SZ nr 81–100/2022z 24 listopada 2022 r.
Co dalej z dyżurami aptek?
Ewa Szarkowska
Batalię o finansowanie dyżurów aptek w nocy i dni wolne od pracy polscy aptekarze toczą od lat, przekonując, że z uwagi na bardzo niskie obroty uzyskiwane podczas takiego dyżuru ponoszą wymierne straty finansowe.
W 2017 r. Naczelna Izba Aptekarska i Związek Powiatów Polskich przedstawiły wspólnie ministrowi zdrowia pomysł, jak zapewnić farmaceutom wynagrodzenie kompensujące niską opłacalność ekonomiczną pełnienia dyżurów. Padła propozycja, by dla powiatów, których siedzibą jest miasto liczące 40 tys. mieszkańców lub mniej wprowadzić ryczałt liniowy (im mniejsza liczba mieszkańców, tym większy ryczałt). Pieniądze pochodziłyby z budżetu państwa, apteczne dyżury w imieniu ministra zdrowia kontraktowałby NFZ, a stawka za godzinę dyżuru miała być zbliżona do godzinnej stawki pielęgniarki, po uwzględnieniu podwyżki wynikającej z ustawy o minimalnym wynagrodzeniu w ochronie zdrowia. Pomysłodawcy chcieli, aby ryczałt zaczął obowiązywać od początku 2018 r. Przygotowali nawet projekt nowelizacji art. 94 ustawy Prawo farmaceutyczne, która umożliwiłaby zmianę przepisów regulujących dyżury aptek bez oczekiwania na dużą nowelizację, ale dokument utknął głęboko w jednej z ministerialnych szaf.
Kolejna przymiarka
Sprawa dyżurów aptek wypłynęła ponownie przy okazji zaproponowanej w czerwcu ubiegłego roku dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej. Projekt o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych oraz niektórych innych ustaw, w tym art. 94 Prawa farmaceutycznego przeszedł procedurę konsultacji społecznych, uzgodnień międzyresortowych, teraz musi zaakcepować go rząd. Podczas posiedzenia zespołu ds. ochrony zdrowia i polityki społecznej Komisji Wspólnej Rządu i Samorządu Terytorialnego Łukasz Szmulski, dyr. Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia wyjaśnił, że celem projektu zmian w prawie farmaceutycznym jest wprowadzenie rozwiązań, które pozwolą odejść od przymusowego wyznaczania aptek do pełnienia dyżurów nocnych lub w dni wolne od pracy na rzecz rozwiązań bardziej dobrowolnych, determinowanych również wprowadzeniem wynagrodzenia.
Nowe propozycje
Art. 94 w proponowanym brzmieniu zakłada, że rozkład godzin pracy aptek ogólnodostępnych znajdujących się na terenie powiatu winien być dostosowany do potrzeb ludności tego powiatu i pozwalać na realizację przez te apteki zadań określonych ustawą, w tym przez pełnienie dyżurów w dzień wolny od pracy oraz dyżurów w porze nocnej. Precyzuje, że dyżur w dzień wolny od pracy to dyżur pełniony przez aptekę ogólnodostępną w dzień, o którym mowa w ustawie z dnia 18 stycznia 1951 r. o dniach wolnych od pracy, bez przerwy przez kolejne 4 godziny zegarowe, w przedziale czasowym pomiędzy godzinami 10.00 a 18.00. Z kolei dyżur w porze nocnej to dyżur pełniony przez aptekę ogólnodostępną bez przerwy przez kolejne 2 godziny zegarowe pomiędzy godzinami 19.00 a 23.00.
Zgodnie z projektem właściciele aptek będą zobowiązani przekazywać zarządowi powiatu informację o rozkładzie godzin pracy apteki na dany rok najpóźniej do 30 września roku poprzedzającego, a także informować o zmianach tego rozkładu z co najmniej 30-dniowym wyprzedzeniem. Jeżeli z uzyskanych informacji będzie wynikać, że godziny pracy aptek nie gwarantują zaspokojenia potrzeb ludności w porze nocnej oraz w dni wolne od pracy w zakresie: zaopatrzenia w leki gotowe i recepturowe oraz wyroby medyczne, świadczenia usług farmaceutycznych lub sprawowania opieki farmaceutycznej, zarząd powiatu wyznaczy w drodze uchwały jedną lub więcej aptek ogólnodostępnych do pełnienia dyżurów w porze nocnej lub w dni wolne od pracy.
W tym celu, co najmniej na 21 dni przed wydaniem uchwały, zarząd powiatu poinformuje indywidualnie albo zbiorowo podmioty prowadzące aptekę ogólnodostępną na terenie tegoż powiatu, o potrzebie wyznaczenia dyżurującej apteki, wskazując dni i godziny, w jakich mają być pełnione te dyżury. Apteka może sama zgłosić gotowość do pełnienia dyżurów we wskazanych przez siebie dniach wraz z oświadczeniem, że nie toczy się wobec niej postępowanie kontrolne Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego albo oddziału wojewódzkiego NFZ, postępowanie administracyjne bądź sądowoadministracyjne dotyczące np. zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej. W przypadku braku zgłoszeń, zarząd powiatu sam wyznaczy dyżurującą aptekę, biorąc pod uwagę: potrzeby mieszkańców powiatu w zakresie zaopatrzenia w leki i wyroby medyczne oraz w zakresie świadczenia usług farmaceutycznych i sprawowania opieki farmaceutycznej; lokalne uwarunkowania geograficzne i demograficzne oraz położenie apteki; możliwość zapewnienia przez podmiot prowadzący aptekę odpowiedniego asortymentu oraz odpowiedniej liczby personelu, o czym niezwłocznie poinformuje WIF, NFZ i aptekę.
Dyżury opłaci NFZ, ale tylko niektóre
Pełnienie dyżuru na podstawie uchwały przez aptekę ogólnodostępną podlegać ma finansowaniu ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Stawkę godzinową za pełnienie dyżuru skalkulowano na poziomie 3,5 proc. minimalnego wynagrodzenia za pracę. W ocenie projektodawcy taka wysokość stawki sprawi, że będą apteki gotowe świadczyć dyżury, a ich wyznaczanie nie będzie nastręczało praktycznych problemów. Pierwotnie finansowanie dyżurów aptek przez NFZ miało objąć jedynie powiaty mające siedzibę w miastach zamieszkanych przez nie więcej niż 20 tys. mieszkańców. – Przepisy pierwszej wersji z 2021 r. były tak skonstruowane, że tylko apteka położona w jednym powiecie w Polsce miałaby dofinansowanie. My uważaliśmy, że proponowane rozwiązanie powinno objąć także większe powiaty – wyjaśnia Bernadeta Skóbel, prawniczka Związku Powiatów Polskich. Podobną uwagę w ramach konsultacji społecznych zgłosiła w 2021 r. Naczelna Rada Aptekarska. Ostatecznie limit dla miejscowości, w których apteka dyżurująca miałaby być finansowana ze środków publicznych, zwiększono do 40 tys. mieszkańców.
Resort zdrowia chciał, aby samorząd terytorialny miał obowiązek wyznaczania dyżurujących aptek według opisanej w ustawie procedury także w powiatach mających siedziby w miastach powyżej 40 tys. mieszkańców i sfinansowania tej dodatkowej usługi. Przeciwko takiemu rozwiązaniu stanowczo zaprotestował ZPP, podkreślając, że projektodawcy nie wskazali źródła finansowania nowego obligatoryjnego zadania publicznego, a z powodu spadku dochodów z tytułu udziału w podatkach dochodowych jednostek samorządu terytorialnego powiaty mają ograniczone możliwości finansowania tego zadania w ramach posiadanych środków własnych. Ostatecznie zdecydowano, że wyznaczanie dyżurujących aptek i finansowanie ponad minimum wynikające z ustawy przez powiaty będzie fakultatywne.
– Doszliśmy do porozumienia, że jeżeli zaistnieje taka potrzeba, dyżurująca apteka będzie wyznaczana. Natomiast już od prezydenta miasta czy zarządu powiatu będzie zależało, czy taki dyżur będzie sfinansowany, czy nie, bo to będzie zależało od tego, ilu klientów faktycznie w takiej aptece będzie. Nie ma bowiem potrzeby dopłaty do usługi, która już teraz jest realizowana w sposób umożliwiający osiągnięcie zysku przez aptekę – wyjaśnia prawniczka ZPP.
Projekt zakłada sankcje
W projekcie ustawy znalazł się zapis, zgodnie z którym uporczywe uchylanie się od wykonywania uchwały zarządu powiatu o pełnieniu dyżurów, będzie uprawniało Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego do cofnięcia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej. Rozszerzeniu uległ też katalog kar pieniężnych przewidziany w ustawie. Otóż w sytuacji kiedy podmiot prowadzący aptekę nie przekaże powiatowi informacji o rozkładzie godzin pracy apteki na dany rok lub o zmianach tego rozkładu z wymaganym wyprzedzeniem, albo nie złoży oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej, że nie zachodzą w jego przypadku przesłanki wykluczenia, starosta będzie mógł nałożyć na niego karę do 2000 zł.
– Kara pieniężna jest tylko po to, żeby zarządy powiatów nie musiały błagać prowadzących apteki o przesłanie informacji o godzinach pracy apteki, albo żeby było śledztwo prowadzone lokalnie, kto w jakich godzinach pracuje. Nie może być tak, że jest nałożony obowiązek prawny, po czym ktoś, kto ten obowiązek prawny ma realizować, nie ma informacji, na podstawie której ma podjąć określone działania. Mamy do czynienia z działalnością regulowaną, więc wydaje się, że przesłanie raz w roku informacji, w jakich godzinach apteka pracuje, to nie jest duże obciążenie – przekonuje Bernadeta Skóbel. Prawniczka nie zgadza się z krążącym w przestrzeni publicznej zarzutem, że ZPP dogadał się z Ministerstwem Zdrowia ponad głowami farmaceutów. W jej opinii dołożenie kary pieniężnej za to, że apteka nie przekaże informacji o godzinach pracy, nie wydaje się zmianą nie do zaakceptowania z punktu widzenia tego środowiska. – Współpracujemy z NIA od wielu lat. W 2018 roku złożyliśmy w resorcie zdrowia wspólnie uzgodniony projekt zmiany art. 94, wydaje się, że nawet mniej korzystny niż ten, o którym rozmawiamy teraz, bo jest wynagrodzenie NFZ, którego wcześniej nie było i jest istotne skrócenie godzin pełnienia dyżurów. Nie we wszystkich powiatach są bowiem apteki, które są w stanie prowadzić dyżury całonocne – podsumowuje radca prawny ZPP.
O dyżurach aptek rozmawiamy od 20 lat
Komentarz mg farm. Elżbiety Piotrowskiej-Rutkowskiej, prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej:
Obecne brzmienie art. 94 ustawy Prawo farmaceutyczne ex lege zobowiązuje samorządy terytorialne po zasięgnięciu opinii samorządu zawodu farmaceuty do wyznaczania aptek pełniących dyżury w nocy, w niedziele i święta i inne dni wolne od pracy. Niestety, władze powiatów i prezydenci miast nie dokonują analizy zapotrzebowania na dyżury aptek, ponieważ nie dysponują żadnymi narzędziami pozwalającymi zweryfikować faktyczne zapotrzebowania mieszkańców na takie usługi. W praktyce to zapotrzebowanie jest niewłaściwie określone.
Powyższe miała uregulować nowelizacja przepisów zaproponowana przez resort zdrowia w czerwcu ubiegłego roku, ale rozwiązania zawarte w projektowanym art. 94 ustawy Prawo farmaceutyczne są już nieaktualne. W dalszym ciągu utrzymuje się stan zagrożenia epidemicznego w związku z zakażeniami wirusem SARS-CoV-2, a za naszą granicą toczy się wojna, do tego rośnie inflacja, w związku z tym skokowo rosną koszty prowadzenia działalności. Obecnie większość aptek ogólnodostępnych ma problemy finansowe i kadrowe i nie są w stanie udźwignąć prowadzenia bezpłatnych dyżurów na rzecz społeczeństwa. Dochodzą do tego jeszcze problemy związane z brakiem leków w aptekach. Apteki są placówkami ochrony zdrowia, a mimo to w ostatnim czasie nie odczuły żadnych ulg związanych z prowadzeniem działalności. Co więcej, ustawa refundacyjna w zakresie marż aptecznych nie uległa zmianie od 12 lat.
Proponowane rozwiązania w art. 94 ustawy Prawo farmaceutyczne są bardzo zawiłe. Mam tu na myśli zróżnicowany sposób finansowania dyżurów w powiatach do 40 tysięcy i powyżej 40 tysięcy mieszkańców. Obecnie apteki pracują bardzo długo, po 12, a nawet 16 godzin, często do godz. 23, czyli pacjent ma dostęp do usług farmaceutycznych, może zaopatrzyć się w leki, a z analizy zrealizowanych recept wynika, że pacjenci w nocy nie dokonują zakupów leków kluczowych dla stanu zdrowia. Z tych wszystkich powodów uważam, że art. 94 ustawy Prawo farmaceutyczne oraz proponowane zmiany nikogo nie satysfakcjonują i powinien zostać uchylony. Obecne przepisy zostały sformułowane 20 lat temu, może rzeczywiście czas je zmienić, ale w takim kierunku, żeby były one jasne, proste i żeby wreszcie zakończyć tę dyskusję na temat dyżurów. Bez przeszkód można tego dokonać poprzez sprawne negocjacje w celu osiągnięcia konsensusu, uwzględniającego bieżącą sytuację, a potem szybką nowelizację ustawy – Prawo farmaceutyczne, a nie poprzez dołączenie tej kwestii do zapowiadanej przez Ministerstwo Zdrowia dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej.
Zgodnie z projektem ma zostać określone, czy apteka nie była karana, czy ma odpowiedni zasób leków itd. Może odejdźmy od takiego postrzegania prawa i od takich rozwiązań, a idźmy w rozwiązania propacjenckie, bo pacjent, płacąc składkę zdrowotną, oczekuje, że otrzyma odpowiednie świadczenia zdrowotne. Jeśli faktycznie istnieje zapotrzebowanie na nocne i świąteczne dyżury i zostaną one ustanowione, to z racji tego, że apteki są placówkami ochrony zdrowia, powinny być kontraktowane i finansowane w tym zakresie przez płatnika publicznego, tak jak to się dzieje z innymi świadczeniami na rzecz pacjenta. NFZ ma podpisane umowy z aptekami na realizację recept na refundowane leki i wyroby medyczne, w ramach których otrzymuje pełne dane z ich realizacji. Ma też kontrakty z podmiotami leczniczymi, które świadczą usługi nocne i świąteczne, a zatem wie, jakiego rodzaju świadczenia są sprawowane w danym rejonie. Dysponuje więc kompletem informacji, niezbędnych do określenia faktycznych potrzeb w zakresie dostępności do apteki czy do leków na danym obszarze. Samorząd terytorialny nie ma tak dokładnych danych, nie przeprowadza analiz, ale też wiemy, że nie ma środków przeznaczonych na tego rodzaju działania.