Służba Zdrowia - strona główna
SZ nr 88–89/2000
z 9 listopada 2000 r.
>>> Wyszukiwarka leków refundowanych

Czynniki ryzyka wystąpienia udaru mózgu

Witold Palasik

Udar mózgu to obecnie jedno z najpoważniejszych schorzeń w krajach rozwiniętych, będące trzecią co do częstości przyczyną śmierci i główną przyczyną trwałego kalectwa i braku samodzielności osób dorosłych. W Polsce rejestruje się około 60000 nowych zachorowań na udar rocznie.


Fot. Thinkstock

Jest wiele czynników, których obecność wpływa na zwiększenie ryzyka wystąpienia udaru. Oznaczenie tych czynników ma bardzo poważne znaczenie w czasie badania chorego z udarem niedokrwiennym mózgu. Może pozwolić na identyfikację przyczyny udaru i zmniejszenie jego skutków w przypadku stwierdzenia czynników poddających się leczeniu. Ma również znaczenie prognostyczne przy określaniu rokowania.

Wyróżniamy czynniki tzw. niemodyfikowalne, czyli takie, na które nie możemy wpływać i modyfikowalne, czyli takie, na które mamy wpływ poprzez działania medyczne. Do pierwszych należą: wiek, płeć, rasa, czynniki genetyczne i etniczne. Na inne możemy w różnym stopniu wpływać poprzez działania ściśle medyczne i odpowiednie postępowanie profilaktyczne.

Podstawowe znaczenie dla określenia czynników ryzyka ma dokładne zbadanie chorego pod kątem ich występowania. W badaniu przedmiotowym zwracamy uwagę przede wszystkim na obecność objawów zaburzeń czynności układu sercowo-naczyniowego, ciśnienie krwi na obu kończynach oraz stan tętna na wszystkich dostępnych tętnicach. Badanie neurologiczne umożliwia ocenę lokalizacji ogniska oraz stopnia jego rozległości, co pozwala wstępnie określić wskazania do ewentualnej intensywnej opieki medycznej, rokowanie oraz dokonać wyboru rodzaju leczenia. Należy jak najszybciej wykonać tomografię komputerową, która w pierwszych dobach różnicuje przede wszystkim udar niedokrwienny i krwotoczny, umożliwia dokładną ocenę wielkości i lokalizacji ogniska oraz obecność ewentualnego obrzęku. Ognisko niedokrwienne może być niewidoczne w ciągu pierwszych 24 godzin od chwili zachorowania.

Zespół objawów klinicznych jest zależny od rozmiarów, umiejscowienia uszkodzenia oraz patogenezy procesu. Dlatego tak istotne jest określenie przyczyn udaru. Główną przyczyną zmian zakrzepowych jest miażdżyca tętnic sprawiająca, głównie w okolicach ich podziałów, narastanie zmian zwężających światło tętnicy. Powodują je również procesy zapalne, zakaźne i choroby autoimmunologiczne oraz niezapalne uszkodzenia ścian tętnicy (tętniak rozwarstwiający). Do zmian zakrzepowych może dojść także w wyniku radioterapii oraz po urazie.

Udar zatorowy związany jest z nagłym zamknięciem światła tętnicy przez materiał zatorowy pochodzący głównie z serca. Zaburzenia hemodynamiczne powstają przeważnie w wyniku spadku ciśnienia tętniczego o różnej etiologii. Zmniejszenie rzutu serca powoduje najczęściej zaburzenia krążenia w odcinkach dystalnych naczyń i niedokrwienie obszarów na granicy unaczynienia tętnic w rejonie tak zwanej ostatniej łąki. Inne, rzadsze przyczyny niedokrwienia to skurcz naczyń w krwotoku podpajęczynówkowym, migrenie, nagłym wzroście ciśnienia, ucisk na tętnice kręgowe w wyniku zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, zaburzenia układu krzepnięcia.

Wstępne określenie czynników ryzyka może jednocześnie dać ważną informację o możliwości kolejnego nawrotu incydentu naczyniowego lub ewolucji przemijających incydentów naczyniowych w kierunku dokonanego udaru. Pełne rozpoznanie czynników ryzyka ma kolosalne znaczenie dla podjęcia działań profilaktycznych oraz wyboru postępowania i sposobu leczenia.

Bezpośrednie przyczyny udarów niedokrwiennych często trudno oddzielić od istniejących czynników ryzyka. Obecnie znamy już dużą liczbę czynników sprzyjających powstaniu udaru. Część z nich, głównie demograficzne, nie podlega modyfikacji, ale na wiele możemy wpływać.

Częstość występowania udarów zależna jest od wieku (ryzyko wzrasta z wiekiem), płci (częściej chorują mężczyźni), środowiska, warunków socjoekonomicznych, uwarunkowań genetycznych, pochodzenia etnicznego. Do głównych przyczyn modyfikowalnych udaru niedokrwiennego mózgu zalicza się nadciśnienie tętnicze, miażdżycę i choroby serca.

Nadciśnienie tętnicze (w badaniach określano jego wielkość powyżej 160/95) zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego od około 3 do nawet 5 razy. Jednocześnie należy pamiętać, że istniejące ryzyko udaru zwiększa się proporcjonalnie do wzrostu ciśnienia zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego. Redukcję ciśnienia powoduje nie tylko leczenie farmakologiczne, ale również zmiana nawyków żywieniowych i obniżenie wagi ciała. Jednocześnie badania wykazały, że redukcja ciśnienia w istotny sposób zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru. Systematyczne leczenie nadciśnienia tętniczego może zmniejszyć to ryzyko o około 36 do 42%. Należy jednak pamiętać, że w czasie ostrej fazy świeżego udaru nie powinno się obniżać ciśnienia tętniczego, jeżeli skurczowe nie przekracza 220 mmHg, a rozkurczowe 130 mmHG, ze względu na duże ryzyko powiększenia ogniska niedokrwiennego i pogorszenia stanu chorego.

Kolejnym czynnikiem ryzyka wystąpienia udaru mózgu jest proces miażdżycowy. Miażdżyca może dotyczyć zarówno dużych, jak i małych naczyń tętniczych i być powodem zwężenia lub w końcowym etapie zamknięcia naczynia oraz źródłem materiału zatorowego z oderwanych fragmentów blaszki miażdżycowej (szczególnie predysponują do tego blaszki, które w badaniu usg wykazują nierówność brzegu i cechy owrzodzenia).

Bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej do 75% powoduje z każdym rokiem zwiększenie ryzyka udaru o 1,5%, a w przypadku zwężenia powyżej 75% ryzyko to zwiększa się do wartości 3,3% na rok.

Ze względu na znaczne rozpowszechnienie udarów o etiologii zakrzepowej i incydentów naczyniowych o charakterze zatorowym przyjęła się ostatnio szeroko klasyfikacja TOAST (Trial of ORG10172 in Acute Stroke Treatment) dzieląca udary na następujące grupy:

1. Udar spowodowany zmianami w dużych tętnicach.
2. Udar spowodowany zmianami w małych tętnicach.
3. Udar spowodowany zatorami pochodzenia sercowego.
4. Udar o innej etiologii.
5. Udar o nie ustalonej etiologii.

Według Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (przytaczam za Kozłowską-Wojciechowską i Prusińskim), następujące czynniki predysponują do występowania miażdżycy:

1. Zaburzenia gospodarki lipidowej.
2. Nadciśnienie tętnicze.
3. Nikotynizm.
4. Cukrzyca.
5. Otyłość typu centralnego (brzuszna).
6. Obciążenia rodzinne chorobą niedokrwienną serca.
7. Wiek.
8. Płeć męska.
9. Nieprawidłowości w żywieniu.
10. Niska aktywność fizyczna.

Przy stwierdzaniu zmian w obrębie naczyń tętniczych domózgowych należy pamiętać, że mogą one być spowodowane nie tylko procesem miażdżycowym, ale również innymi procesami chorobowymi. Należą do nich: rozwarstwienie ściany tętnicy (najczęściej pourazowe), dysplazja włóknisto-mięśniowa (przyczyna występowania dokładnie nie znana; rozpoznanie ustala się na podstawie arteriografii – zwężenia i poszerzenia naczynia występują po sobie naprzemiennie i często powodują występowanie tętniaków, rozwarstwień), zapalenie naczyń mózgowych (w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego, choroby Takayasu, guzkowego zapalenia tętnic, kiły, izolowanych zapaleń naczyń mózgowych) lub poporodowa angiopatia mózgowa (objawy występują dość nagle i mogą sugerować krwotok; występuje najczęściej w kilka godzin do miesiąca po porodzie; w badaniu angiograficznym charakterystyczny obraz przedstawiający liczne odcinkowe zwężenia w średnich tętnicach).

Kolejnym zagrożeniem wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu są choroby serca. Są one powodem występowania udarów o etiologii zatorowej. Przy podejrzeniu tego typu czynników ryzyka badaniem istotnym diagnostycznie jest echokardiografia przezprzełykowa (TEE), ponieważ materiał zatorowy powstaje zazwyczaj w lewym przedsionku lub lewej komorze, które nie są dobrze oglądalne w zwykłej przezklatkowej echokardiografii. Charakterystyczne jest w tych wypadkach wystąpienie objawów w ciągu dnia, przy pełnej aktywności. W badaniach neuroobrazujących często obserwujemy ukrwotocznienie udaru.

Najczęstsze przyczyny to:



W przypadku stwierdzenia etiologii zatorowej udaru bardzo istotne jest podjęcie natychmiastowego leczenia lekami z grupy antykoagulantów pod kontrolą wskaźnika INR, którego wartość, aby była terapeutycznie istotna, powinna być utrzymywana pomiędzy 2 a 3.

Do kolejnych czynników predysponujących do wystąpienia udaru niedokrwiennego należą zaburzenia gospodarki lipidowej, a zwłaszcza podwyższone poziomy całkowitego cholesterolu, frakcji LDL, trójglicerydów i obniżenie poziomu HDL. Dodatkowo podnosi się też rolę lipoprotein, zwłaszcza apolipoproteiny E.

Bardzo poważnym czynnikiem powodującym ryzyko wystąpienia incydentów naczyniopochodnych jest cukrzyca. Predysponuje ona do wystąpienia udaru 2-3-krotnie częściej niż w populacji bez cukrzycy.

Używki, a zwłaszcza nikotyna, w sposób istotny i niezależny powodują zwiększenie zagrożenia chorobami naczyniowymi, w tym także udarem. Zaburzenia przemiany lipidów oraz nikotynizm szczególnie nasilają proces miażdżycowy ze względu na uszkodzenie śródbłonka naczyń oraz zwiększenia ryzyka wystąpienia miażdżycowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Nadal niejasna i kontrowersyjna pozostaje rola alkoholu. Według wielu autorów jest on – w dużych ilościach – czynnikiem zwiększającym ryzyko udaru, chociaż w małych ilościach może mieć rolę nawet protekcyjną (kieliszek czerwonego wina, 30 ml wódki). Ostatnio bardzo mocno podnosi się rolę świeżo przebytych lub trwających zakażeń, które w wyniku stymulacji układu immunologicznego mogą doprowadzić do poważnych zaburzeń przepływów i w efekcie niedokrwienia. W wyniku zwiększenia możliwości diagnostycznych, które dokonały się w hematologii, poznaliśmy nowe czynniki ryzyka wynikające z zaburzeń procesu krzepnięcia. W celu wykluczenia takiej przyczyny wskazane są szczególnie następujące badania przesiewowe:


W przypadkach odchyleń w obrębie tych parametrów należy brać pod uwagę występowanie zaburzeń hematologicznych, takich jak:


Nie należy zapominać, że przebyty incydent TIA lub udarowy, odwodnienie, wysoki hematokryt, powikłania jatrogenne, migrena, leki (antykoncepcja, narkotyki), wiek (ryzyko udaru u pacjentów powyżej 55. roku życia zwiększa się dwukrotnie co 10 lat), podagra (podwyższony poziom kwasu moczowego), niedoczynność tarczycy, otyłość, brak aktywności fizycznej to bardzo poważne czynniki predysponujące do udaru. Szczególnie podkreśla się rolę środków antykoncepcyjnych jako czynnika ryzyka, zwłaszcza u młodych kobiet. Znajomość modyfikowalnych czynników mogących prowadzić do wystąpienia udaru niedokrwiennego jest szczególnie istotna z punktu widzenia profilaktyki zachorowań. Jednoczesne określenie etiologii udaru i czynników ryzyka daje szansę wdrożenia skutecznego leczenia przyczynowego. Zastosowanie prostych metod diagnostycznych może dać wstępną odpowiedź na pytanie, co wywołało udar.

Badanie tętnic szyjnych i kręgowych oraz tętnic wewnątrzczaszkowych metodą ultrasonograficzną i dopplerowską umożliwia ocenę prędkości i kierunku przepływu krwi w tętnicach oraz zmian wewnątrznaczyniowych. Badanie to pozwala na rozpoznanie zwężeń i niedrożności tętnic, uwidocznia drogi krążenia obocznego. Badanie dna oka umożliwia ocenę naczyń siatkówki, przede wszystkim pod kątem istnienia i zaawansowania zmian (nadciśnienie tętnicze, miażdżyca). Pełne rozpoznanie w przypadku udaru niedokrwiennego ułatwiają badania laboratoryjne. Należy wykonać badanie morfologii ze szczególnym zwróceniem uwagi na hematokryt i liczbę płytek, OB, cukier, mocznik, poziom elektrolitów, szczególnie sodu i potasu, testy serologiczne w kierunku kiły oraz gazometrię u chorych nieprzytomnych. U pacjentów z niejasną etiologią udaru należy wykonać badanie gospodarki lipidowej, ale po upływie 2-3 tygodni, ponieważ w ostrej fazie udaru wyniki są niemiarodajne. Ogólne badanie moczu pozwoli na ocenę ewentualnych zaburzeń metabolicznych (cukier, aceton), zaburzeń filtracji (mocznik, kreatynina) oraz zmian zapalnych (osad). EKG wykonujemy na początku choroby celem wykrycia ewentualnego zawału, zaburzeń rytmu serca i zmian przeciążeniowych. Badanie RTG klatki piersiowej powinno być wykonywane u wszystkich chorych.

Obecnie wraz z rozwojem genetyki coraz częściej diagnozuje się rzadkie przyczyny udarów, czyli uwarunkowane genetycznie, takie jak rodzinna hipercholesterolemia, miopatia mitochondrialna z encefalopatią (MELAS) oraz rodzinna arteriopatia z podkorowymi ogniskami zawałowymi i leukoencefalopatią (CADASIL).

Należy pamiętać, że wystąpienie udaru jest bardzo poważnym obciążeniem dla chorego. Ryzyko kolejnego udaru u chorych z przebytym incydentem udarowym wzrasta z każdym rokiem i przedstawia się następująco: do 30 dni po udarze wynosi 3-10%; do 1 roku 5-14%; w ciągu 5 lat 25-40%.

Coraz lepsze poznanie patofizjologii udaru daje nam nadzieję poprawy naszych szans w zapobieganiu i leczeniu udarów niedokrwiennych mózgu. Dlatego przed lekarzem pierwszego kontaktu staje bardzo poważne zadanie – przede wszystkim działania profilaktyczne, podejmowane w oparciu o dobrą znajomość czynników ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu. Jednocześnie bardzo ważne jest rozpowszechnienie w świadomości lekarzy faktu, że udar mózgu to stan tak samo poważny jak zawał mięśnia serca. W obu przypadkach rokowanie co do przeżycia i stopień uszkodzenia narządu zależne są od czasu podjęcia leczenia. Należy także pamiętać, że pierwszy udar mózgu powoduje wysokie zagrożenie kolejnym udarem. I dlatego bardzo istotne jest jak najszybsze podjęcie profilaktyki wtórnej, poprzez zastosowanie odpowiedniej terapii w oparciu o rozpoznanie istniejących czynników ryzyka.




Najpopularniejsze artykuły

Ciemna strona eteru

Zabrania się sprzedaży eteru etylowego i jego mieszanin – stwierdzał artykuł 3 uchwalonej przez sejm ustawy z dnia 22 czerwca 1923 r. w przedmiocie substancji i przetworów odurzających. Nie bez kozery, gdyż, jak podawały statystyki, aż 80 proc. uczniów szkół narkotyzowało się eterem. Nauczyciele bili na alarm – używanie przez dzieci i młodzież eteru prowadzi do ich otępienia. Lekarze wołali – eteromania to zguba dla organizmu, prowadzi do degradacji umysłowej, zaburzeń neurologicznych, uszkodzenia wątroby. Księża z ambon przestrzegali – eteryzowanie się nie tylko niszczy ciało, ale i duszę, prowadząc do uzależnienia.

Ile trwają studia medyczne w Polsce? Podpowiadamy!

Studia medyczne są marzeniem wielu młodych ludzi, ale wymagają dużego poświęcenia i wielu lat intensywnej nauki. Od etapu licencjackiego po specjalizację – każda ścieżka w medycynie ma swoje wyzwania i nagrody. W poniższym artykule omówimy dokładnie, jak długo trwają studia medyczne w Polsce, jakie są wymagania, by się na nie dostać oraz jakie możliwości kariery otwierają się po ich ukończeniu.

Diagnozowanie insulinooporności to pomylenie skutku z przyczyną

Insulinooporność początkowo wykrywano u osób chorych na cukrzycę i wcześniej opisywano ją jako wymagającą stosowania ponad 200 jednostek insuliny dziennie. Jednak ze względu na rosnącą świadomość konieczności leczenia problemów związanych z otyłością i nadwagą, w ostatnich latach wzrosło zainteresowanie tą... no właśnie – chorobą?

Najlepsze systemy opieki zdrowotnej na świecie

W jednych rankingach wygrywają europejskie systemy, w innych – zwłaszcza efektywności – dalekowschodnie tygrysy azjatyckie. Większość z tych najlepszych łączy współpłacenie za usługi przez pacjenta, zazwyczaj 30% kosztów. Opisujemy liderów. Polska zajmuje bardzo odległe miejsca w rankingach.

Testy wielogenowe pozwalają uniknąć niepotrzebnej chemioterapii

– Wiemy, że nawet do 85% pacjentek z wczesnym rakiem piersi w leczeniu uzupełniającym nie wymaga chemioterapii. Ale nie da się ich wytypować na podstawie stosowanych standardowo czynników kliniczno-patomorfologicznych. Taki test wielogenowy jak Oncotype DX pozwala nam wyłonić tę grupę – mówi onkolog, prof. Renata Duchnowska.

10 000 kroków dziennie? To mit!

Odkąd pamiętam, 10 000 kroków było złotym standardem chodzenia. To jest to, do czego powinniśmy dążyć każdego dnia, aby osiągnąć (rzekomo) optymalny poziom zdrowia. Stało się to domyślnym celem większości naszych monitorów kroków i (czasami nieosiągalną) linią mety naszych dni. I chociaż wszyscy wspólnie zdecydowaliśmy, że 10 000 to idealna dzienna liczba do osiągnięcia, to skąd się ona w ogóle wzięła? Kto zdecydował, że jest to liczba, do której powinniśmy dążyć? A co ważniejsze, czy jest to mit, czy naprawdę potrzebujemy 10 000 kroków dziennie, aby osiągnąć zdrowie i dobre samopoczucie?

Cukrzyca: technologia pozwala pacjentom zapomnieć o barierach

Przejście od leczenia cukrzycy typu pierwszego opartego na analizie danych historycznych i wielokrotnych wstrzyknięciach insuliny do zaawansowanych algorytmów automatycznego jej podawania na podstawie ciągłego monitorowania glukozy w czasie rzeczywistym jest spełnieniem marzeń o sztucznej trzustce. Pozwala chorym uniknąć powikłań cukrzycy i żyć pełnią życia.

Zdrowa tarczyca, czyli wszystko, co powinniśmy wiedzieć o goitrogenach

Z dr. n. med. Markiem Derkaczem, specjalistą chorób wewnętrznych, diabetologiem oraz endokrynologiem, wieloletnim pracownikiem Kliniki Endokrynologii, a wcześniej Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie rozmawia Antoni Król.

Czy NFZ może zbankrutować?

Formalnie absolutnie nie, publiczny płatnik zbankrutować nie może. Fundusz bez wątpienia znalazł się w poważnych kłopotach. Jest jednak jedna dobra wiadomość: nareszcie mówi się o tym otwarcie.

Onkologia – organizacja, dostępność, terapie

Jak usprawnić profilaktykę raka piersi, opiekę nad chorymi i dostęp do innowacyjnych terapii? – zastanawiali się eksperci 4 września br. podczas Forum Ekonomicznego w Karpaczu.

Soczewki dla astygmatyków – jak działają i jak je dopasować?

Astygmatyzm to jedna z najczęstszych wad wzroku, która może znacząco wpływać na jakość widzenia. Na szczęście nowoczesne rozwiązania optyczne, takie jak soczewki toryczne, pozwalają skutecznie korygować tę wadę. Jak działają soczewki dla astygmatyków i na co zwrócić uwagę podczas ich wyboru? Oto wszystko, co warto wiedzieć na ten temat.

Aż 9,3 tys. medyków ze Wschodu ma pracę dzięki uproszczonemu trybowi

Już ponad 3 lata działają przepisy upraszczające uzyskiwanie PWZ, a 2 lata – ułatwiające jeszcze bardziej zdobywanie pracy medykom z Ukrainy. Dzięki nim zatrudnienie miało znaleźć ponad 9,3 tys. członków personelu służby zdrowia, głównie lekarzy. Ich praca ratuje szpitale powiatowe przed zamykaniem całych oddziałów. Ale od 1 lipca mają przestać obowiązywać duże ułatwienia dla medyków z Ukrainy.

Jakie badania profilaktyczne są zalecane po 40. roku życia?

Po 40. roku życia wzrasta ryzyka wielu chorób przewlekłych. Badania profilaktyczne pozwalają wykryć wczesne symptomy chorób, które często rozwijają się bezobjawowo. Profilaktyka zdrowotna po 40. roku życia koncentruje się przede wszystkim na wykryciu chorób sercowo-naczyniowych, nowotworów, cukrzycy oraz innych problemów zdrowotnych związanych ze starzeniem się organizmu.

Rzeczpospolita bezzębna

Polski trzylatek statystycznie ma aż trzy zepsute zęby. Sześciolatki mają próchnicę częściej niż ich rówieśnicy w Ugandzie i Wietnamie. Na fotelu dentystycznym ani razu w swoim życiu nie usiadł co dziesiąty siedmiolatek. Statystyki dotyczące starszych napawają grozą: 92 proc. nastolatków i 99 proc. dorosłych ma próchnicę. Przeciętny Polak idzie do dentysty wtedy, gdy nie jest w stanie wytrzymać bólu i jest mu już wszystko jedno, gdzie trafi.

Leki, patenty i przymusowe licencje

W nowych przepisach przygotowanych przez Komisję Europejską zaproponowano wydłużenie monopolu lekom, które odpowiedzą na najpilniejsze potrzeby zdrowotne. Ma to zachęcić firmy farmaceutyczne do ich produkcji. Jednocześnie Komisja proponuje wprowadzenie przymusowego udzielenia licencji innej firmie na produkcję chronionego leku, jeśli posiadacz patentu nie będzie w stanie dostarczyć go w odpowiedniej ilości w sytuacjach kryzysowych.

Astronomiczne rachunki za leczenie w USA

Co roku w USA ponad pół miliona rodzin ogłasza bankructwo z powodu horrendalnie wysokich rachunków za leczenie. Bo np. samo dostarczenie chorego do szpitala może kosztować nawet pół miliona dolarów! Prezentujemy absurdalnie wysokie rachunki, jakie dostają Amerykanie. I to mimo ustawy, która rok temu miała zlikwidować zjawisko szokująco wysokich faktur.



bot