, bo jednostkowo terapie, jeśli w ogóle są, są po prostu bardzo drogie – jednak to nie zmienia faktu, że musimy stawiać na wczesną diagnostykę, poszerzać panel badań przesiewowych noworodków pod kątem chorób genetycznych, zwłaszcza tych, w których już są terapie lub spodziewane jest ich szybkie pojawienie się. – Musimy poszerzać wiedzę na temat chorób rzadkich. Mamy coraz mniejszą populację dzieci i coraz lepsze procedury, możliwości – wskazywał. Można użyć porównania, że między chorobami rzadkimi a możliwościami medycyny z jednej strony a systemem ochrony zdrowia z drugiej trwa swego rodzaju wyścig, w którym stawką pozostaje zdrowie, a w każdym razie możliwy do osiągnięcia dobrostan chorych. Potrzebne jest, jak podkreślał specjalista, holistyczne spojrzenie. – Może, w przypadku problemów z chodem, błędem jest myślenie w pierwszej kolejności o ortopedzie. Dziecko, nastolatka, powinien diagnozować pediatra, któremu łatwiej jest postawić właściwe rozpoznanie czy wziąć je w ogóle pod uwagę – tłumaczył, nawiązując do choroby Friedreicha.
Wspólnym postulatem ekspertów są nie tylko pozytywne decyzje dotyczące refundacji leków, ale również rozwój ośrodków referencyjnych chorób rzadkich (co ma umożliwić, a na pewno przyspieszyć, przyjęty przez rząd Plan dla Chorób Rzadkich na kolejne lata). Benchmarkiem dla wielu chorób niewątpliwie pozostaje sytuacja pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni (SMA). – Podczas jednego z europejskich kongresów, gdy organizatorzy zwrócili się do uczestników o przesłanie ich marzeń czy życzeń w obszarze SMA, musiałam się dobrą chwilę zastanowić, czego w Polsce jeszcze możemy chcieć – mówiła dr Agnieszka Kempisty, Klinika Neurologii i Epileptologii IP CZD. – Najczęściej powtarzały się „cure”, „treatment”. My od 2022 roku mamy do dyspozycji wszystkie zarejestrowane leki. Mamy program badań przesiewowych. Jesteśmy dumni, jako lekarze, z tego, jak możemy leczyć pacjentów – podkreślała. Jednak marzenia – nie tylko lekarze, ale środowisko pacjentów – oczywiście mają. Uczestnicy panelu mogli obejrzeć nagraną wcześniej rozmowę z mamą jednego z najbardziej rozpoznawalnych, przynajmniej w mediach społecznościowych, pacjentów z SMA, 18-letniego Szymona, który jako jeden z pierwszych w Polsce pacjentów otrzymał nusinersen, jeszcze przed objęciem leku refundacją. – Syn odzyskał możliwość mówienia, odzyskał trochę władzy w rękach – wyliczała korzyści jego mama. W tej chwili nastolatek otrzymuje terapię doustną, co uwolniło rodzinę od koniecznych pobytów w szpitalu.
Jednak poza rewolucją w dostępie do terapii w innych obszarach, również medycznych (nie mówiąc o aspektach dostępności edukacji, o czym mama Szymona pisze na bieżąco na Facebooku, w związku z rozpoczęciem nauki w szkole średniej) trudno mówić o sukcesach. – Szymon jest pod opieką hospicjum domowego. W ramach tej opieki ma zapewnione 2 godziny tygodniowo opieki pielęgniarskiej i godzinę – lekarza – wskazała, dodając, że nie ma mowy o jakiejkolwiek opiece wytchnieniowej dla opiekunów. – Od 18 lat nie przespaliśmy normalnie ani jednej nocy. To jest po prostu niesprawiedliwe – mówiła.
SMA jest nietypowym przykładem choroby, która od strony farmakologicznej została zabezpieczona dość wszechstronnie (oprócz nusinersenu, terapia genowa oraz terapia doustna), do tego – jest przesiew, który pozwala wdrożyć leczenie, jeszcze zanim pojawią się objawy (choć jak mówiła dr Kempisty, nie wszystkie dzieci mają szansę na podanie leku przed objawami, bo zdarza się, że już rodzą się z objawami). Czy pacjenci z innymi chorobami rzadkimi, którzy nie mają żadnej terapii, mogą liczyć – w związku ze wzrostem nakładów na zdrowie – na pozytywne rozstrzygnięcia w Ministerstwie Zdrowia?
Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w MZ przypominał, że w 2023 roku zapadły pozytywne decyzje refundacyjne w 43 terapiach dotyczących chorób rzadkich. – W tym roku na liczniku są 24 terapie, ale mamy przed sobą jeszcze jedno, październikowe, obwieszczenie – przypomniał. Urzędnik podkreślił przy tym, że rosną oczekiwania odnośnie do korzyści, jakie powinna przynosić terapia. – Optymalnie powinna być podawana raz, działać na przyczynę i stabilizować stan zdrowia pacjenta, w tej chorobie, do końca życia. Najlepiej jeszcze, gdyby cofała szkody, poczynione przez chorobę do momentu podania leku – wskazywał. Takich oczekiwań oferowane w tej chwili przez firmy farmaceutyczne produkty, przynajmniej w większości, nie spełniają, dlatego – jak podkreślał Oczkowski – możemy mówić nie tyle o terapiach przełomowych, co takich, które zmieniają paradygmat leczenia. To, co jest istotne, firmy farmaceutyczne, mające nowe leki, powinny pamiętać, że najważniejszym lekiem jest – czas. – Jeśli terapia jest rejestrowana w 2015 roku, a my wniosek refundacyjny otrzymujemy w latach 2021–2022, to oznacza siedem, osiem lat oczekiwania – wskazywał. W jego ocenie wzrost nakładów na zdrowie przełoży się na zwiększenie puli środków na refundację, co powinno zaowocować również dostępnością. Nawiązując jednak do słów dotyczących nieprzespanych nocy, dodał: – Mam nadzieję, że problem ze spokojnym snem dotyczy też tych, którzy decydują o ogromnych barierach finansowych za nowe terapie, cenach sięgających kilku milionów złotych. Takich terapii będzie coraz więcej, a mogą one dotyczyć nie tylko chorób rzadkich, ale też populacyjnych, na przykład cukrzycy.
Prof. Alicja Chybicka, posłanka Koalicji Obywatelskiej, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich podkreśliła, że jeśli tylko jest lek zarejestrowany, pacjenci z chorobami rzadkimi muszą go otrzymać. – Powinny zostać na ten cel wykorzystane każde środki, również będące w zasobach Funduszu Medycznego czy budżetu państwa – mówiła, podkreślając, że koszty, jakie generuje choroba są niejednokrotnie wyższe niż pieniądze, które trzeba zapłacić za terapię, nawet bardzo drogą.