SZ nr 55–58/2001z 19 lipca 2001 r.
Cukrzyca typu 1. u dzieci i młodzieży
Ciągła podskórna insulinoterapia u dzieci i młodzieży
Elżbieta Czerniawska, Agnieszka Szadkowska
Historia leczenia pacjentów z cukrzycą za pomocą insuliny liczy blisko 80 lat. W tym okresie wielokrotnie modyfikowano rodzaje insulin i metody podawania, starając się zapewnić pacjentowi zarówno jak największy komfort życia, jak i uzyskać optymalne wyrównanie metaboliczne jego choroby.
Dzieci i młodzież z cukrzycą typu 1. są grupą wymagającą szczególnej uwagi. Przebieg cukrzycy w tej grupie wiekowej jest zwykle bardzo chwiejny, co wynika ze zmiennej aktywności życiowej, a także zróżnicowanego schematu jedzenia, dużej labilności emocjonalnej i żywej „gry” hormonalnej w okresie dojrzewania u młodzieży. Poza dużą zmiennością wartości glikemii w ciągu dnia, obserwuje się również bardzo niebezpieczne, ciężkie niedocukrzenia w nocy. U części pacjentów występują ponadto hiperglikemie poranne (tzw. zjawisko brzasku). Intensywna insulinoterapia metodą wielokrotnych wstrzyknięć (multiple daily insulin injection – MDII) okazuje się często niewystarczająca do uzyskania dobrego wyrównania metabolicznego cukrzycy u tych pacjentów. Wydaje się obecnie, że najlepszym rozwiązaniem jest ciągła podskórna insulinoterapia, zapewniająca stałą podaż insuliny z możliwością częstych modyfikacji podawanej dawki, w zależności od indywidualnego zapotrzebowania.
Zastosowanie tej metody insulinoterapii stało się możliwe dzięki skonstruowaniu pompy do ciągłego podskórnego podawania insuliny. Chociaż idea leczenia cukrzycy za pomocą pompy powstała już w latach 60., to jednak dopiero postęp techniczny, jaki dokonał się w ostatnich latach XX wieku, pozwolił na powszechne jej zastosowanie w leczeniu pacjentów z cukrzycą.
Zasady działania pompy
Stosowane obecnie pompy insulinowe nadal działają w układzie pętli otwartej. Szybkość podawania insuliny oraz wielkość tzw. bolusów są ustalane indywidualnie przez pacjenta monitorującego samodzielnie poziomy glikemii. Pompa jest urządzeniem o masie około 100 g, wymiarach rzędu 9 x 5 x 2 cm, zasilanym wymienialnymi bateriami. Pracą pompy kieruje mikroprocesor, umożliwiający choremu programowanie szybkości wlewu podstawowego insuliny oraz czas i wielkość dodatkowych dawek insuliny w postaci bolusów. Dobry sprzęt umożliwia dużą rozpiętość szybkości wlewu podstawowego (od 0,1 do 35 j./h) oraz szeroki zakres dawek w bolusach. Odpowiednie oprogramowanie pozwala na łatwe modyfikacje wielkości podawanych dawek, a także sprawdzenie podanych i zaprogramowanych dawek insuliny.
Do sterowania pompami służą 2–4 przyciski, a ciekłokrystaliczny wyświetlacz umożliwia odpowiednią kontrolę przeprowadzanych operacji. Pompa jest wodoszczelna oraz odporna na działanie zewnętrznych pól elektromagnetycznych. Zakłócenia w pracy pompy (np. wyczerpane baterie, pusty pojemnik na insulinę czy niedrożny dren) są sygnalizowane dźwiękiem i odpowiednim komunikatem na wyświetlaczu. Pompa zawiera ampułkę z insuliną o pojemności około 300 j., która połączona jest z pacjentem za pomocą elastycznego wymienialnego cewnika zakończonego igłą lub końcówką z tworzywa sztucznego, wkłuwanymi do tkanki podskórnej pacjenta. Obecnie w Polsce stosowane są dwa typy pomp insulinowych: MiniMed 507C firmy MiniMed Inc. oraz H -Tron plus V 100 firmy Disetronic Medical System Inc.
Insulina stosowana w pompie
W ciągłej podskórnej insulinoterapii z zastosowaniem pomp stosuje się jedynie insuliny krótko działające oraz analogi insulin krótko działających. Ze względu na właściwości farmakokinetyczne, najbardziej przydatny do zastosowania w pompie insulinowej jest analog insuliny ludzkiej – Humalog (jedyny zarejestrowany w Polsce analog insuliny krótko działającej). Tradycyjną insulinę krótko działającą (Actrapid, Humulina R) i Humalog różni sposób dysocjacji cząsteczki heksamerów po podaniu podskórnym. Budowa cząsteczki Humalogu umożliwia jej rozpad bezpośrednio do formy monomeru, podczas gdy dysocjacja cząsteczki insuliny krótko działającej do formy działającego monomeru wymaga dłuższego czasu. Te szczególne właściwości Humalogu pozwalają na dokładniejsze odtworzenie działania insuliny endogennej w odpowiedzi na posiłek.
Humalog charakteryzuje się szybszym początkiem działania (0–15 minut) po podaniu, szczytem działania przypadającym na 40.–50. minutę po podaniu oraz krótszym 3–3,5 godzinnym okresem działania, zmniejszającym potencjalne ryzyko hipoglikemii poposiłkowej. Wykorzystanie Humalogu do leczenia w pompie insulinowej umożliwia istotne zmniejszenie poposiłkowych glikemii, nie zwiększając zarazem częstości występowania hipoglikemii. Zapewnia też bardziej stabilny przebieg całodobowego profilu glikemii. Pacjenci leczeni Humalogiem przyjmują dodatkową dawkę insuliny w zależności od wielkości i czasu spożywania zaplanowanego posiłku.
Schemat podawania insuliny za pomocą pompy
Dzienne zapotrzebowanie na insulinę podawaną w sposób ciągły za pomocą pompy jest zwykle mniejsze o 20–30% od zapotrzebowania przy stosowaniu MDII. Dawka insuliny we wlewie podstawowym pokrywa ok. 40–50 % dziennego zapotrzebowania. Przed głównymi oraz większymi dodatkowymi posiłkami podawane są bolusy insuliny zależnie od wielkości planowanego posiłku. U osób z nocnymi hipoglikemiami odpowiednio zmniejsza się szybkość przepływu insuliny w godzinach o najmniejszym zapotrzebowaniu na insulinę. Natomiast u pacjentów z efektem brzaskowym można zwiększyć podaż insuliny w godzinach wczesnorannych. Dawki insuliny zarówno we wlewie podstawowym, jak i w bolusach są modyfikowane zgodnie z wynikami glikemii monitorowanej przez pacjenta.
Korzyści i niebezpieczeństwa wynikające z CSII
Zastosowanie ciągłej podskórnej insulinoterapii zapewnia pacjentom większy komfort życia poprzez możliwość indywidualnego dobrania dawki insuliny dostosowanej do schematu posiłków chorego oraz rozkładu aktywności. Pompa insulinowa zwiększa wygodę leczenia. Ogranicza liczbę wkłuć w celu podania insuliny z wielu w ciągu dnia do jednego na 2–5 dni. Nie eliminuje jednak ukłuć związanych z pomiarem glikemii.
Zastosowanie tylko jednego rodzaju insuliny oraz podawanie jej przez kilka dni w to samo miejsce zmniejsza zmienność wchłaniania się insuliny. Umożliwia to łatwiejsze ustalanie potrzebnej dawki leku. Możliwość zmiany dawki wlewu podstawowego oraz podawania bolusów insulinowych zapewnia dokładniejsze dopasowanie dawek insuliny w zależności od spożywanych posiłków oraz trybu życia pacjentów. Szczególnie u pacjentów aktywnych fizycznie, zapewnia możliwość wyboru czasu i długości trwania wysiłku, zmniejszając ryzyko wystąpienia hipoglikemii.
Dzięki możliwości precyzyjnego planowania szybkości przepływu insuliny w pompie oraz właściwościom Humalogu, leczenie takie zapewnia większe bezpieczeństwo terapii, szczególnie u pacjentów zagrożonych nocnymi hipoglikemiami. Zaplanowanie zwiększonego przepływu insuliny o brzasku umożliwia eliminację wczesnorannych hiperglikemii bez konieczności podania dodatkowej dawki insuliny. Leczenie pompą zmniejsza też częstość występowania kwasicy ketonowej w czasie choroby, obniżając częstość hospitalizacji pacjentów, a tym samym powodując istotne obniżenie kosztów leczenia.
Pompa insulinowa, jak każde urządzenie techniczne, stwarza też pewne niebezpieczeństwa. W czasie jej pracy może wystąpić nagłe przerwanie ciągłości podawania insuliny, spowodowane niedrożnością drenu, wysunięciem igły z ciała pacjenta lub awarią przyrządu. Niewykrycie przerwy w podaży insuliny może wywołać epizod kwasicy ketonowej z hiperglikemią szybciej niż podczas stosowania tradycyjnej insulinoterapii. Zaniedbania higieniczne podczas użytkowania pompy mogą doprowadzić do infekcji i nacieków zapalnych w miejscu wkłucia. U nielicznych pacjentów może też wystąpić odczyn alergiczny spowodowany kontaktem skóry z tworzywem sztucznym.
Pompa insulinowa jako przyrząd do podawania insuliny bywa niekiedy przeszkodą trudną do zaakceptowania przez pacjentów. Świadomość całkowitej zależności od mechanicznego urządzenia może spowodować odrzucenie tej metody, nawet mimo dobrych wyników terapii.
Kwalifikacja pacjentów do leczenia pompą insulinową
Zarówno personel medyczny, jak i pacjenci muszą być świadomi szczególnych wymagań związanych z leczeniem metodą ciągłej podskórnej insulinoterapii oraz przygotowani do podołania tym wymaganiom. Stosowanie CSII wymaga dobrze wyszkolonego zespołu medycznego oraz współpracującego pacjenta i/lub jego rodziny. Przed rozpoczęciem leczenia za pomocą pompy pacjent i/lub jego krewni muszą zostać odpowiednio przeszkoleni w zakresie jej działania. Zastosowanie tego typu urządzenia wymaga od chorego pozytywnej motywacji do poprawy kontroli glikemii oraz dobrej woli do szkolenia umiejętności obsługi pompy, wreszcie – przejęcia odpowiedzialności za codzienną kontrolę. Pacjenci muszą doskonale znać i rozumieć zasady użytkowania pompy, samokontroli cukrzycy oraz mieć stały dostęp do serwisu.
Zastosowanie leczenia CSII należy rozważyć w przypadku:
- chwiejnego przebiegu cukrzycy u pacjentów, u których pomimo stosowania intensywnej insulinoterapii metodą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny (MDII) nie można uzyskać poprawy glikemii,
- dobrej motywacji pacjenta, którego dzienny rozkład dnia powoduje, że metoda MDII jest mało skuteczna,
- pacjenta z powtarzającymi się ciężkimi, nocnymi niedocukrzeniami,
- dzieci i młodzieży z wysokimi wczesnorannymi glikemiami (objaw brzasku).
Skuteczność leczenia z zastosowaniem osobistej pompy insulinowej zależy także od akceptacji przez chorego wszystkich niedogodności związanych z jej eksploatacją (stałe podłączenie pompy, awarie sprzętu). Duże znaczenie ma także pozytywne nastawienie lekarza do tego sposobu leczenia oraz wiedza i umiejętność obsługi różnych rodzajów pomp insulinowych, prezentowane przez personel medyczny.
Doświadczenia własne
W Klinice Chorób Dzieci Instytutu Pediatrii AM w Łodzi metoda ciągłej podskórnej insulinoterapii jest stosowana od trzech lat. Do leczenia są kwalifikowani pacjenci z bardzo chwiejnym przebiegiem cukrzycy: z hiperglikemiami rannymi, hipoglikemiami nocnymi oraz dodatkowymi chorobami wikłającymi przebieg choroby. Zastosowanie CSII umożliwiło u większości pacjentów zmniejszenie dziennego zapotrzebowania na insulinę oraz poprawę wyrównania metabolicznego choroby. Szczególnie przydatny okazał się ten sposób terapii u pacjentów z efektem brzaskowym. Odpowiednio dobrana dawka insuliny w godzinach 3–7 rano umożliwiła obniżenie wartości glikemii rannych i poprawę wyrównania metabolicznego cukrzycy.
Z naszych doświadczeń wynika, że u części młodzieży po zastosowaniu CSII, dzięki zwiększeniu swobody w planowaniu posiłków oraz możliwości adaptacji do nieprzewidzianych zdarzeń w ciągu dnia, maleją problemy psychologiczne związane z cukrzycą. Pacjenci prowadzą bardziej swobodny tryb życia, co wpływa korzystnie na motywację do polepszenia kontroli cukrzycy. Obyczaj noszenia przy sobie urządzeń technicznych typu telefon komórkowy czy pager sprawia, że noszenie pompy insulinowej jest bardziej akceptowane w środowisku młodzieżowym, ułatwiając chorym wybór tego sposobu leczenia.
Nie wszyscy pacjenci kwalifikują się do leczenia pompą insulinową. Niektórzy, pomimo przeprowadzonego szkolenia, nie rozumieją korzyści i wymogów, jakie niesie ten typ leczenia, inni nie mogą zaakceptować stałej obecności widocznego i czasem zawodnego urządzenia technicznego. Zdarza się również, że dziecko, z obawy przed uszkodzeniem drogiego urządzenia, rezygnuje z zabawy z rówieśnikami lub odmawia dalszego używania pompy.
Starannie wybrani i wyszkoleni pacjenci, którzy mają motywację i akceptują ten sposób terapii, odnoszą znaczne korzyści z leczenia pompami. Zastosowanie ciągłej podskórnej insulinoterapii poprawia u nich wyrównanie metaboliczne cukrzycy, zmniejszając ryzyko wystąpienia i rozwoju przewlekłych powikłań choroby, co w istotny sposób zmniejsza koszty leczenia w przyszłości.
Obecnie dużym ograniczeniem powszechniejszego stosowania pomp insulinowych jest ich cena. Zarówno koszt pompy, wynoszący 7000–15 000 zł, jak i koszt miesięcznego oprzyrządowania, rzędu 300–600 zł, ponosi pacjent. Większość kas chorych nie wyraziła zgody na refundację kosztów leczenia metodą CSII. Pacjenci, którzy zdecydowali się na zakup pompy, korzystali dotychczas z pomocy sponsorów (rodzina, zakłady pracy, instytucje charytatywne). Jednakże koszt comiesięcznego użytkowania pompy większość chorych pokrywa z własnych, często bardzo skromnych funduszy, drogą ogromnych wyrzeczeń i oszczędności całej rodziny.
Wobec powszechnego uznania zalet metody ciągłej podskórnej insulinoterapii w leczeniu pacjentów z cukrzycą, niezrozumiałe wydaje się stanowisko kas chorych, nie partycypujących nawet w jej dofinansowaniu. W tej sytuacji pozostaje nadzieja na pomoc Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy oraz innych instytucji charytatywnych umożliwiających zakup pomp insulinowych dla dzieci i młodzieży z cukrzycą, wymagających tego typu leczenia.