SZ nr 93–100/2015z 10 grudnia 2015 r.
Coraz bliżej ujarzmienia raka piersi
Mariusz Kielar
Rak piersi jest przykładem nowotworu, z którym odpowiednio leczeni pacjenci mogą żyć coraz dłużej. Osiągnięcie takiego efektu – oprócz dostępu do wczesnej diagnostyki i nowoczesnego leczenia – wymaga przeprowadzenia wielu zmian w zakresie organizacji opieki onkologicznej oraz alokacji zasobów finansowych. W jakim kierunku powinniśmy zmierzać, aby z groźnego raka piersi uczynić kontrolowane schorzenie przewlekłe?
Dzięki prowadzonym badaniom przesiewowym powiązanym z wczesną diagnostyką onkologiczną możliwe jest wykrycie raka piersi jeszcze w stadium bezobjawowym (rak przedinwazyjny). Podjęcie odpowiedniej interwencji terapeutycznej na początkowym etapie rozwoju nowotworu daje szanse na skuteczne wyleczenie i wydłużenie życia pacjentów. Zgodnie z ogólnymi zasadami postępowania terapeutycznego w przypadku tzw. przedinwazyjnego raka przewodowego oraz inwazyjnego raka piersi o wczesnym zaawansowaniu stosowane jest pierwotne leczenie chirurgiczne ewentualnie w skojarzeniu z radioterapią i/lub leczeniem systemowym. Jeśli rak piersi osiągnął znaczne zaawansowanie kliniczne powyższe metody leczenia powinny być poprzedzone leczeniem systemowym (chemioterapią i/lub leczeniem hormonalnym). W uogólnionej chorobie nowotworowej stosuje się przede wszystkim leczenie systemowe. Najczęściej występująca forma inwazyjnego raka piersi zgodnie ze współczesnym stanem wiedzy stanowi rodzinę chorób charakteryzujących się różnymi cechami biologicznymi. Dlatego podejmując leczenie pacjenta z rakiem piersi trzeba uwzględnić cechy określonego typu biologicznego nowotworu takie, jak wielkość guza pierwotnego, stan pachowych węzłów chłonnych, obecność przerzutów i proliferacji, a także stopień złośliwości oraz ekspresji receptorów steroidowych. U ok. 20 proc. pacjentów rozpoznaje się raka piersi z nadmierną ekspresją białka HER2 lub amplifikacją genu HER2, co jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym związanym z większym ryzykiem nawrotu nowotworu i krótszym czasem przeżycia całkowitego. Taka sytuacja uzasadnia celowość zastosowania leczenia przeciwciałem molekularnym – trastuzumabem w ramach tzw. terapii anty-HER2.
Wszelkie decyzje kliniczne dotyczące danego pacjenta – przede wszystkim wybór najbardziej odpowiednich metod leczenia określonego typu biologicznego raka piersi – powinny być oparte na wynikach szczegółowej analizy powyższych czynników.
– Dla celów rejestracji leków przyjęto pomiar wydłużenia przeżyć bezobjawowych lub wydłużenia przeżyć. Tymczasem lekarz, który leczy pacjenta, patrzy na całe spektrum potencjalnych korzyści dla swojego pacjenta, takich jak zmniejszenie dolegliwości, w tym lęku, poprawę stanu sprawności. To są istotne czynniki przemawiające za prowadzeniem leczenia – wyjaśnia prof. Tadeusz Pieńkowski z Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku w czasie konferencji „Onkologia 2015” zorganizowanego przez Fundację im. dr. Macieja Hilgiera oraz Health Project Management.
O wyborze metod postępowania terapeutycznego decyduje także szereg czynników dotyczących samego pacjenta, w tym choroby współwystępujące, jego preferencje związane z podejmowanym leczeniem czy możliwości zastosowania określonego sposobu terapii. Komponując optymalną terapię dla pacjenta z rakiem piersi bierze się pod uwagę także wszelkie okoliczności powodujące ograniczenia danej metody postępowania związane z mechanizmem działania leków, ale także ograniczenia metod leczenia związane z toksycznością leczenia onkologicznego.
Fundamentem dla indywidualizacji terapii onkologicznej powinny być cechy biologiczne leczonego nowotworu. Jednak nawet pomimo wczesnego wykrycia nowotworu piersi w bardzo wczesnych stadiach, w niektórych przypadkach mamy do czynienia nie tylko ze zmianami ograniczonymi do gruczołu piersiowego, ale z chorobą, która zdążyła się uogólnić.
W ostatnich latach wskazania do leczenia choroby uogólnionej, które może znacząco spowolnić jej przebieg oraz wydłużyć życie pacjentów z rakiem piersi znacznie się rozszerzyły oraz zindywidualizowały. Z uwagi na różnice cech biologicznych nowotworu nie ma i nigdy nie będzie jednego optymalnego leczenia dla wszystkich pacjentów. Dlatego podstawowe znaczenie dla skuteczności nowoczesnego modelu leczenia onkologicznego ma molekularna diagnostyka biologicznych cech nowotworu umożliwiająca ustalenie rokowania oraz podjęcie leczenia celowanego.
– W ubiegłym roku ogłoszono wyniki badania CLEOPATRA, które w moim przekonaniu było koroną wieńczącą dotychczasowe działania medycyny spersonalizowanej w obszarze raka piersi. Okazało się bowiem, że zastosowanie dwóch leków w leczeniu HER2-dodatniego raka piersi, tj. znanego od dawna trastuzumabu w skojarzeniu z innym przeciwciałem monoklonalnym przeciwko receptorowi HER2 – pertuzumabem oraz docetakselu w porównaniu do najlepszego możliwego wówczas sposobu leczenia HER2-dodatniego raka piersi (trastuzumab + docetaksel + placebo) w warunkach podwójnie ślepej próby mamy do czynienia z wydłużeniem czasu przeżycia pacjentów w ramieniu eksperymentalnym o 15 miesięcy, a mediana przeżycia pacjentów w ramieniu eksperymentalnym wynosi 56,5 miesiąca. Choć w naszej terminologii takie leczenie nazywamy leczeniem paliatywnym, połowa pacjentów żyje blisko 5 lat. Jeśli spojrzymy np. na radykalne leczenie raka trzustki, gdzie 5 lat przeżywa zaledwie kilka procent pacjentów, to zupełna przepaść, zupełnie inne rozumienie tego terminu. Szkoda, że dla polskich pacjentów ta metoda pozostaje niedostępna – tłumaczył prof. Pieńkowski.
Zmieniające się podejście do nowoczesnego leczenia raka piersi powinno wpłynąć na zmianę postrzegania tej choroby przez lekarzy specjalistów oraz samych pacjentów. Rak piersi nie oznacza już bowiem wyłącznie zmiany miejscowej, ale chorobę całego organizmu, która nawet w fazie uogólnionej potencjalnie może być dla pacjenta chorobą przewlekłą. Współczesny model leczenia nowotworów piersi to system naczyń połączonych złożony z nowoczesnych technologii i leków onkologicznych, zespołów lekarzy specjalistów umiejących je zastosować oraz mechanizmów finansowania umożliwiających pacjentom dostęp do terapii przeciwnowotworowych. Konieczne jest przy tym zapewnienie współdziałania funkcjonowania wielu specjalistów „pod jednym dachem” (chirurga, radioterapeuty i chemioterapeuty) lub w ramach strukturalnie zorganizowanej sieci zapewniającej uzyskiwanie najlepszych możliwych efektów w obszarze współczesnej diagnostyki i terapii raka piersi.
– Wiemy, że nasi pacjenci mogą żyć coraz dłużej. Powinno nam zależeć, żeby odległe wyniki leczenia raka piersi były jak najmniej zaburzone przez samo prowadzenie tego leczenia. Takie interdyscyplinarne podejście do leczenia chorób piersi powinno być realizowane zgodnie z paradygmatem autonomicznej dziedziny medycyny wymagającej odrębnej ekonomiki klinicznej opartej na podejściu populacyjnym, odrębnego finansowania, które nie będzie marnowało potencjału podejmowanych metod leczenia przez zwyczajne zabronienie czegoś a priori – podsumowuje prof. Pieńkowski.