SZ nr 1–8/2019z 24 stycznia 2019 r.
Co nam ten rok przyniesie?
Małgorzata Solecka
W chińskim horoskopie rokiem 2019 rządzi Świnia. I, jak podpowiada wszechwiedzący Google, będzie to czas przyjaznych wibracji. „Świnia (Dzik) jest zadowolona z życia”. Przynajmniej według wirtualnych wróżbitów, bo polskie dziki mogą mieć w tej sprawie zdanie odmienne.
Czy te „pozytywne wibracje” przełożą się na codzienność systemu ochrony zdrowia? Czy gdy w grudniu nadejdzie czas podsumowań, będziemy mogli odnotować choćby niewielkie zadowolenie? Byłaby to naprawdę pozytywna zmiana po latach permanentnych rozczarowań decyzjami podejmowanymi przez decydentów.
Na razie, trzeba przyznać, perspektywy są umiarkowane. Są oczywiście obszary, w których owe pozytywne wibracje mogą stać się naprawdę odczuwalne. Minęły całe dekady niemożności i oto jesteśmy świadkami e-rewolucji w zdrowiu.
Rzecz jasna, rewolucji na naszą, polską miarę. Świat ściga się w rozwiązaniach z zakresu telemedycyny, e-zdrowia i m-zdrowia, nam serce bije szybciej, gdy Ministerstwo Zdrowia ogłasza, że niemal wszystkie apteki są już zdolne do raportowania Dokumentu Realizacji Recepty, czyli – przynajmniej w teorii – mogą realizować również e-recepty. Jest nadzieja, że za rok – gdy do systemu zostaną podłączone placówki medyczne (tych w tej chwili jest kilkadziesiąt), słowo stanie się ciałem, a e-recepta zawita pod strzechy. Alleluja! Po e-recepcie przyjdzie czas na e-skierowanie, a potem (ale to już dopiero w 2022 roku) na udostępnianie również pacjentom dokumentacji medycznej w formie elektronicznej.
Jest w tym trochę ironii, oczywiście. Ale sukces jest niewątpliwy, bo chyba tylko najwięksi optymiści rok temu mogli zakładać, że plan Ministerstwa Zdrowia, polegający na poszatkowaniu projektu cyfryzacji i stopniowego wdrażania będzie realizowany bez opóźnień. A jednak udało się. I wszystko wskazuje, że w tym roku może być tylko lepiej, bo ministerstwo już wie, również dzięki doświadczeniu z wprowadzaniem e-zwolnienia, gdzie są newralgiczne punkty, które mogą opóźnić procesy informatyzacji. I jak je omijać.
Byłoby wspaniale mieć taką pewność w innych sprawach. Jednak pewności brak.
Niewątpliwie największe obawy budzi kwestia pieniędzy. Niezależnie od tego, jak skończy się skomplikowana operacja wokół cen prądu, czy szpitale będą płacić rachunki wyższe o kilkadziesiąt procent w stosunku do 2018 roku, czy też uda się uzyskać jakieś bonifikaty czy rekompensaty, na horyzoncie pojawiają się kolejne zagrożenia. Potężne podwyżki dotyczyć mają też cen ogrzewania. Koszty pracy, czyli podwyżki dla pracowników to wielka niewiadoma. Niewiadoma, bo nie wiadomo, na jakie porozumienia i ustalenia zgodzi się minister zdrowia w roku podwójnych wyborów. Bo to, że presja płacowa ze strony lekarzy, a więc w konsekwencji i innych pracowników systemu ochrony zdrowia będzie, jest oczywiste. Politycy, zwłaszcza krótko przed wyborami, tracą w takich sprawach odporność, o czym związki zawodowe doskonale wiedzą. Podczas styczniowej konferencji „Priorytety w ochronie zdrowia 2019”, tradycyjnie organizowanej przez wydawnictwo Termedia na Zamku Królewskim w Warszawie, dyrektorzy szpitali, zarówno tych mniejszych, jak i największych jednostek mieli w zasadzie jedno pytanie: czy w ślad za porozumieniami, tymi już zawartymi, jak i tymi, które mogą być zawarte przez ministra, pójdą pieniądze.
Pierwsze tygodnie roku, zgodnie z przewidywaniami, upłynęły szpitalom i zarządzającym nimi na skrupulatnym liczeniu łóżek, które powinny zostać zlikwidowane, jeśli dwie strony równania w sprawie norm zatrudnienia pielęgniarek mają się zgodzić. Wejście w życie rozporządzenia, zgodnie z którym minimalny wskaźnik zatrudnienia w oddziałach o profilu zachowawczym wynosi 0,6 etatu na łóżko, a dla oddziałów o profilu zabiegowym – 0,7 etatu na łóżko, miało nie być dla szpitali problemem – choć zarówno dyrektorzy placówek, jak i samorządowcy, zarówno przedstawiciele powiatów, jak i województw alarmowali już kilka miesięcy wcześniej, że problem musi się pojawić. Jeszcze w połowie grudnia wiceminister zdrowia Józefa Szczurek-Żelazko tłumaczyła dziennikarzom, że w szpitalach zatrudnionych jest wystarczająco dużo pielęgniarek i położnych, by możliwe było osiągnięcie norm. Poza tym, zdaniem wiceszefowej resortu, poziom obłożenia łóżek w szpitalach (średnio ok. 68 proc.) pozostawia duże rezerwy. Mówiąc wprost: pielęgniarek jest wystarczająca liczba, ale jeśli się okaże, że nie – część szpitali bez szkody dla swojej działalności będzie mogła zredukować liczbę łóżek.
Brak spójności przekazu Ministerstwa Zdrowia w tej sprawie to najmniejszy problem. Bo oczywiście już w pierwszych dniach stycznia okazało się, że szpitale muszą znacząco zmniejszyć liczbę łóżek. I muszą to zrobić szybko, jeśli nie chcą łamać ministerialnego rozporządzenia. Z drugiej strony, zimowe miesiące – szczyt sezonu chorobowego, z dużą liczbą pacjentów wymagających również hospitalizacji – to nie najlepszy moment do wystawiania łóżek do szpitalnych piwnic.
Jaka jest skala problemu? W województwie lubelskim szpitale zgłosiły wojewodzie około dwustu łóżek. W województwie opolskim, tylko w szpitalach marszałkowskich musi zniknąć 240 łóżek. Kolejnych sto powinien zlikwidować Uniwersytecki Szpitali Kliniczny. – Żeby sprostać wymogom rozporządzenia ministra i utrzymać obecną liczbę łóżek, tylko w naszych szpitalach brakuje 146 pielęgniarek – tłumaczył dziennikarzom w styczniu wicemarszałek Roman Kolek. Jeśli operacja likwidacji łóżek zostanie przeprowadzona w takiej skali, część oddziałów będzie ich liczyć po mniej niż dziesięć, tymczasem na oddziale powinno być ich minimum dwadzieścia. Szpitale obawiają się więc scenariusza, który doprowadzi do likwidacji części oddziałów, w konsekwencji zaś – do niewykonania kontraktu z NFZ.
Narracja przedstawicieli administracji rządowej jest zgoła odmienna. Na wyliczenia wicemarszałka Kolka natychmiast odpowiedziała wicewojewoda Violetta Porowska, która powtórzyła to, o czym mówiła kilka tygodni wcześniej wiceminister Szczurek-Żelazko: pielęgniarek na rynku pracy jest wystarczająca liczba, a jeśli nie – szpitalom nie zaszkodzi zredukowanie pustych łóżek. Jak to się przekłada, według wicewojewody, na konkrety? W województwie opolskim jest „blisko 6 tysięcy aktywnych zawodowo pielęgniarek, a potrzeby opolskich szpitali wynoszą 4,4 tysiąca”. Liczby nie kłamią, nie mówią jednak całej prawdy: pielęgniarki pracują nie tylko w szpitalach, a zmiany choćby w podstawowej opiece zdrowotnej idą w tym kierunku, że w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej również zwiększa się zapotrzebowanie na pracę pielęgniarek.
Wicewojewoda wskazała, że na 29 szpitali w regionie redukcje 340 łóżek szpitalnych ze względu na brak pielęgniarek zgłosiło dziewięć placówek, liczba zaś łóżek przeznaczonych do likwidacji to niespełna 5 proc. wszystkich w regionie. Niektóre szpitale wykazywały w ostatnich latach obłożenie poniżej 50 proc., gdy tymczasem powinno ono wynosić 85 proc. – Należy zadać pytanie, czy w świetle faktów i liczb, zamiast mówić o konieczności likwidacji, nie lepiej zacząć dyskusję na temat racjonalizacji zasobów – mówiła Porowska.
Część dyrektorów mniej lub bardziej oficjalnie przyznaje, że na razie – mimo braku obsady pielęgniarskiej – łóżek likwidować nie zamierza. Mówią, że albo ktoś pójdzie po rozum do głowy, albo zaczną się kontrole i wyciąganie konsekwencji. Wtedy zaczną się martwić.
Jedynym rozwiązaniem „na już”, dopóki na rynku pracy nie pojawią się pielęgniarki (a na kontach szpitali pieniądze, które pozwolą je zatrudnić), zdaniem wielu dyrektorów i ekspertów jest nowelizacja rozporządzenia w takim kierunku, by do personelu zabezpieczającego obsługę pacjentów doliczyć, oprócz pielęgniarek, np. opiekunów medycznych czy ratowników. Nawet, zgadzają się dyrektorzy, nie w proporcji 1:1. Problem w tym, że jak sygnalizują menadżerowie z różnych szpitali, takim kompromisowym rozwiązaniom sprzeciwiają się same pielęgniarki, które wywalczenie norm zatrudnienia uważają za ogromny sukces środowiska. Pielęgniarkom nie podoba się jednak również scenariusz z likwidacją łóżek, być może więc jakieś pośrednie rozwiązania, w sytuacji braku możliwości zatrudnienia pielęgniarek, okażą się możliwe. Zarządzający szpitalami i właściciele placówek obawiają się jednak, że rozmowy na ten temat znów mogą być prowadzone nad ich głowami.
Eksperci nie mają wątpliwości: likwidacja łóżek szpitalnych byłaby operacją dla systemu wręcz korzystną (jednym z priorytetów na 2019 rok ma być „ambulatoryzacja” opieki medycznej), gdyby kierowało nią coś więcej niż „widzialna ręka rozporządzenia ministra zdrowia”, a tak naprawdę – niewidzialne i nieprzewidywalne zmienne. Łóżka powinny znikać tam, gdzie są zbędne, nie zaś tam, gdzie dyrektor ma problemy ze skompletowaniem opieki pielęgniarskiej.
Czy wybory, najpierw europejskie potem parlamentarne, będą stymulować rząd i większość parlamentarną do znalezienia dodatkowych środków na ochronę zdrowia? Tu „pozytywnych wibracji” nie należy się raczej spodziewać, i powodów do zadowolenia liczonych w miliardach złotych – też nie. Powód jest bardzo prosty: dopóki składka zdrowotna płynie do NFZ szerokim strumieniem, dużo szerszym i bardziej wartkim niż ten zakładany w wyjściowym planie finansowym, rząd nie musi podejmować wysiłku szukania w budżecie zaskórniaków na zdrowie. W roku wyborczym można zaś wolne setki milionów złotych (lub nawet miliard czy dwa miliardy) wydać znacznie, z punktu widzenia politycznej kalkulacji, korzystniej. Zwłaszcza że nic nie wskazuje, by Ministerstwo Finansów było gotowe lekką ręką sięgać do państwowej kiesy: na początku roku okazało się, że może być duży problem z realizacją sztandarowego (a w zasadzie jedynego) projektu ciągle politycznie ważnej dla PiS wicepremier Beaty Szydło, czyli matczynych emerytur. Beata Szydło chciała, by zaczęły one obowiązywać już w styczniu, resort pracy przesunął termin na marzec, ale i ten – zdaniem resortu finansów – ze względu na brak pieniędzy jest trudny do utrzymania. Emerytury matczyne wejdą więc w życie, prawdopodobnie, z kolejnym opóźnieniem.
Z wydatkami na zdrowie jest zaś tak, że na uzyskanie widocznego efektu – na przykład w postaci skrócenia kolejek – trzeba przeznaczyć dużo, a uzyskany efekt (polityczny) jest niewspółmiernie mały, zwłaszcza że aby był widoczny, najczęściej potrzeba czasu. Ochrona zdrowia tylko wtedy mogłaby liczyć na większy zastrzyk dodatkowej gotówki, gdyby miał on ugasić jakiś pożar – na sytuację konfliktu, większe protesty, rząd nie będzie mógł sobie w roku wyborczym pozwolić.
W roku wyborczym trudno też o mówienie społeczeństwu niewygodnych prawd. Na kilka miesięcy przed finiszem debaty „Wspólnie dla zdrowia” można zaryzykować twierdzenie, że wśród rekomendacji ekspertów znajdą się również te dotyczące szybszego i większego wzrostu nakładów na ochronę zdrowia. Już w styczniu, podczas konferencji „Priorytety w ochronie zdrowia 2019”, dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w Warszawie i liderka ministerialnej debaty podkreślała, że do 2024 r. nakłady na służbę zdrowia mają wzrosnąć do 6 proc. PKB. – Jednak już można powiedzieć, że nie będzie to wystarczające, tym bardziej że w tym czasie średnia w Unii Europejskiej wzrośnie do 9 proc. PKB – zastrzegła. To, jej zdaniem, oznacza zaś, że powinniśmy jak najszybciej pożegnać się z wizją, że wystarczy „dosypywać” co roku do systemu pieniądze z budżetu państwa i oswoić (najpierw polityków, potem społeczeństwo) z myślą, że potrzebny będzie wzrost składki zdrowotnej. – Potrzebna jest społeczna debata na ten temat. Musimy przekonać społeczeństwo, że dzięki temu uzyska się konkretne korzyści i nie będzie to kolejna danina, która nie przynosi żadnych korzyści – mówiła.
Czego można się spodziewać więc po 2019 roku w ochronie zdrowia? Na pewno nie zabraknie wibracji, choć nie należy oczekiwać, by były one spektakularnie pozytywne. Istnieje zresztą spora obawa, że wibracje w pewnym momencie mogą przejść we wstrząsy. Byłoby się czego obawiać, gdyby nie fakt, że zdążyliśmy się już przyzwyczaić.
Początek roku przyniósł potwierdzenie przewidywań dotyczących przyszłości oddziałów położniczych w szpitalach powiatowych. Przy okazji wprowadzenia standardów organizacyjnych w opiece nad kobietą ciężarną i noworodkiem Ministerstwo Zdrowia podkreślało, że część placówek nie będzie w stanie im sprostać i optymalnym rozwiązaniem byłaby likwidacja oddziałów, gdzie rocznie przychodzi na świat mniej niż trzysta dzieci. Już na początku stycznia okazało się, że rzeczywiście część szpitali powiatowych ma duże problemy z porodówkami. Działalność – na razie czasowo – oddziałów położniczych zawiesiły m.in. szpitale w Kluczborku i Prudniku (województwo opolskie). W Małopolsce problem z porodówką jest w szpitalu powiatowym w Proszowicach – szpital chciałby wydzierżawić jego prowadzenie, ale nie ma chętnych. Problemem wszędzie są pieniądze (mało porodów oznacza niskie przychody przy stałych kosztach, oddziały obciążają budżet szpitala) i kadry, a raczej ich brak.