SZ nr 23–25/2001z 22 marca 2001 r.
Depresje i samobójstwa
Stanisław Pużyński
Badania dotyczące znaczenia zaburzeń psychicznych w kształtowaniu wskaźników samobójstw wskazują na duży odsetek osób z tymi zaburzeniami w populacji odbierających sobie życie. Badania te niekiedy spotykają się z krytyką socjologów, którzy zarzucają im upraszczanie wniosków wskazujących, że samobójstwa są głównie uwarunkowane czynnikami psychopatologicznymi, a pomijanie społecznych i środowiskowych przyczyn decyzji o odbieraniu sobie życia przez jednostkę. 
Przyznając krytykom słuszność co do oceny interpretacji wyników części badań nad psychopatologicznymi uwarunkowaniami samobójstw – nie należy jednocześnie przechodzić do porządku dziennego nad ustaleniami, z których wynika, że od 30 do 80% osób dokonujących skutecznego zamachu samobójczego wykazuje cechy poważnych zaburzeń psychicznych, wśród których depresja należy do najczęściej stwierdzanych.
Samobójstwo chorego z depresją wydaje się wydarzeniem, które zwłaszcza dla znającego chorobowe przeżycia pacjenta, w sposób oczywisty i zrozumiały wynika z faktu istnienia depresji. Takie przejawy depresyjnego obrazu myślenia, jak: pesymizm, negatywna ocena przyszłości, poczucie beznadziejności, winy, przekonanie o istnieniu sytuacji bez wyjścia i niemożności uzyskania pomocy, wydają się dostatecznym motywem do wyboru samobójstwa jako sposobu rozwiązania beznadziejnej sytuacji. Takie jednostronne, wyłącznie psychologiczne (ściślej psychopatologiczne) widzenie genezy samobójstw w depresjach, reprezentowane szeroko dawniej, a i dzisiaj mające zwolenników, pozostaje w jaskrawej sprzeczności z obserwacjami klinicznymi. Każdego, kto styka się z chorymi na depresje, zastanawia fakt, że chociaż większość chorych zdradza niechęć do życia, to jedynie pewna część realizuje samobójstwo. Zdarza się, że zamach samobójczy pozostaje w jaskrawej sprzeczności z ujawnianymi przez chorego ocenami jego sytuacji i stwierdzanym przez lekarza małym nasileniem depresji. Z drugiej strony obserwuje się chorych, którzy mimo że wypowiadają wręcz absurdalne sądy o swoim zdrowiu, sytuacji materialnej, perspektywach życiowych – nie podejmują jednak działań, które byłyby adekwatną konsekwencją tych ocen. Przyczyny samobójstw chorych z depresją okazują się bardziej złożone, niż można sądzić na podstawie powierzchownej oceny.
W dążeniu do poznania genezy samobójstw w depresjach i określenia stopnia zagrożenia samobójstwem podjęto liczne próby opisania tych czynników, które idą w parze z dużym ryzykiem. Podstawową metodą stosowaną w tego rodzaju badaniach jest porównanie cech osób, które ujawniają tendencje samobójcze lub popełniły samobójstwo z grupą chorych nie ujawniających takich zamiarów. Większość takich porównań dotyczyła okresu nawrotów depresji, liczba prac nad genezą samobójstw w okresie między nawrotami jest zaś stosunkowo mała. W rezultacie uzyskano dokładny opis depresji z dużym ryzykiem samobójstwa, podczas gdy model osoby zagrożonej samobójstwem w okresie poprawy lub remisji zawiera wiele luk i wymaga dalszych badań.
Wykazano, że następujące elementy zespołu depresyjnego idą często w parze z silnie wyrażonymi tendencjami samobójczymi:
- duże nasilenie lęku, idące w parze z zaburzeniami snu, niekiedy całkowitą bezsennością,
- poczucie beznadziejności, sytuacji bez wyjścia, niemożności uzyskania pomocy ze strony najbliższych, przekonanie o nieuleczalności, obecności ciężkich chorób, urojenia nihilistyczne,
- poczucie winy, przekonanie o dopuszczeniu się ciężkich grzechów, przestępstw, dążenie do poniesienia kary,
- nastrój dysforyczny,
- dolegliwości typu bólowego i przewlekłe schorzenia somatyczne,
- uporczywe zaburzenia snu.
Zaburzenia snu, zwłaszcza całkowita bezsenność i narastanie objawów psychopatologicznych w godzinach porannych (w tym lęku, niepokoju), są jedną z przyczyn dużej liczby samobójstw dokonywanych nocą oraz we wczesnych godzinach porannych.
Znaczne zahamowanie psychoruchowe uchodzi za czynnik "chroniący" chorego na depresje przed samobójstwem. Należy jednak zwrócić uwagę na potrzebę zachowania szczególnej ostrożności przy ocenie ryzyka samobójstwa u chorych w stanie osłupienia depresyjnego. Takie zahamowanie często idzie w parze z objawami psychotycznymi i silnym przeżywaniem lęku, którego nagły wzrost może spowodować odhamowanie sfery ruchowej, umożliwiając realizację zamachu samobójczego. Wydarzenie takie, nazywane raptus melancholicus, często kończy się zgonem.
Zdarza się, na szczęście rzadko, że chory decyduje się na poszerzenie liczby osób, w stosunku do których śmierć wydaje mu się jedynym i najlepszym rozwiązaniem. Dotyczy to zwykle osób najbliższych, z którymi pozostaje w bliskim związku emocjonalnym (najczęściej dzieci, niekiedy współmałżonek). Motywy takiego rozszerzonego samobójstwa wiążą się z dążeniem do uchronienia najbliższych przed nieszczęściem, cierpieniem i sytuacją bez wyjścia, w której – w ocenie pacjenta – znaleźli się najbliżsi. Motywem zabójstwa osób bliskich bywa też chęć zapobieżenia rzekomym prześladowaniom, aresztowaniu itp. Samobójstwo rozszerzone zdarza się w ciężkich depresjach psychotycznych, rzadziej jego motywem jest bilans depresyjny.
Niektórzy chorzy skutecznie ukrywają swoje zamiary lub myśli o samobójstwie (dyssymulacja), przekonują lekarza o poprawie zdrowia, nalegają na wypisanie lub urlopowanie ze szpitala, większość – ujawnia swoje zamiary w różnej postaci. Niektórzy czynią to wprost – mówiąc o niechęci do życia i zamiarze popełnienia samobójstwa. Inni ujawniają swoje zamiary poprzez podejmowanie odpowiednich przygotowań. Do oznak dążeń do samobójstwa należą pozornie abstrakcyjne rozważania o bezsensie życia, sposobach popełnienia samobójstwa, o problematyce śmierci. Pośrednimi przejawami takich zamiarów bywa treść marzeń sennych (tematyka śmierci, egzekucji, pogrzebu). Zachowaniem, które może wskazywać na zamiary samobójcze bywa niespodziewana wizyta chorego u lekarza (zwłaszcza gdy unikał on dotychczas takich kontaktów), wizyty u osób bliskich lub odwrotnie – nagłe odizolowanie się od otoczenia. U części chorych, którzy przejawiają lęk, niepokój, zapowiedzią samobójstwa bywa nagła "poprawa" stanu klinicznego w postaci uspokojenia i niekiedy wyraźnej poprawy nastroju. Taki "złowieszczy spokój" wiąże się często z podjęciem decyzji o samobójstwie, które w odczuciu chorego "rozwiązuje definitywnie" jego problemy i co za tym idzie – przynosi mu uspokojenie.
Wspomnieć też należy o próbach obiektywizacji pomiaru bezpośredniego ryzyka samobójstwa za pomocą metod biologicznych. Należy tu wymienić badania Bunneya i Fawcett. Autorzy ci zauważyli, że w okresie doby wyprzedzającej zamach samobójczy lub w czasie intensywnych rozważań o samobójstwie pojawia się nagła i znaczna stymulacja wydzielania kortykosteroidów, w tym kortyzolu, co wiąże się ze wzmożonym wydalaniem ich metabolitów w moczu. Test Bunneya nie został jednak wdrożony do praktyki klinicznej, na przeszkodzie stanęły dwie przyczyny. Prowadzenie systematycznych pomiarów zawartości kortykosteroidów w moczu jest zabiegiem kosztownym i uciążliwym, łączy się bowiem z koniecznością kompletowania dobowej zbiórki moczu; druga przeszkoda to okoliczność, że test nie jest próbą swoistą i jego wynik koreluje raczej z poziomem stresu związanego z lękiem niż treścią przeżyć. Duże zainteresowanie zajmujących się biologicznymi determinantami samobójstw wzbudza stwierdzane przez kilku autorów obniżenie ilości kwasu 5-hydroksyindolooctowego (5-HIAA) w płynie mózgowo-rdzeniowym u osób (w tym u chorych z depresją), które dokonały zamachu samobójczego (często w sposób gwałtowny). Fenomen ten jest interpretowany jako marker obniżonego obrotu metabolicznego serotoniny w mózgu i obniżonej aktywności neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego. Ze zrozumiałych względów możliwość wykorzystania oznaczania 5HIAA w płynie mózgowo-rdzeniowym do szacowania ryzyka samobójstwa jest znikoma.
Zauważono, że liczba samobójstw jest wyraźnie większa na początku depresji oraz w okresie jej ustępowania. Zjawisko to nie zostało dotychczas należycie poznane. Można przypuszczać, że u części chorych wiąże się m.in. z dobroczynnym wpływem hospitalizacji, która izolując pacjenta, przynajmniej częściowo, od jego codziennych problemów, daje mu większe poczucie bezpieczeństwa, zmniejsza przekonanie o beznadziejności i niemożności uzyskania pomocy, jak gdyby "zawiesza" na pewien czas decyzję o odebraniu życia. Za trafnością takiej interpretacji, przynajmniej w odniesieniu do części chorych na depresję, przemawiają stosunkowo niskie wskaźniki (kilkakrotnie mniejsze w porównaniu z danymi pozaszpitalnymi) dotyczące samobójstw chorych z rozpoznaniem depresji dokonanych w czasie pobytu w szpitalach psychiatrycznych, w porównaniu z innymi kategoriami diagnostycznymi.
Ponowna konfrontacja chorego ze środowiskiem i wszystkimi problemami życia codziennego, zwłaszcza gdy znajduje się wciąż w subdepresji, może być przyczyną nawrotu tendencji samobójczych. Wiele danych wskazuje, że czynnik ten może mieć duże znaczenie w genezie samobójstw dokonanych w okresie pomiędzy nawrotami. Okres poprawy lub remisji u niektórych osób może być więc etapem bardziej niebezpiecznym niż głęboka depresja. Również duże znaczenie w tym okresie mają, jak się wydaje, przetrwałe i przewlekle utrzymujące się, niezbyt nasilone zaburzenia nastroju, napędu oraz snu. Stan taki wiąże się ze znacznymi zaburzeniami adaptacji do warunków środowiskowych i nieprawidłowymi reakcjami na stres. Narastające trudności w wykonywaniu obowiązków zawodowych, trudności materialne, konflikty w życiu rodzinnym mogą łatwo prowadzić do dekompensacji emocjonalnej i ujemnego bilansu. U części osób daje się stwierdzić przewlekłe utrzymywanie się opisanego przez Ringela tzw. zespołu presuicydalnego, który obejmuje:
- zmniejszenie licznych funkcji psychicznych i zawężenie ich do ciągłego przeżywania uczucia lęku, niepokoju i zagrożenia, utrzymywania się przekonań o mniejszej wartości, poczuciu niewydolności, które łącznie prowadzą do dominowania postawy rezygnacji i wycofywania się,
- skłonność do kierowania agresji przeciwko sobie,
- ucieczkę przed rzeczywistością i wynikającymi z niej trudnościami w świat marzeń, zwłaszcza rozważań o śmierci i samobójstwie jako formie rozwiązania trudnych sytuacji.
Wysokie wskaźniki samobójstw na początku i w czasie ustępowania depresji oraz w okresie pomiędzy nawrotami chorób afektywnych wskazują, że depresja stanowi tylko jeden z elementów decyzji samobójczej. Druga grupa czynników rzutujących na tę decyzję wynika z relacji chorego z otoczeniem. Szczególne znaczenie w tym zakresie mają: izolacja chorego w środowisku, brak kontaktów z otoczeniem, osamotnienie, niemożność liczenia na pomoc innych. Dokonujący samobójstw chorzy z depresją – to często osoby samotne, niedostosowane do warunków środowiskowych, nie utrzymujące bliskich kontaktów z innymi lub pozostające z najbliższymi w kontakcie formalnym. Jeżeli mają rodziny, z którymi zamieszkują – częstym zjawiskiem są poważne konflikty, sytuacje kryzysowe w małżeństwie i inne. Strata osoby bliskiej (zgon, odejście współmałżonka, dzieci), długotrwała rozłąka okazują się szczególnymi stresami dla chorych na depresje. Wydarzenia takie często bezpośrednio poprzedzają zamach samobójczy.
Zagrożenie bytu materialnego – to następna grupa czynników, które mogą wskazywać na zwiększone ryzyko samobójstwa. Obejmują one takie sytuacje, jak: utrata pracy, bezrobocie, zagrożenie pozycji zawodowej, poważne i długotrwałe trudności materialne, nagła strata dóbr materialnych (kradzież, pożar, klęska żywiołowa).
Pewne znaczenie w podjęciu decyzji o odebraniu sobie życia mają wzory zachowań otoczenia, zwłaszcza osób znaczących dla danej osoby. Przypadki samobójstw wśród bliskich krewnych (rodziców i rodzeństwa) są zjawiskiem znacznie częstszym w grupie chorych, których przyczyną zgonu było samobójstwo.
Brak celów życiowych, ideałów, kryzys światopoglądowy mogą być czynnikami, które sprzyjają podjęciu decyzji o samobójstwie. Wydaje się natomiast, że głęboka wiara chroni przed samobójstwem (nie jest to jednak bynajmniej regułą).
Do czynników typu biologicznego, które mogą informować w pewnym zakresie o ryzyku samobójstwa, należy płeć. Liczba samobójstw wśród mężczyzn chorych na depresje jest 2-4 razy większa niż wśród kobiet, aczkolwiek kobiety chorują na choroby afektywne 2-3 razy częściej niż mężczyźni. Ryzyko samobójstwa u mężczyzn wyraźnie wzrasta po 45.-50. rż.
Przewlekłe schorzenia somatyczne, połączone z dolegliwościami typu bólowego stwierdzano częściej wśród osób odbierających sobie życie. Dotyczy to również przewlekłych zaburzeń snu, nadużycia alkoholu i leków.
Podsumowując dotychczasowe rozważania – należy stwierdzić, że depresje są schorzeniami idącymi w parze z dużym ryzykiem samobójstwa, które jest dokonywane zarówno w czasie depresji, jak i w okresie pomiędzy nawrotami. Geneza samobójstw chorych depresyjnych jest złożona i wiązanie tego tragicznego zjawiska wyłącznie z obecnością objawów psychopatologicznych depresji znacznie upraszcza zagadnienie. Decyzja o pozbawieniu się życia przez osoby cierpiące na depresje determinowana jest również ich sytuacją środowiskową i realnymi problemami, których nie są w stanie adekwatnie rozwiązywać.
Zapobieganie samobójstwom chorych z depresją
W świetle coraz liczniejszych badań – podstawowe znaczenie w profilaktyce samobójstw dokonywanych przez osoby z zaburzeniami afektywnymi przypada wczesnemu i poprawnemu rozpoznaniu depresji oraz poprawnemu leczeniu tych zaburzeń (właściwy lek, właściwa dawka, właściwa długość terapii). Szczególnie wymowne są w tym zakresie badania Isacssona i wsp. (1992, 1994), z których wynika, że wśród osób depresyjnych, które dokonały skutecznego zamachu samobójczego, jedynie nieliczne były poprawnie leczone (tylko 13% kobiet i 9% mężczyzn otrzymywało leki przeciwdepresyjne, często w dawkach poniżej terapeutycznych). Chorym leczonym w warunkach ambulatoryjnych nie należy udostępniać dużych ilości leków przeciwdepresyjnych, zwłaszcza trójpierścieniowych, bowiem środki te są używane do realizacji zamiarów samobójczych (rozpiętość pomiędzy dawką leczniczą i toksyczną jest mała). W fazie aktywnej terapii, gdy ilość leku niezbędnego do zapewnienia jednotygodniowego leczenia jest znaczna, najlepiej, aby lek był pod kontrolą rodziny. W aktywnej fazie leczenia ambulatoryjnego lekarz powinien widzieć pacjenta często (ocena tolerancji leku, możliwość pojawienia się niekorzystnych zmian w obrazie klinicznym depresji, np. lęku, bezsenności, tendencji samobójczych, ocena stanu somatycznego, zwłaszcza stanu narządu krążenia).
Sprawą zasługującą na dalsze badania jest wpływ leków przeciwdepresyjnych stosowanych w profilaktyce zaburzeń afektywnych jednobiegunowych (depresja nawracająca) na kształtowanie wskaźników samobójstw w populacji chorych z depresjami. Nie jest jasne, czy poszczególne grupy leków są w tym zakresie równorzędne. Coraz więcej danych wskazuje, że długoterminowe stosowanie węglanu litu w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych wiąże się ze zmniejszeniem liczby przedwczesnych zgonów (w tym związanych z zamachami samobójczymi).
Dalszych badań wymaga znaczenie psychoterapii w zapobieganiu zamachom samobójczym wśród chorych, którzy przebyli depresję. Zagadnienie to nie doczekało się poprawnych metodologicznie, długoterminowych badań porównawczych.
W niektórych krajach europejskich wdrażane są narodowe programy zapobiegania samobójstwom. Należy do nich m.in. Szwecja, w której od wielu lat realizowane są kompleksowe działania zmierzające do identyfikacji osób z wysokim ryzykiem zagrożenia życia, w tym wczesnego wykrywania i leczenia zaburzeń depresyjnych.
Istotne znaczenie przypada programom edukacyjnym adresowanym do pracowników podstawowej opieki zdrowotnej, zwłaszcza do lekarzy "pierwszego kontaktu" (lekarze rodzinni, domowi, ogólni), których celem jest dostarczenie wiedzy praktycznej z zakresu rozpoznawania i leczenia depresji W świetle doświadczeń szwedzkich wczesne rozpoznawanie i leczenie zaburzeń depresyjnych wydatnie przyczyniło się do obniżenia wskaźników samobójstw. Dotyczy to jednak głównie kobiet, które wyraźnie częściej niż mężczyźni zasięgają porad lekarskich. W populacji mężczyzn, którą cechuje niska zgłaszalność, wskaźniki samobójstw nie uległy istotnym zmianom.
Jednym ze sposobów zwiększenia wykrywalności depresji i torowania chorym drogi do instytucji, w których mogą uzyskać pomoc, jest edukacja społeczeństwa w zakresie oświaty zdrowotnej z wykorzystaniem różnorodnych form przekazu. Szczególna rola przypada tu popularnym opracowaniom adresowanym do ogółu oraz mass mediom. W Wielkiej Brytanii przeprowadzono ogólnokrajową ("narodową") akcję przeciwdziałania depresji (lata 1992-1995). Jak wynika z oceny efektów tej kampanii – "akcja" przyczyniła się do poszerzenia zakresu wiedzy społeczeństwa o depresjach, zmiany poglądów m.in. na temat możliwości uzyskania pomocy. Zmiany te były co prawda niewielkie, lecz znamienne statystycznie w porównaniu z okresem przed kampanią.
W profilaktyce samobójstw u części osób z depresją nie może być pomijana pomoc środowiskowa i materialna, bez której w pełni poprawne postępowanie terapeutyczne może się okazać mało efektywne. Szczególne znaczenie przypada rozwiązaniu problemów związanych z bezrobociem.
Podsumowanie
Zaburzenia depresyjne wiążą się z dużym ryzykiem samobójstwa, które jest dokonywane zarówno w czasie nawrotu choroby, jak również w okresie pomiędzy nawrotami. Przyczyny samobójstw chorych depresyjnych są złożone i wiązanie tego zjawiska wyłącznie z występowaniem objawów psychopatologicznych depresji znacznie upraszcza zagadnienie. Decyzja o pozbawieniu się życia przez osoby cierpiące na depresje jest determinowana również ich sytuacją środowiskową i realnymi problemami, których nie są w stanie rozwiązywać; dotyczy to zwłaszcza problemów związanych z bezrobociem.
Samobójstwa dokonywane przez chorych depresyjnych rzutują istotnie na kształtowanie wskaźników samobójstw w populacji ogólnej. W zapobieganiu samobójstwom osób z zaburzeniami depresyjnymi istotne znaczenie ma wczesne wykrywanie stanów depresyjnych, prawidłowe ich leczenie oraz wcześnie wdrażane postępowanie profilaktyczne w przypadku nawrotu tych zaburzeń.