SZ nr 1–8/2020z 23 stycznia 2020 r.
Kongres Zdrowia Publicznego 2019:
Czy będziemy mądrzy przed szkodą?
Małgorzata Solecka
Nie może być żadnych wątpliwości: zarówno w obszarze ochrony zdrowia, jak i w obszarze zdrowia publicznego wyzwań – zagrożeń, ale i szans – jest coraz więcej. Dobrze rozpoznawana rzeczywistość okazuje się bardziej skomplikowana, zupełnie tak jak w powiedzeniu – im dalej w las, tym więcej drzew.
To chyba najkrótsze podsumowanie Kongresu Zdrowia Publicznego, który tradycyjnie – już po raz szósty – odbył się na początku grudnia (6–7 grudnia) w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym pod patronatem medialnym – „Służby Zdrowia” i Medexpress.pl.
Poruszanych podczas dwóch dni kongresu problemów jest coraz więcej, bo coraz wyraźniej widać, jak kwestie zdrowia publicznego zazębiają się z problemami, z którymi mierzyć się musi system ochrony zdrowia. Zdrowie publiczne nie jest więc – jak mogło się wydawać jeszcze dekadę temu – pojęciem teoretycznym, zarezerwowanym dla naukowców, ekspertów, ewentualnie polityków zdrowotnych najwyższego szczebla – ale jednym z elementów, oddziałujących na rzeczywistość, również „tu i teraz” ochrony zdrowia. Problemy zdrowia publicznego – te rozwiązane, rozwiązywane i przede wszystkim te, których jeszcze nie udało się rozwiązać – rzutują na to, z czym mierzą się w gabinetach lekarskich i salach operacyjnych lekarze i pielęgniarki. I co dotyka, przede wszystkim, pacjentów.
– Nie ma satysfakcji z życia bez poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego – mówił podczas inauguracji Kongresu Zdrowia Publicznego Główny Inspektor Sanitarny, prof. Jarosław Pinkas, podkreślając, że według danych Eurostatu Polska zajęła wysokie, czwarte miejsce w rankingu krajów, których obywatele deklarują zadowolenie z życia. Jednocześnie jednak przypomniał, że lider zestawienia, Finlandia, to kraj najbardziej przodujący w rozwiązaniach z zakresu zdrowia publicznego, dzięki którym udało się lub udaje rozwiązać takie problemy jak palenie tytoniu, otyłość czy brak zaufania do szczepień ochronnych.
Polska, pod tym względem, jest krajem ciągle „na dorobku”. – Polacy mają być mądrzy przed szkodą. Musimy się zmierzyć z denializmem, fake newsami, nowymi narkotykami, suplementacją diety niezgodną z wiedzą medyczną, e-papierosami – wyliczał Pinkas, zwracając jednocześnie uwagę, jak dynamicznie zmieniają się w tej materii okoliczności. Jeszcze kilka lat temu wydawało się na przykład, że e-papierosy mogą być rozwiązaniem wręcz pomocnym w walce z nałogiem nikotynowym, z zagrożeniami płynącymi z palenia tytoniu. Tymczasem dziś wiadomo, że stały się nowym produktem, kierowanym przede wszystkim do młodych konsumentów i – co najważniejsze – niosącym ze sobą nowe ryzyka zdrowotne. Coraz więcej wiadomo również o wpływie cyfryzacji na zdrowie – minusach (przeważają), ale i plusach, wynikających z tego, że znacząca część społeczeństwa, zwłaszcza młodszych pokoleń, żyje on-line. – Nie da się żyć bez telefonu, smartfonu, ale z tego też płyną konsekwencje zdrowotne. Jednocześnie to także narzędzie do tego, abyśmy dokonywali mądrych wyborów – mówił Pinkas.
Mądre wybory muszą zapadać nie tylko indywidualnie. To również wyzwanie dla instytucji publicznych – dlatego jeden z paneli Kongresu Zdrowia Publicznego był poświęcony zagadnieniu Value Based Healthcare – zmianie paradygmatu finansowania ochrony zdrowia, tak by płatnik dokonywał rozliczenia efektu leczenia, nie zaś samej procedury (czy – zwłaszcza – ciągu procedur). O konieczności odchodzenia od modelu fee-for-service mówi się w Polsce już od dobrych kilkunastu lat, jednak ciągle jest problem z przejściem od teorii do praktyki (zwłaszcza że również teoria do tej pory mocno szwankowała). W tej chwili można zaryzykować stwierdzenie, że pojawił się konkretny pomysł – który jednak oznacza przyznanie, że płacenie za efekt nie jest i być może nie będzie jeszcze długo, możliwe. Możliwe jest jednak, jak podkreślał prezes Narodowego Funduszu Zdrowia Adam Niedzielski, płacenie za dotrzymanie określonych parametrów procesu terapeutycznego. – Przejście na płacenie za efekt leczenia jest nieuchronne. Środki na ochronę zdrowia zawsze będą ograniczone i zawsze niewystarczające do potrzeb, jakie zgłasza populacja. Jeśli jeszcze pomyślimy o trendach, z jakimi będziemy mieli do czynienia w przyszłości, czyli starzejącym się społeczeństwem oraz coraz większą świadomością własnego zdrowia, sprowadzającą się do częstszego korzystania z usług medycznych, to oznacza, że będziemy w sytuacji ograniczonych zasobów i dużego, stale rosnącego popytu – mówił Adam Niedzielski, dodając, że płacenie za procedury jest ślepą uliczką. – Patrząc chociażby z punktu widzenia procesu leczniczego – są rzeczy, które można załatwić w ciągu dwóch wizyt, ale to samo można zrobić i w ciągu dwunastu – mówił Niedzielski. Takie podejście wymaga oczywiście radykalnej rewizji wycen świadczeń (a także, zapewne, zasad ich rozliczania).
Adam Niedzielski podał przykład POZ. – Mamy już system hybrydowy, gdzie obok stawki kapitacyjnej, będącej fundamentem finansowania POZ, jest inny mechanizm. Zdefiniowaliśmy, we współpracy z lekarzami rodzinnymi, kilka obszarów, w których pojawiają się premie dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, uzależnione od osiąganego przez nich wyniku – podkreślił. I tak lekarz POZ dostaje premię, jeśli określony procent jego pacjentów z listy aktywnej podda się konkretnemu badaniu przesiewowemu. Lekarze POZ za każdego prowadzonego pacjenta z chorobami tarczycy, który nie trafia do AOS, otrzymują stawkę kapitacyjną pomnożoną przez współczynnik 3,2.
Jednym z najpoważniejszych wyzwań dla systemu ochrony zdrowia jest obszar zdrowia psychicznego, zwłaszcza w zakresie psychiatrii dzieci i młodzieży. – Tutaj mamy prawdziwy dramat, rodziny szukające pomocy dla dzieci i młodzieży są często zmuszone do korzystania z prywatnych placówek, również stacjonarnych – podkreślał prowadzący panel poświęcony zdrowiu psychicznemu doc. Mariusz Gujski. Wnioski z panelu nie są optymistyczne: psychiatrów, zwłaszcza dziecięcych, w ogóle jest mało, a ci, którzy są, coraz częściej wybierają pracę w sektorze prywatnym, choćby ze względu na pogarszające się warunki pracy w szpitalach psychiatrycznych.
– W społeczeństwie świadomość tego, że ze swoimi problemami w zakresie zdrowia psychicznego warto i trzeba zgłaszać się do psychiatry jest niska. Jednak, paradoksalnie, to można tylko za to Bogu dziękować, bo gdyby wszyscy ci, którzy powinni się do mnie zgłosić, naprawdę to zrobili, to chyba bym już naprawdę umarł – nie krył rozgoryczenia prof. Łukasz Święcicki z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. – Jest oczywiste, że więcej osób powinno korzystać z porad psychiatrycznych. Ale do kogo mają się oni zgłaszać? – pytał retorycznie. – Nie ma psychiatrów. Wakaty w instytucie mamy we wszystkich oddziałach!
Z drugiej strony – brak dostępności do psychiatrów powoduje obciążenie innych obszarów systemu opieki zdrowotnej, bo pacjenci latami leczą się u innych specjalistów, podczas gdy objawy (lub rzeczywiste choroby somatyczne) są uwarunkowane, po prostu, depresją.
Również w obszarze onkologii szkody już się stały faktem. Trwa wyścig, by w tej chwili się przynajmniej przestały pogłębiać. Rokowania, jeśli chodzi o zachorowalność, są pesymistyczne, ale w sukurs przychodzi coraz lepiej radząca sobie z nowotworami medycyna: eksperci, podczas dyskusji poświęconej onkologii podkreślali, że w tej chwili z dużą częścią nowotworów pacjenci mogą żyć nawet kilka dekad, osiągając taką długość życia, jaka jest przewidywana dla ich kraju czy regionu. Aby to jednak było możliwe, potrzebny jest dostęp do najnowszych terapii, ale przede wszystkim – profilaktyka pierwotna, która zmniejsza ryzyko zachorowania na nowotwory nawet o połowę (nie wszystkie typy nowotworów są jednak tak zależne od wyborów życiowych) oraz wtórna, która pozwala rozpoznać nowotwór w jego wczesnym stadium, co znakomicie zwiększa szansę na całkowite wyleczenie lub skuteczne leczenie choroby nowotworowej.
Szanse na niwelowanie przepaści między polskimi realiami opieki onkologicznej a standardami państw wysokorozwiniętych ma zapewnić Narodowa Strategia Onkologiczna. Zgodnie z przewidywaniami wiceministra zdrowia Sławomira Gadomskiego, który uczestniczył w panelu, rządowi nie udało się podjąć uchwały przyjmującej dokument w grudniu 2019 roku. – Kilka dni czy nawet tygodni zwłoki nie ma znaczenia. Cały czas mamy jeszcze Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, więc nawet bez decyzji rządu w sprawie Strategii, środki mogą być cały czas wydawane – podkreślał Gadomski. Projekt uchwały w sprawie NSO został już w grudniu umieszczony w wykazie prac rządu – z numerem „jeden” – i Ministerstwo Zdrowia nie kryje nadziei, że Rada Ministrów szybko decyzję podejmie. Oczywiście – pozytywną, bo choć kwestie finansowania NSO (pięć miliardów złotych w ciągu dekady) nie były jeszcze na początku grudnia ostatecznie uzgodnione, wszystko wskazywało, że kontrowersji i w tej sprawie nie będzie.
Kontrowersje – choć raczej nie na poziomie rządu – mogą towarzyszyć natomiast realizacji planów związanych z wprowadzeniem do Programu Szczepień Ochronnych szczepienia przeciw HPV, które jest istotną częścią Narodowej Strategii Onkologicznej, bo wirus brodawczaka ludzkiego odpowiada za kilka, co najmniej, chorób nowotworowych, w tym raka szyjki macicy. Szczepienia populacyjne, w perspektywie dwóch dekad pozwalają na eradykację tej choroby. Podczas dyskusji zarówno prof. Jarosław Pinkas, jak i wiceminister Sławomir Gadomski i towarzyszący mu eksperci potwierdzili, że decyzja w tej sprawie już zapadła. Refundacja szczepienia przeciw HPV wkrótce (choć nie wiadomo, czy stanie się to w 2021 roku, jak chciałoby Ministerstwo Zdrowia, ze względów leżących po stronie producenta) ma objąć dziewczynki, prawdopodobnie w wieku 9–13 lat. – To niebywałe zadanie, aby wprowadzić to tak, aby tego w społeczeństwie nie kontestowano. Ale musimy się z tym zmierzyć – podkreślał Główny Inspektor Sanitarny.
Instytucje publiczne muszą się też zmierzyć z problemem, jakim jest coraz częstsze kontestowanie potrzeby i bezpieczeństwa szczepień ochronnych, którym był poświęcony osobny panel. Czy zaufanie do szczepień ochronnych byłoby większe, gdybyśmy mieli lepszy, dający większą wiedzę, rejestr szczepień ochronnych? Niewykluczone. I niewykluczone, jak mówił prof. Jarosław Pinkas, że powstanie narzędzie, które pozwoli wręcz na indywidualizację informacji dotyczących szczepień ochronnych. – Rozmawiałem z wiceministrem Januszem Cieszyńskim o możliwości wzbogacenia konta pacjenta o aplikację, która zbierałaby informacje na temat szczepień ochronnych. Dzięki której moglibyśmy, na przykład, przekazywać indywidulane przypomnienia, alerty dotyczące szczepień.
Takie rozwiązanie to przyszłość. Co można zrobić dziś? Na pewno – wspierać inicjatywy promujące szczepienia ochronne. Prof. Teresa Jackowska, konsultant krajowa ds. pediatrii, dziękowała władzom Warszawy, a także innym samorządom, za podjęcie niełatwych decyzji o otwarciu żłobków tylko dla dzieci szczepionych (i tych nielicznych, które nie mogą być szczepione z ważnych względów medycznych). I, co zgodnie podkreślali paneliści – dawać przykład. Lekarze, pielęgniarki, wszyscy pracownicy z wykształceniem medycznym nie mogą uchylać się od szczepień ochronnych. Przeciwnie, muszą pamiętać, że szczepiąc się co roku przeciw grypie, dbając o odporność przeciw kokluszowi czy odrze, chronią nie tylko siebie i swoich najbliższych, ale przede wszystkim swoich pacjentów.
O ile szczepionki chronią przed dużą częścią chorób zakaźnych, o tyle przed większością chorób cywilizacyjnych mogą chronić czynniki środowiskowe, ale przede wszystkim – edukacja, zmiana nawyków życiowych, zdrowy rozsądek. Otyłość, jako plaga XXI wieku, jest jednym z kluczowych zagrożeń dla zdrowia publicznego. Nie ma szczepionki na otyłość, nie ma też – przyznawali eksperci – prostych sposobów choćby na zahamowanie dynamiki przyrostu osób otyłych i z nadwagą. Statystyki tutaj są nieubłagane: Polska na tle Europy wygląda coraz gorzej (mamy większy odsetek osób otyłych i z nadwagą), zaś dane dotyczące dzieci są wręcz alarmujące – wśród starszych dzieci i młodszych nastolatków odsetek otyłych i z nadwagą w ciągu kilku lat uległ podwojeniu (i to z naddatkiem). Przyczyny, na które wskazywali eksperci, to zarówno niewłaściwa dieta jak i – przede wszystkim – brak wystarczającej (a niekiedy wręcz jakiejkolwiek!) aktywności ruchowej. Senator Beata Małecka-Libera, która jako pełnomocnik rządu ds. zdrowia publicznego przeforsowała restrykcyjne zasady żywienia w szkołach, łącznie z ograniczeniami asortymentu szkolnych sklepików, wskazywała, że liberalizacja tych przepisów przez rząd PiS cofnęła polską szkołę w zasadzie do punktu wyjścia. W wielu szkołach dzieci i młodzież mają dostęp do niezdrowych produktów, w tym słodzonych napojów, które są jednym z największych problemów.
Eksperci zgodzili się, że bez właściwej – i optymalnie wczesnej – edukacji nie ma mowy w tym zakresie o żadnym sukcesie. Zwracali też uwagę na potencjał rozwiązań cyfrowych w mobilizowaniu Polaków do zdrowszej diety czy większej aktywności fizycznej. Aplikacje ułatwiające zdrowsze życie są już dostępne od dłuższego czasu – problemem jest jednak to, że korzystają z nich przede wszystkim ci, którzy i tak są zorientowani na zdrowe wybory życiowe.
Podsumowując dyskusję, prof. Jarosław Pinkas podkreślał, że Polakom trudno jest zaakceptować fakt, że państwo może nakładać na nich jakieś obowiązki – choćby związane z dbaniem o zdrowie i swoją kondycję. – Mamy w duszy zakodowaną wolność. Ale gdy coś się zdarzy, zawsze pojawia się pytanie – gdzie jest państwo? – podkreślał. – Państwo musi tworzyć takie prawo, które będzie służyć obywatelom.
Zdaniem Głównego Inspektora Sanitarnego, choć decyzje polityczne – takie choćby jak wprowadzenie podatku cukrowego czy podwyższanie akcyzy na tytoń i alkohol – budzą dziś kontrowersje, ostatecznie się obronią. – Ktoś kiedyś nam podziękuje! – zapewniał.
– Ponad 80 proc. Polaków uważa, że absolutnym priorytetem dla polityków powinno być zdrowie – zwracał uwagę prof. Bolesław Samoliński, współprowadzący Kongres Zdrowia Publicznego. Zwłaszcza że w Polsce przestała rosnąć oczekiwana długość życia – kluczowy dla zdrowia publicznego wskaźnik, wiele mówiący również o kondycji systemu ochrony zdrowia. Zaś nawet w tych latach, w których dynamicznie on się poprawiał, Polska wyraźnie odstawała w innym, być może jeszcze ważniejszym wskaźniku – oczekiwanej długości życia w zdrowiu. To, niestety, również się nie zmieniło. – Ciągle przed nami wiele wyzwań – podsumowywał prof. Samoliński.