Czy NFZ może zbankrutować?

Małgorzata Solecka

Formalnie absolutnie nie, publiczny płatnik zbankrutować nie może. Fundusz bez wątpienia znalazł się w poważnych kłopotach. Jest jednak jedna dobra wiadomość: nareszcie mówi się o tym otwarcie.

11 września Komisja Zdrowia obradowała nad przyjęciem sprawozdania z wykonania planu finansowego NFZ za 2023 rok, a tak naprawdę całego pakietu dokumentów. Referował je wiceprezes Funduszu Jakub Szulc. Mówił o szesnastomiliardowej stracie, pokrytej z funduszu zapasowego i o tym, co doprowadziło do tak fatalnego wyniku finansowego. To, jak podkreślał Szulc, zbieg kilku okoliczności: uchwalenia nowelizacji ustawy o minimalnym wynagrodzeniu (2021/2022), nowelizacja ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (jesień 2022 rok), oraz decyzja – już nie rangi ustawowej – by w 2023 roku NFZ zapłacił świadczeniodawcom za wszystkie nadwykonania, zarówno za świadczenia nielimitowane (100 proc. stawki), jak i te finansowane ryczałtowo. Koszty Funduszu eksplodowały, przychody wzrosły – ale minimalnie, nieproporcjonalnie wobec wybuchu wydatków.

Kogo zaskoczyła dziura w NFZ?

– Bilans NFZ na dzień 31 grudnia 2023 r. zamknął się kwotą 28 mld 782 mln 700 tys. zł, co oznacza spadek o 14 mld 833 mln zł (34 proc.) w stosunku do bilansu zamknięcia roku poprzedniego. NFZ zamknął rok 2023 ze stratą w wysokości 16 mld 362 mln 400 tys. zł – jest to zmiana w porównaniu z rokiem 2022 o 23 mld 598 mln 400 tys. zł. Jak łatwo wywnioskować, rok 2022 NFZ zamknął pozytywnym wynikiem finansowym – mówił Jakub Szulc. – Kapitały własne uległy zmniejszeniu na kwotę 16 mld 32 mln 800 tys. zł, a więc oczywiście korespondującą z wypracowanym wynikiem finansowym za 2023 r. i podobnie rachunek przepływów pieniężnych, rachunek cash flow od 1 stycznia do 31 grudnia 2023 r. wskazuje na zmniejszenie środków pieniężnych w kasie NFZ o 15 mld 882 mln 400 tys. zł, a więc też o kwotę korespondującą z wypracowanym wynikiem finansowym – dodał.

Jak co roku, w trakcie roku obrachunkowego plan finansowy ulegał zmianom, zarówno po stronie przychodowej, jak i po stronie kosztowej. Łącznie w ciągu 2023 r. przychody NFZ zwiększyly się o 1,19 proc., a więc o kwotę nieco ponad 1,7 mld zł, natomiast koszty zostały zwiększone o kwotę blisko 23,4 mld zł, co stanowiło 16,23 proc. kosztów przyjętego planu pierwotnego.

Choć dane mogą porażać, tak naprawdę trudno mówić o sensacji a nawet niespodziance. Od wielu miesięcy ekonomiści Federacji Przedsiębiorców Polskich w swoich raportach (Monitor Finansowania Ochrony Zdrowia) przestrzegali, że wydatki i przychody NFZ coraz bardziej się „rozjeżdżają”. Pisaliśmy o tym, niemal rytualnie, w każdym numerze „Służby Zdrowia”, dodatkowo zwracając uwagę, że choć dla ekonomistów problemem jest niekontrolowany wzrost wydatków (związanych z realizacją ustawy o minimalnych wynagrodzeniach pracowników ochrony zdrowia czy przesunięciem finansowania całego pakietu świadczeń z budżetu państwa do Funduszu – chodzi m.in. o ratownictwo medyczne czy szczepienia, które od 2023 roku, na mocy znowelizowanej ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, przestały „obciążać” budżet MZ), zasadniczym problemem dla polskiej ochrony zdrowia jest jednak poziom wydatków publicznych. 5,4 proc. PKB na zdrowie – taki jest odsetek bieżącego PKB, jaki wydajemy na ochronę zdrowia, to o wiele za mało, biorąc pod uwagę europejską średnią, przekraczającą w tej chwili 8 proc. Nieco lepiej wypadamy, gdy weźmiemy pod lupę wydatki ogółem: 6,7 proc. vs. 9,2 proc. PKB – ale to świadczy tylko o wysokim, jak na standardy europejskie, udziale prywatnych wydatków. Nie jest to żaden powód do dumy.

Skoro wszystko było wiadome, skąd nagłe wzmożenie wokół finansów NFZ? Skąd stwierdzenia Janusza Cieszyńskiego (PiS), że NFZ praktycznie zbankrutował i skąd wyjaśnienia Bolesława Piechy (również PiS), że Fundusz zbankrutować nie może, ale być może trzeba będzie przemyśleć powrót do limitowania świadczeń zdrowotnych? Skąd wzajemne oskarżenia posłów: ze strony rządzącej koalicji o to, że fałszowano obraz finansów płatnika, ze strony PiS – że nieudolność rządzących w ciągu ośmiu zaledwie miesięcy dała o sobie znać. – Gdy rządziliśmy, pieniędzy na nic nie brakowało – mówili w pierwszym po wakacjach tygodniu sejmowym, przy różnych okazjach, posłowie partii Jarosława Kaczyńskiego. – Nie brakowało, bo wydaliście całe rezerwy – ripostowali posłowie koalicji rządzącej.

Rada słucha wyjaśnień prezesa

Nie tylko jednak posłowie mieli okazję w tym samym tygodniu zapoznać się z informacjami o stanie finansów Funduszu, jak to ujął wiceminister Jerzy Szafranowicz, „niezbyt optymistycznymi”. 12 września prezes NFZ Filip Nowak osobiście przekazał je Radzie NFZ. Kluczowa z nich brzmiała: NFZ musi zracjonalizować swoją gospodarkę finansową i Ministerstwo Zdrowia już nad tym pracuje. „Musi zracjonalizować” oznacza, ni mniej ni więcej, że do tej chwili gospodarka finansowa płatnika racjonalna nie była (nie jest).

Informacje prezesa NFZ (który podkreślał, że w obecnym stanie prawnym to stanowisko jest niemal wyłącznie wykonawcze, bo centrum decyzyjne znajduje się w Ministerstwie Zdrowia) pozwalają lepiej zrozumieć zdarzenia, do jakich dochodziło w ostatnich miesiącach, a także dochodzić będzie – wszystko na to wskazuje – w kolejnych. W tym zawieszanie działalności oddziałów w szpitalach, które do tej pory całkiem nieźle sobie radziły. Rozwiązaniem zagadki jest brak pieniędzy na nadwykonania, zarówno świadczeń nielimitowanych, jak i finansowanych w ramach ryczałtu. Wielomiesięczne opóźnienia i brak pewności, czy wykonane świadczenia zostaną w ogóle opłacone (kiedy i na jakich zasadach) powoduje, że lekarze zaczynają „migrować” ze szpitali, które zapłacić nie mogą i przechodzą do placówek, które płacić mogą (jeszcze).

Lepiej nie będzie. Członkowie Rady NFZ usłyszeli, że w tej chwili możliwości finansowe NFZ, określone w przyjętym przez MF planie finansowym, uwzględniające środki pochodzące ze sprzedaży obligacji pozwolą na pełne pokrycie nadwykonań z pierwszego kwartału oraz częściowego pokrycia nadwykonań za drugi kwartał. Częściowego i nierównomiernego, bo w kilku województwach skala nadwykonań jest zbyt duża. To Mazowsze, Śląsk, Małopolska, Lubelskie – te regiony muszą się liczyć z największymi problemami z uregulowaniem zobowiązań wobec szpitali. Ale raczej nie ma mowy, by również w innych regionach oddziały zapłaciły za wszystko. Jak mówił Filip Nowak, centrala nie może narzucić jednego rozwiązania, bo sytuacja finansowa poszczególnych oddziałów jest różna. Będą wytyczne, ale konkretne decyzje będą podejmować dyrektorzy i to oni określą zasady płatności za nadwykonania (wróci, to pewne, stawka degresywna za świadczenia wykonywane poza określonym limitem).

Co jeszcze wiadomo? W tym roku uregulowane zostaną tylko (częściowo) nadwykonania za drugi kwartał. Wartość nadwykonań za trzeci kwartał jest szacowana na ok. 5 mld zł. One zostaną zapłacone (też, najprawdopodobniej, jedynie w części), pod warunkiem że budżet przekaże do Funduszu dodatkowe dotacje. Jednak realizacja płatności opóźni się do pierwszego kwartału – bo pieniędzy (ewentualnych, wręcz niepewnych) można spodziewać się dopiero pod koniec roku.

Racjonalizacja czy likwidacja?

Ministerstwo Zdrowia, jak zapewniał Nowak, jest świadome sytuacji, widzi potrzebę zracjonalizowania gospodarki finansowej systemu ochrony zdrowia i pracuje nad rozwiązaniami, które mają skutkować tą racjonalizacją. Na liście działań są:

wyhamowanie dynamiki wzrostu wynagrodzeń kadr medycznych,
zmiany w organizacji i finansowaniu AOS,
restrukturyzacja lecznictwa szpitalnego przez koncentrację świadczeń.

Zmiany w AOS i szpitalnictwie to nic innego jak zapowiadane „odwracanie piramidy świadczeń” – odpowiedź, czy uda się taki proces przeprowadzić przy wymykającej się spod kontroli erozji systemu (NFZ przyznaje, że realnym scenariuszem zwłaszcza w ostatnim kwartale roku jest ograniczenie dostępności do świadczeń, co będzie wynikiem – oczywiście między innymi – zmniejszenia gotowości szpitali i poradni do realizowania większej liczby świadczeń, mogą się wręcz pojawić planowe przestoje w pracy oddziałów i poradni, jeśli szpitale będą chciały ograniczyć koszty funkcjonowania).

To jest kontekst, w jakim mają być podejmowane decyzje dotyczące projektu nowelizacji ustawy o świadczeniach zdrowotnych, którego konsultacje publiczne i uzgodnienia miały miejsce w sierpniu. Projekt zakłada reformę szpitalnictwa i powiedzieć, że budzi emocje, to nic nie powiedzieć: jednym z głównych wątków „dyskusji” (cudzysłów uzasadniony) jest kwestia przyszłości kilkudziesięciu oddziałów porodowych. Ministerstwo Zdrowia jako załącznik do projektu umieściło wykaz oddziałów ginekologiczno-położniczych spełniających (i niespełniających) kryterium minimum 400 porodów rocznie. Opozycja natychmiast ogłosiła, że rząd chce zamknąć jedną trzecią porodówek. – Czy zysk finansowy jest ważniejszy od piękna narodzin w szpitalu? – pytał z mównicy sejmowej we wrześniu Czesław Hoc (PiS), pytając o zamiary „koalicji likwidatorów” wobec porodówek. Dzień wcześniej podczas spotkania Parlamentarnego Zespołu ds. Szpitali Samorządowych jego klubowe koleżanki Józefa Szczurek-Żelazko i Katarzyna Sójka żądały nazwisk osób, które „wymyśliły” kryterium liczby porodów.

Posłowie PiS mają zadziwiająco krótką pamięć. Kryterium czterystu porodów do systemu zaimplementował w 2019 roku prezes NFZ Adam Niedzielski (nie mógł tego zrobić bez uzgodnienia z ówczesnym ministrem zdrowia Łukaszem Szumowskim). Wtedy chodziło o lepszą wycenę świadczeń dla oddziałów, które mogą wykazać się przynajmniej taką liczbą porodów. Uzasadnieniem tej liczby wcale nie była (i nie jest) opłacalność finansowa, tylko bezpieczeństwo i jakość (choćby możliwość zapewnienia znieczulenia przy porodzie naturalnym), zaś pod kryterium podpisał się m.in. ówczesny konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii i położnictwa. Last but not least, w czasie rządów Prawa i Sprawiedliwości z mapy zniknęło 69 oddziałów porodowych, co częściowo wynikało z przyjętych przez MZ i NFZ rozwiązań finansowych, ale przede wszystkim – z tąpnięcia demograficznego i radykalnie niższej liczby urodzeń.

Kto ruszy podwyżki?

Stwierdzenie, że Ministerstwo Zdrowia pracuje nad rozwiązaniami, które mają wyhamować tempo wzrostu wynagrodzeń pracowników ochrony zdrowia może zaskakiwać. Gdy w wakacje minister Izabela Leszczyna spotkała się z dyrektorami szpitali samorządowych, słyszała – nie raz – postulat, by „coś zrobić” z ustawą. Wycofać, zamrozić, zmienić. Zapowiedziała jednak, że nie zamierza odbierać pracownikom tego, co dał poprzedni rząd. Wcześniej minister przeszła do porządku dziennego nad rekomendacjami ekspertów FPP, którzy proponowali, by w pierwszej kolejności wziąć pod lupę kontrakty, które są podstawową formą zatrudnienia lekarzy specjalistów.

Wyrwa w kasie NFZ zweryfikowała podejście szefowej resortu zdrowia na tyle, że po jednym ze spotkań z dyrektorami szpitali powiatowych zapowiedziała publicznie, że będzie chciała zorganizować spotkanie przedstawicieli szpitali z premierem a jednym z najważniejszych tematów miałaby być właśnie ustawa podwyżkowa. Drugim kolejnym sygnałem są losy obywatelskiego projektu nowelizacji ustawy o wynagrodzeniach minimalnych – po miesiącach prac w specjalnej podkomisji Komisje Zdrowia oraz Finansów Publicznych… odesłały do niej projekt z powrotem pod pretekstem – tak to należy interpretować – pojawienia się stanowiska strony społecznej Zespołu Trójstronnego ds. ochrony zdrowia (czyli organizacji pracodawców oraz dwóch central związkowych), w którym zawarto apel o odrzucenie projektu w całości.

Tak czy inaczej, trudno się spodziewać, by organizacje pracowników ochrony zdrowia spokojnie przyjmowały zapowiedzi „zrobienia czegoś” z ustawą o wynagrodzeniach minimalnych, zwłaszcza że mają w pamięci decyzję senatu z 2022 roku, dzięki której współczynniki pracy miały być podwyższone o 0,2 punktu procentowego. Związkowcy już zapowiadają, że nie zgodzą się, by na temat ustawy o wynagrodzeniach minimalnych toczono rozmowy ponad głowami pracowników i bez udziału ich reprezentacji.

Kryzysowa sytuacja osłabia pozycję minister zdrowia, której głównym zadaniem miało być niedopuszczenie do kryzysu, przy jednoczesnym utrzymaniu zastanego poziomu finansowania ochrony zdrowia. Narracji o rosnących w szybkim tempie wydatkach na zdrowie starczyło raptem na dziewięć miesięcy rządu. Wyczerpanie rezerw funduszu zapasowego i objęcie Polski procedurą nadmiernego deficytu wykluczają (dalsze) rolowanie zobowiązań. Może więc dymisja? Nawet jeśli (potencjalnym następcą Leszczyny miałby być Jakub Szulc), bez zasadniczych zmian w podejściu do ochrony zdrowia na najwyższym szczeblu (czyli premiera), niewiele to zmieni. Kryzys będzie trwać.