Ciała obce w laryngologii - istotny problem w praktyce ambulatoryjnej i klinicznej

Jarosław Wysocki

Ciała obce w nosie, uszach czy oskrzelach są częstym problemem w laryngologii dziecięcej.



Ciała obce w uszach zazwyczaj mogą być przez lekarza łatwo usunięte. Ostatnio zdarzają się jednak coraz częściej perforacje błony bębenkowej spowodowane pałeczkami higienicznymi, które dziecko, trzymając w uchu, wpycha zbyt głęboko. Czasem zdarzają się ciała obce o ostrych końcach, np. odłamek szyby samochodowej czy kawałki drutu (np. struna gitary). Sezonowo, w okresie wiosenno-letnim, częstymi ciałami obcymi ucha są owady (ale prusaki i karaluchy spotykamy przez cały rok) czy fragmenty roślin. Do ucha trafić mogą nasiona fasoli, grochu, pestki owoców.

W większości wprowadza je samo dziecko. Z dużych statystyk szpitalnych wynika, że ciała obce uszu w 75% dotyczą dzieci poniżej 5.-8. r.ż., ale nierzadko spotykamy je także u dzieci starszych zwykle u dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi lub psychicznymi. Ciała obce w uszach należą do najbardziej dokuczliwych: ponad 50-80% dzieci trafia do lekarza już w pierwszej dobie. Mimo dużego dyskomfortu (niedosłuch, uczucie ucisku), a nieraz bólu, stosunkowo rzadko dochodzi jednak do poważniejszych uszkodzeń, w tym do zranienia lub przebicia błony bębenkowej (w 6-7%).

Metodą z wyboru przy usuwaniu luźno leżących ciał obcych z ucha jest płukanie przewodu słuchowego ciepłą wodą, zgodnie z ogólnie przyjętymi w laryngologii zasadami. Dotyczy to w szczególności zalegających w przewodzie żywych owadów. Godne polecenia jest przed właściwym płukaniem zalanie przewodu słuchowego oleistym płynem w celu odcięcia owadowi dopływu powietrza i uzyskania odpowiedniego poślizgu.

W przypadku obłych i gładkich ciał obcych, dość mocno zaklinowanych w przewodzie, do ich usunięcia stosujemy kleszczyki. Usuwanie ostrych ciał obcych wymaga niekiedy użycia mikroskopu, ssaka i zestawu narzędzi otochirurgicznych. U dzieci musi się to odbywać w znieczuleniu ogólnym, bowiem dziecko nie jest w stanie zachować spokoju w takiej sytuacji. Bardzo rzadko, głównie w przypadku długo zalegających ciał obcych, konieczne jest wykonanie rozcięcia i plastyki przewodu słuchowego zewnętrznego. Do powikłań ciał obcych w uszach zaliczyć należy: skaleczenie przewodu słuchowego zewnętrznego, skaleczenie/perforację błony bębenkowej, zakażenia przyranne, zapalenie węzłów chłonnych szyi.

Często zdarzają się też ciała obce w nosie. U dzieci są to zazwyczaj kawałki gąbki, ale także zwitki papieru, bateryjki, małe kamyki, a nawet sztuczne paznokcie.

Do kazuistyki zaliczyć można znalezienie w jamie nosa fragmentu gałązki świerkowej, wciśniętego zgodnie z układem igieł i w związku z tym zaklinowanego nieodwracalnie w jamie nosowej (konieczne było jej usunięcie w warunkach sali operacyjnej przez nosogardło).

Przy usuwaniu ciała obcego z jam nosa należy pamiętać o zachowaniu ostrożności, podyktowanej obawą o możliwość przepchnięcia go do nosogardła i dalej – do krtani czy oskrzeli. W celu uniknięcia tego powikłania należy wytaczać je po dolnej ścianie jamy nosowej specjalnym przyrządem zaopatrzonym w oczko, nigdy nie używając w tym celu pęsety czy kleszczyków. Narzędzia te mogłyby ześlizgnąć się po obłym i twardym ciele obcym i doprowadzić do wepchnięcia go głębiej do jamy nosa, zatok czy drzewa oskrzelowego.

Zaaspirowanie ciała obcego do drzewa tchawiczo-oskrzelowego zdarza się w każdym wieku, najczęściej jednak u dzieci. Według dużych statystyk 2/3 pacjentów z ciałem obcym oskrzeli to dzieci do 10. r.ż., wśród nich 85% przypadków stanowią dzieci poniżej 5. r.ż. U dorosłych najczęściej dochodzi do tego w sytuacji upojenia alkoholowego, zdarza się u psychopatów czy u chorych z otępieniem lub chorobami neurologicznymi, wreszcie – u więźniów jako samookaleczenia.

Spektrum możliwych ciał obcych jest tak szerokie, jak oferta handlowa na rynku oraz zakres przedmiotów dostępnych dziecku. Ponad 1/3 stanowią jednak nasiona. Organiczne ciała obce stanowią 85%, nieorganiczne 10%, a niezdefiniowane 7%. Wśród organicznych dominują kukurydza, fasola i orzeszek ziemny. Częste jest zakrztuszenie się częściowo przeżutą miazgą pokarmową czy zupą. Najbardziej niebezpieczne są ciała obce organiczne, które pęcznieją i ulegają rozpadowi. 3/4 pacjentów zgłasza się w pierwszej dobie, a w ciągu pierwszych 3 dób 85%, jednak nierzadkie są przypadki wielotygodniowego lub wielomiesięcznego zalegania ciała obcego w oskrzelach.

Objawy zalegającego w drzewie oskrzelowym ciała obcego można podzielić na dwie fazy. W fazie wczesnej, bezpośrednio po zaaspirowaniu ciała obcego, obserwuje się:

* napad kaszlu,
* duszność, zwłaszcza w przypadku ciał obcych pęczniejących,
* ucisk i ból za mostkiem,
* krwioplucie (ciała ostre).

Rozpoznanie ciała obcego oskrzeli nie zawsze jest łatwe: około 30% dzieci nie demonstruje żadnych objawów zachłyśnięcia ani zmian w RTG klatki piersiowej. Około 1/3 dzieci czeka dłużej niż 3 dni na skuteczną diagnostykę i leczenie. W okresie późniejszym w przypadku ciał obcych zalegających wysoko, tj. w tchawicy lub oskrzelach głównych, obserwować można stały dyskomfort i nawracające napady kaszlu przy zmianie pozycji ciała. W przypadku ciał obcych znajdujących się niżej rozpoznanie jest bardzo trudne, a najbardziej charakterystyczne są nawracające infekcje dolnych dróg oddechowych, w tym zapalenia płuc czy oskrzeli o stale tej samej lokalizacji. W obrazie klinicznym dominują przewlekły kaszel i naprzemienne odkrztuszanie śluzowo-ropne. Burzliwy epizod gwałtownego kaszlu zwykle nie jest pamiętany przez chorych. Okres niemy klinicznie trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy. Jest on uzależniony od rodzaju ciała obcego: ciała obce organiczne wywołują żywą reakcję zapalną, wyrażoną jako rozwój ziarniny i postępujące zwężenie oskrzeli. Długie zaleganie ciała obcego sprzyja nadkażeniom grzybiczym. Najczęściej obserwowanym objawem radiologicznym jest niedodma w wyodrębnionym segmencie czy płacie płuca. Tzw. ruch wahadłowy śródpiersia obserwujemy u prawie 2/3 dzieci.

Należy podkreślić, że ani negatywny wywiad czy badanie kliniczne, ani negatywny wynik RTG klatki nie wykluczają obecności ciała obcego w oskrzelach. U dzieci jest ono trudniejsze do rozpoznania, ponieważ rzadko kiedy rodzice lub opiekunowie widzą moment zakrztuszenia się. W wielu przypadkach dziecko, nawet starsze, boi się przyznać do zakrztuszenia się ciałem obcym i przez długi czas kieruje rozpoznanie na fałszywe tory. W 12% rozpoznanie stawia się przypadkowo, bo wynika ono z diagnostyki przeprowadzonej z powodu nawracających zapaleń dolnych dróg oddechowych. W wielu przypadkach pacjent przebywa kilkumiesięczne leczenie przeciwzapalne oraz fizykoterapię, które jednak nie dają wyraźnej poprawy.

Metodą z wyboru w leczeniu ciał obcych w oskrzelach jest bronchoskopia, nie zaś prowokowanie odkrztuszenia, gdyż np. pęczniejące organiczne ciało obce może nieodwracalnie utkwić w tchawicy. Ostatecznością jest usuwanie ciał obcych na drodze torakotomii.

W 1897 r. Gustaw Kilian usunął pierwsze ciało obce z oskrzela drogą naturalną. Pionierem nowoczesnej techniki usuwania ciał obcych jest Chevalier-Jackson, wg którego każde ciało obce powinno zostać usunięte naturalnie, tzn. przejść ponownie drogą, którą przebyło, wnikając do wnętrza ciała.

W bronchofiberoskopii posługujemy się giętkimi fiberoskopami o różnej średnicy. W bronchoskopii tradycyjnej używamy metalowych sztywnych rur bronchoskopowych, o rozmiarach dostosowanych do wieku dziecka. Bronchoskopy sztywne służą do usuwania ciał obcych zalegających stosunkowo wysoko: zwykle tuż poniżej rozdwojenia tchawicy lub w jednym z oskrzeli płatowych, rzadziej segmentowych; fiberoskopy służą głównie do kontroli oskrzeli podsegmentowych. Nie ma w zasadzie reguł, decydujących o tym, czy posłużyć się bronchoskopem sztywnym, czy fiberoskopem. Zależy to oczywiście od wyposażenia, jakim dysponuje lekarz. Jeśli jednak ma on do wyboru jedną z tych technik, decydują rodzaj ciała obcego, kaliber dróg oddechowych i wreszcie doświadczenie lekarza. Bronchoskop klasyczny okazuje się niezbędny w niektórych sytuacjach, takich jak znalezienie ciała obcego o ostrych krawędziach, które bezpieczniej jest wyciągać po uprzednim wprowadzeniu go do rury bronchoskopu. Zaletą bronchofiberoskopu jest przede wszystkim powiększenie obrazu, dobre oświetlenie, możliwość jednoczesnego odsysania i manipulacji oraz dostępność szerokiej gamy narzędzi.

Okazuje się, że wykonanie bronchoskopii w okresie pierwszych 48 godzin jest najbardziej skuteczne, w 90% zapewniając pełne wyleczenie, bez konieczności stosowania innych metod. W około 9-40%, mimo wywiadu wskazującego na możliwość ciała obcego, bronchoskopia je wyklucza. Jednak w wielu przypadkach wykluczenia ciała obcego metodą bronchoskopii tradycyjnej znajduje się je w oskrzelach podsegmentowych, metodą fiberoskopową.

Ośrodki, w których wykonuje się bronchoskopię, nie zawsze mają do tego odpowiednio przygotowany personel. Ogromne znaczenie ma tu doświadczenie lekarza.

Lokalizacja ciała obcego w oskrzelach zależy od jego wielkości i charakteru i według statystyk polskich jest następująca: ciała obce zaklinowane w krtani stanowią 5% przypadków, w tchawicy 10%, w prawym drzewie oskrzelowym 60%, zaś w lewym – 25%. U dzieci proporcja pomiędzy prawym a lewym drzewem oskrzelowym jest inna: 54% ciał lokalizuje się w prawym, a tylko 30% w lewym oskrzelu głównym.

Późne rozpoznanie zwykle idzie w parze z odczynem obturacyjnym, a długotrwałe stosowanie leczenia farmakologicznego nie daje wyraźnej poprawy. To opóźnienie w diagnostyce sięga u 12% chorych przeciętnie 30 dni. Należy z naciskiem podkreślić, że każde podejrzenie ciała obcego w oskrzelach wymaga wykonania bronchoskopii, jest to bowiem jedyna metoda pozwalająca potwierdzić lub ostatecznie wykluczyć jego obecność.

Ciała obce w drzewie tchawiczo-oskrzelowym stanowią zawsze poważne zagrożenie zdrowia i życia. W piśmiennictwie znaleźć można szereg przykładów tragicznych w skutkach zdarzeń. Zaaspirowanie do tchawicy ciała obcego, które w zetknięciu z wodą pęcznieje, jak np. ziarno fasoli, może prowadzić do całkowitego zamknięcia światła tchawicy. Opisywano także przypadki zgonów spowodowanych przedostaniem się do drzewa oskrzelowego baloników gumowych. Balony te znajdowano uwięźnięte w głośni, podgłośni i tchawicy.

Groźne są także powikłania ciał obcych, tak wczesne, jak i późne. Do powikłań ciał obcych oskrzeli należy zaliczyć takie stany patologiczne, jak: odma, niedodma, rozedma, rozstrzenie oskrzeli, ropień płuca, marskość płuca, przetoka opłucnowa.

Wymagają one najczęściej leczenia operacyjnego, które bywa dla chorego okaleczające. Stąd tak ważna jest profilaktyka i prowadzenie oświaty zdrowotnej wśród rodziców i dzieci, jak i uświadamianie problemu lekarzom praktykom.

Ciało obce w przewodzie pokarmowym (w zakresie zainteresowań otolaryngologa) dotyczyć może jamy ustnej, gardła lub przełyku. W jamie ustnej czy w gardle najczęściej spotyka się ostre ciała obce wbite w błonę śluzową policzka, podniebienia, tylnej ściany gardła lub w tkankę migdałka podniebiennego. Przede wszystkim są to ości rybie. Należy z naciskiem podkreślić, że dziecko w wieku przedszkolnym nie powinno być karmione rybami nie oczyszczonymi z ości. Największe natężenie tego typu ciał obcych obserwujemy oczywiście w okresie Bożego Narodzenia.

Ciężkie urazy jamy ustnej czy gardła zdarzają się u dzieci wskutek nieszczęśliwych wypadków i są wynikiem biegania czy skakania z trzymaną w ustach szczoteczką do zębów lub łyżeczką. Obserwuje się różne przedmioty wbite w policzek czy w podniebienie miękkie. Rzadko ciało obce może zostać przemieszczone nawet do wnętrza ślinianki przyusznej.

Znakiem czasu są też ciała obce w postaci kolczyków umieszczanych np. w języku. Często wywołują one miejscowy odczyn zapalny. Jeden z elementów takiego kolczyka może się oderwać i utkwić w przełyku. Częste jest również przygryzienie kolczyka w trakcie jedzenia, co może doprowadzić do złamania zęba. Wbite w podniebienie czy w wyrostek zębodołowy ciało obce może imitować nowotwór lub torbiel zębopochodną.

Przy podejrzeniu ciała obcego najważniejsze jest drobiazgowe badanie laryngologiczne; badania radiologiczne mają mniejsze znaczenie wobec faktu częstego przeoczenia czy braku uwidaczniania się w obrazie RTG. Ciało obce wbite w migdałek nie zawsze jest dobrze widoczne. Ciała obce drewniane imitują powietrze, mięsień lub tłuszcz.

Ciała obce znajdowane w przełyku są przez ponad 90% dzieci połykane przypadkowo. Dzieci w wieku przedszkolnym najczęściej połykają przedmioty codziennego użytku, wśród których dominują monety (50-55%). Aż 1/3 ciał obcych w przełyku ma ostre krawędzie. Ponad połowa więźnie w pierwszej cieśni przełyku, a więc na granicy części szyjnej i piersiowej i jest dostępna nawet w laryngoskopii. Wysoko położone twarde ciało obce w przełyku może powodować dysfonię lub nawet całkowite porażenie strun głosowych. Tylko połowa pacjentów demonstruje objawy czy dolegliwości w momencie uwięźnięcia ciała obcego: silny ból za mostkiem, dysfagię, sinicę czy duszność. Około 0,5-1% pacjentów z ciałem obcym w przełyku nie demonstruje żadnych objawów.

U dzieci typowym objawem ciała obcego w przełyku czy gardle dolnym, utrudniającym połykanie, jest ślinotok. Ponadto obserwuje się ból przy próbie połykania. Towarzyszą temu niekiedy wymioty lub ulewanie.

Pocieszające jest, że od 50 do 60% ciał obcych w przełyku zostaje wyeliminowane samoistnie, drogą naturalną, i to nie tylko tych umiejscowionych nisko, tuż nad wpustem żołądka, ale czasem nawet zlokalizowanych wysoko.

Do usuwania ciał obcych z przełyku stosuje się obecnie powszechnie gastrofiberoskopy. Sztywne metalowe esofagoskopy powinny być stosowane tylko przez bardzo doświadczonych lekarzy. 80-90% ciał obcych udaje się usunąć drogą naturalną. 2-3% nisko położonych ciał obcych udaje się (oczywiście przy zastosowaniu odpowiednich środków ostrożności) przepchnąć do żołądka, a tylko około 1-5% ciał obcych nie udaje się usunąć z przełyku drogą endoskopową i konieczna jest torakotomia lub faryngotomia boczna. Ważne jest, aby pamiętać, że ciał obcych w przełyku może być więcej: za jedną monetą może kryć się druga lub nawet trzecia, a oprócz monety może się znajdować np. zwitek papieru. Powikłania esofagoskopii są raczej rzadkie, głównie są to perforacje ściany przełyku, spotykane zaledwie w dziesiątych częściach procenta.

Powikłaniem długo zalegającego ciała obcego bardzo często jest perforacja przełyku, niekiedy także z uszkodzeniem ściany aorty i w następstwie tego – zgonem. Ciało obce w przełyku może też być przyczyną ucisku lewego oskrzela głównego, co z kolei objawia się nawracającymi zapaleniami w obszarze lewego płuca.

Ogromny problem stanowią u dzieci oparzenia przełyku, z którym borykać się muszą nie tylko pediatrzy, laryngolodzy i chirurdzy, ale także rodzina chorego, a nierzadko on sam w wieku dorosłym. Uraz przełyku, jakim jest oparzenie, powoduje konsekwencje zdrowotne trwające latami. Najczęstszą przyczyną poważnego oparzenia przełyku jest omyłkowe spożycie środka żrącego. Oparzenia termiczne zazwyczaj goją się dobrze i wyjątkowo rzadko prowadzą do zwężeń. Zmiany anatomopatologiczne w przełyku mogą mieć w zależności od rodzaju środka żrącego, jego ilości oraz sposobu postępowania z dzieckiem różne natężenie: od obrzęku i przekrwienia do głębokich owrzodzeń, martwicy czy perforacji. W obrazie klinicznym dominują objawy ze strony uszkodzonego przełyku, ale niekiedy także objawy ogólnej toksemii. Są to: ślinotok, krwawe wymioty, bóle przy połykaniu, ogólne złe samopoczucie, brak łaknienia.

Do obrazu klinicznego oparzenia przełyku mogą także należeć: wstrząs, obrzęk krtani, zapalenie płuc, zapalenie śródpiersia, zapalenie trzustki, perforacje jelitowe.

Chory z podejrzeniem oparzenia przełyku zawsze wymaga hospitalizacji i wykonania esofagoskopii. Leczenie zależy od natężenia zmian chorobowych stwierdzonych w trakcie esofagoskopii i polega przede wszystkim na wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu, uzupełnianiu płynów i wyrównywaniu zaburzeń elektrolitowych i kwasowych oraz na podawaniu przez kilka tygodni sterydów i antybiotyków.

Niestety, w wielu przypadkach mimo zastosowania wyżej opisanego leczenia dochodzi do powikłania w postaci zwężenia przełyku. Przyczyną jest formująca się blizna, która z czasem doprowadza do całkowitego zamknięcia światła przełyku. W związku z tym chory wymaga leczenia. Zazwyczaj zadowalający efekt przynosi zastosowanie tzw. esofagotomii wewnętrznych, czyli nacięć blizny wykonywanych endoskopowo w odpowiednich odstępach czasu, kilka, a nawet kilkanaście razy. Za sukces tej metody leczniczej należy uznać:

* uzyskanie trwałego poszerzenia przełyku,
* brak trudności w połykaniu przez co najmniej 6 miesięcy,
* brak objawów radiologicznych zwężenia.

Do zalet esofagotomii wewnętrznej należą: prostota zabiegu, bezpieczeństwo, mały uraz operacyjny, zachowanie fizjologicznej drogi pokarmowej, zachowanie zwieracza wpustu.

W sytuacjach skrajnie ciężkich zmian bliznowatych jedynym skutecznym sposobem postępowania jest rekonstrukcja przełyku z fragmentu własnego jelita.

Z powyższego przeglądu zagadnień związanych z problematyką ciał obcych występującą w laryngologii wynika, że stanowią one potencjalne zagrożenie dla zdrowia i życia chorego. Żadne podejrzenie powzięte w tym kierunku nie powinno być zbagatelizowane.

Najpopularniejsze artykuły