SZ nr 69–70/2000z 31 sierpnia 2000 r.
Dieta i farmakologia a toksemia mocznicowa
Witold Chrzanowski
Zespół objawów klinicznych i zaburzeń biochemicznych związanych z retencją substancji resztkowych (toksyn mocznicowych) powstających w przebiegu procesów metabolicznych, w następstwie upośledzonej czynności nerek, nazywamy toksemią mocznicową. Wielkość toksemii mocznicowej jest ściśle związana z liczbą zniszczonych nefronów, sprawnością mechanizmów adaptacyjnych, nasileniem procesów katabolicznych i w ogromnej mierze ze stosowaną dietą. Dziś już nie ma wątpliwości, że rodzaj diety stosowanej u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN) lub u chorego dializowanego ma ogromny wpływ na odległe wyniki leczenia.
Już w 1918 r. Franc Volhard zauważył, że redukcja dziennego spożycia białka może w znaczący sposób zmniejszyć objawy kliniczne mocznicy. Ale dopiero w latach 60. Giordano, Giovanetti, Quirin, Kluthe, a w Polsce Połeć wprowadzili dietę niskobiałkową do leczenia chorych z PNN celem zrównoważenia bilansu azotowego. Dietę swą Połeć oparł głównie na skrobi zawartej w 1 kg ziemniaków/d z dodatkiem tłuszczów, cukru i metioniny. Dieta ta miała zapewnić dowóz dostatecznej ilości kalorii (ok. 2000 kcal/d) oraz ok. 20 g białka (0,3 g/kg m.c./d) zawierającego niezbędne egzogenne aminokwasy z wyjątkiem metioniny. Jednakże lata obserwacji wykazały, że dieta ziemniaczana ze względu na swą monotonię i stopniowo postępujące niedożywienie nie była akceptowana na dłuższą metę przez pacjentów.
Lata 80. to ponowny nawrót do diety niskobiałkowej (0,4–0,6 g/kg m.c./d białka wysokowartościowego) wzbogaconej w komplet niezbędnych egzogennych aminokwasów, zwłaszcza ich keto- i hydroksyanalogów. Podanie ketoanalogów aminokwasów egzogennych ułatwia ich transformację w ustroju do aminokwasów endogennych, łatwo wbudowywanych do cząsteczki białka w mięśniach szkieletowych. Tego typu dieta zapewnia zachowanie zrównoważonego bilansu azotowego oraz jest bardziej urozmaicona.
Stosowanie diety niskobiałkowej u chorych z PNN ma na celu:
- zmniejszenie objawów klinicznych toksemii mocznicowej wynikającej z retencji metabolitów białek,
- obniżenie hiperfiltracji kłębuszkowej w przetrwałych nefronach,
- obniżenie stężenia fosforanów i PTH w osoczu.
Spożywane w nadmiarze białka powodują wzrost stężenia egzogennych aminokwasów w ustroju, które m.in. powodują rozszerzenie naczynia doprowadzającego kłębuszka nerkowego oraz stymulują wytwarzanie insuliny, glukagonu i hormonu wzrostu, nasilających to zjawisko. Utrzymująca się hiperfiltracja kłębuszkowa nieuchronnie prowadzi do postępu PNN (szkliwienie kłębuszków), nawet mimo braku aktywności podstawowego procesu chorobowego.
Stąd ogólne zasady leczenia dietetycznego PNN powinny się sprowadzać do ograniczenia spożycia produktów zawierających związki azotowe, z jednoczesnym podaniem niezbędnej ilości egzogennych aminokwasów, najlepiej w postaci soli wapniowych keto- i hydroksyaminokwasów zawartych w Ketosterilu.
Zaletą zawartych w Ketosterilu ketoanalogów aminokwasów jest to, że powstaje z nich o ok. 50% mniej związków azotowych niż z aminokwasów egzogennych, nie nasilają hiperfiltracji kłębuszkowej, zmniejszają produkcję glukagonu, glikokortykosteroidów i PTH oraz zwiększają wrażliwość tkanek na insulinę. Zawarte w Ketosterilu sole wapnia służą jako absorber fosforanów w przewodzie pokarmowym i źródło jonów wapnia, co może dodatkowo hamować nadczynność przytarczyc.
Oprócz ograniczonej ilości białka dieta powinna zawierać dostateczną ilość produktów energetycznych w postaci węglowodanów i tłuszczów w celu zmniejszenia rozpadu własnego białka. Wreszcie, co wydaje się rzeczą bardzo istotną, musi być smaczna.
Jednym z celów leczenia nerkozastępczego dializami chorych ze schyłkową niewydolnością nerek (SNN) jest wyrównanie bilansu azotowego na tyle, na ile jest to możliwe. Bardzo istotne znaczenie ma równoległe do tego stosowanie odpowiedniej diety.
Wielkość toksemii mocznicowej u przewlekle dializowanych zależy od takich czynników jak: dieta (skład i kaloryczność), nasilenie procesów katabolicznych i sposób dializowania.
Stosowana dieta może być niewystarczająca i prowadzić do niedożywienia ustroju lub nadmierna – nasilająca toksemię mocznicową. W obu wypadkach dochodzi do zaburzeń czynności wielu narządów. Z licznych obserwacji wynika, że część pacjentów z SNN wchodzi w przewlekły program dializ z objawami niedożywienia. Częstym tego powodem są zaburzenia żołądkowo--jelitowe, zakłócające przyswajanie i tak już ograniczonej ilości białka. W konsekwencji prowadzi to do ujemnego bilansu azotowego, utrzymującego się nawet w I okresie (adaptacyjnym) dializoterapii.
Następstwa niedoborów pokarmowych u chorych dializowanych to przede wszystkim:
- upośledzenie ogólnej sprawności (zaniki mięśniowe, zaburzenia w układzie nerwowym),
- zmniejszenie odporności,
- zaburzenia biochemiczne,
- zaburzenia hormonalne,
- nasilenie niedokrwistości,
- nasilenie kwasicy metabolicznej,
- nasilenie zaburzeń żołądkowo-jelitowych.
Stąd też chorym wchodzącym do przewlekłego programu dializ należy zapewnić dietę bardziej liberalną. Ma ona zmniejszać katabolizm własnych białek i zrównoważyć dotychczas ujemny bilans azotowy.
Powszechnie przyjmuje się, że chory dializowany, zwłaszcza w pierwszym okresie dializ, z cechami niedożywienia, powinien otrzymywać w diecie od 1,2 do 1,4 g/kg m.c./d białka wysokowartościowego oraz mieć zapewniony dowóz kalorii w ilości 30–35 kcal/kg m.c./d. Wyrównanie niedoboru białek i zrównoważenie bilansu azotowego nie zawsze jest rzeczą łatwą, ponieważ w trakcie dializy mamy do czynienia z ubytkiem zarówno aminokwasów, jak i białek. Przy użyciu błon celulozowych dochodzi do utraty od 8,0 do 10,0g aminokwasów endogennych w czasie 5-godzinnej dializy. Stosowanie bezglukozowego płynu dializacyjnego prowadzi zwykle do obniżenia stężenia glukozy w osoczu i nasilenia procesów glukoneogenezy z wykorzystaniem własnego białka, co utrudnia zrównoważenie bilansu azotowego.
Utrata aminokwasów i białek może być także wyraźnie wzmożona w trakcie stosowania błon dializacyjnych wysoko filtrujących (High-Flux). Jednakże z reguły nie pociąga to za sobą niekorzystnych następstw, ponieważ równolegle dochodzi do lepszego oczyszczania krwi z toksyn mocznicowych, co poprawia apetyt i zwiększa spożycie białka.
W trakcie reutylizacji dializatorów dochodzi także do nieznacznej utraty białka usuwanego z błony dializacyjnej.
Wreszcie – permanentna utrata niewielkich ilości krwi po każdej dializie może być jednym z powodów utraty białka ustrojowego.
Sam zabieg dializacyjny może mieć niekorzystny wpływ na metabolizm białka. Ujemny bilans azotowy w dniu dializy jest bodźcem do rozpadu własnego, wewnątrzkomórkowego białka, a powstające w trakcie zabiegu cytokiny znacznie nasilają ten proces (stres kataboliczny). Dodatkowo utrzymująca się w pierwszym okresie dializ oporność tkanek na insulinę bywa powodem gorszego wykorzystania endogennych aminokwasów – wbudowywania do białek mięśni. Mówi się tu o wewnątrzkomórkowym bloku metabolicznym, utrudniającym tworzenie białka. Niedobory białkowe chorych dializowanych określa się zazwyczaj w oparciu o zawartość ogólnego białka, a zwłaszcza albumin w surowicy. Wartości albumin poniżej 3,5 g/dl są złym wskaźnikiem rokowniczym. Dalsze wskaźniki to stężenie transferyny poniżej 120 mg/dl i C3 dopełniacza poniżej 80 mg/dl.
Zrównoważenie bilansu azotowego i zmniejszenie toksemii mocznicowej związane jest ściśle z właściwym zaopatrzeniem energetycznym w węglowodany i tłuszcze. Ma to zapewnić z jednej strony zmniejszenie wykorzystania własnego białka jako źródła energetycznego, a z drugiej – zwiększenie syntezy białek.
Podając węglowodany, musimy pamiętać o istniejących przetrwałych zaburzeniach przemiany węglowodanowej, zwłaszcza w I okresie adaptacyjnym dializ. Są to:
- hiperglikemia stwierdzana u około 30% chorych,
- hiperinsulinemia,
- wzrost stężenia czynników interferujących z insuliną (glukagon, hormon wzrostu, glikokortykosteroidy, śr. cząsteczki i pochodne guanidyny),
- oporność tkanek na insulinę dotyczącą głównie mięśni szkieletowych,
- zmiana metabolizmu glukozy w komórce wątrobowej w kierunku kwasów tłuszczowych i wzrost produkcji trójglicerydów (TG).
Według większości autorów zaburzenia te ustępują w trakcie dializoterapii. Podawane zatem węglowodany powinny składać się w głównej mierze z wielocukru, jakim jest skrobia – wolno rozkładająca się do cukrów prostych – dla uniknięcia nagłych niekorzystnych stanów hiperglikemii i hiperinsulinemii.
Zaburzenia lipidowe są stałym zjawiskiem u chorych dializowanych, co także może utrudniać dobranie właściwego zaopatrzenia kalorycznego. Należą do nich: hipertrójglicerydemia związana z frakcją VLDL, podwyższenie frakcji LDL-CH i Lp(a) oraz obniżenie frakcji HDL-CH. Przyczyną ww. zaburzeń lipidowych jest przede wszystkim nadmierna synteza TG w komórce wątrobowej z wolnych kwasów tłuszczowych (głównie nasyconych) i glukozy, znajdujących się w nadmiarze we krwi. Upośledzony metabolizm lipoprotein wiąże się ze zmniejszonym antylipolitycznym działaniem insuliny oraz osłabioną aktywnością enzymów biorących udział w metabolizmie lipoprotein jak lipazy lipoproteinowej, wątrobowej lipazy triglicerydowej czy acetylotransferazy lecytynocholesterolowej. Zaburzenia te można w pewnej mierze skorygować, podając głównie tłuszcze zawierające kwasy tłuszczowe wielonienasycone.
Powszechnie stwierdzane zjawisko niedoboru karnityny związane jest z obniżeniem jej produkcji w ustroju i usuwaniem w trakcie dializy. Karnityna biorąca udział w oksydacji lipidów w mitochondriach komórki wątrobowej zapewnia prawidłową przemianę lipidową, stąd jej niedobór prowadzi do wzrostu produkcji TG, cholesterolu całkowitego, spadku HDL-CH i większego zagrożenia miażdżycą. Wreszcie – wspomina się o możliwości wzrostu syntezy kwasów tłuszczowych z octanów w zakresie nie większym niż 5%. Rutynowo prowadzone zabiegi dializy nie korygują zaburzonego profilu lipidowego, natomiast stosowanie hemodiafiltracji z użyciem dializatorów wysoko filtrujących daje poprawę w tym zakresie.
Proponowany schemat diety dla chorego przewlekle dializowanego powinien:
- pokrywać zapotrzebowanie kaloryczne w ilości 35 kcal/kg m.c./d,
- zawierać białko wysokowartościowe w ilości 1,2–1,4 g/kg m.c./d, stanowiące jednocześnie 10–15% zapotrzebowania kalorycznego,
- zawierać węglowodany pokrywające zapotrzebowanie energetyczne w ilości 40–50%,
- tłuszcze zawierające w przewadze kwasy tłuszczowe nienasycone (stosunek kwasów tłuszczowych nasyconych do nienasyconych = 2:1), pokrywające zapotrzebowania kaloryczne w 35–40%.
Stosowanie Ketosterilu u chorych dializowanych jest sprawą niejed-noznaczną ze względu na liberalizację diety, zwłaszcza w odniesieniu do białek. Podawany Ketosteril ma służyć głównie uzupełnianiu usuwanych w czasie hemodializy aminokwasów i wychwytywaniu fosforanów w przewodzie pokarmowym, zwłaszcza w stanach wzmożonego katabolizmu. Dzienna dawka Keto-sterilu nie powinna przekraczać 12 tbl.
Dobową ilość spożywanych płynów należy ograniczyć do 500–800 ml plus objętość resztkowej diurezy. Zawartość najważniejszych elektrolitów w diecie powinna wynosić: sodu 60–100 mmol/d, potasu 40–60 mmol/d, wapnia 25–50 mmol/d i fosforanów 19–39 mmol/d.
Zasoby witaminowe w ustroju pacjentów przewlekle dializowanych mogą być obniżone, co zwykle jest przyczyną spaczenia wielu funkcji enzymatycznych. Dotyczy to głównie grupy witamin rozpuszczalnych w wodzie eliminowanych podczas dializy (wit. B, C, kwas foliowy). Dodatkowo zalecana dieta niskopotasowa zawiera z reguły małe ilości witaminy B. Najczęściej stwierdza się niedobór wit. B6 i kw. foliowego, wpływającego korzystnie na układ krwiotwórczy, oraz biotyny, wit. B1 i B2, zmniejszających objawy neuropatii obwodowej. Odpowiednie dawki uzupełniające to: wit. B6 – 10 mg/d, kwas foliowy – 1 mg/d, wit. B1 – 8 mg/d, wit. B2 – 8 mg/d. Wystarczająca zawartość wit. B12 w przyjmowanych pokarmach nie doprowadza do jej niedoborów. Istniejący niedobór wit. C wymaga uzupełnienia w dawce dobowej nie przekraczającej 100 mg. Podawanie wyższych dawek, zwłaszcza dożylnie, może prowadzić do hiperoksalozy.
Z grupy witamin rozpuszczalnych w tłuszczach jedynie aktywna postać wit. D (1,25 dwuhydroksykalcyferol) wymaga systematycznego uzupełniania wg powszechnie przyjętych schematów. Nie istnieje natomiast potrzeba dodatkowego podawania wit. A, która może się kumulować w ustroju, przyspieszając proces miażdżycy i powstawania retinopatii. Obniżenie zawartości pierwiastków śladowych, jak cynk czy selen wynika z niedoborów pokarmowych i ubytku podczas zabiegu dializy. Niedobór cynku nasila objawy impotencji i zaburzenia smaku (uzupełnienie – Zincteral 200 mg/d), a selenu skłonności do procesów nowotworowych i myocardiopatii (uzupełnienie – Selenium and Zinc 1 tbl/d). Ustrojowe zasoby żelaza u chorych dializowanych są zazwyczaj podwyższone ze względu na liczne wcześniejsze przetoczenia krwi. Zawartość tego pierwiastka w codziennej diecie jest całkowicie wystarczająca. Uzupełnienia wymagają jedynie pacjenci leczeni erytropoetyną. Przez krótki okres dawka ta może sięgać 100 mg/d pod kontrolą stężenia ferrytyny we krwi.
U chorych leczonych ciągłą ambulatoryjną dializą otrzewnową (CADO) zaburzenia białkowo-energetyczne mają nieco inny charakter. W ciągu 24 godzin pacjent traci od 5 do 15 g białka oraz od 1 do 4 g aminokwasów. Straty mogą być wielokrotnie wyższe w przypadku dializacyjnego zapalenia otrzewnej. Stąd, aby uniknąć stanu niedożywienia, należy podawać w diecie ok. 1,5 g/kg m.c./d białka wysokowartościowego.
Podaż węglowodanów powinna być wyraźnie ograniczona. Znajdująca się w płynie dializacyjnym glukoza powoduje stałą hiperglikemię, której konsekwencją są zaburzenia lipidowe (wzrost TG), a w dalszym następstwie zagrożenie otyłością i miażdżycą. Przekroczenie zalecanych norm dietetycznych u chorych dializowanych prowadzi do destabilizacji procesów metabolicznych i nasilenia toksemii mocznicowej.
Leczenie farmakologiczne u chorych przewlekle dializowanych ma również istotny wpływ na stan toksemii mocznicowej. Istnieje duża grupa leków powodująca nasilenie katabolizmu ustrojowego, jak glikokortykosteroidy czy tetracykliny. Wzrost toksemii mocznicowej może nastąpić po stosowaniu leków o działaniu ulcerogennym, jak leki przeciwnadciśnieniowe, sterydowe czy niesterydowe przeciwzapalne (krwawienia z przewodu pokarmowego). Zmianę metabolizmu węglowodanów i tłuszczów mogą powodować te leki sterydowe, a spośród b-blokerów propranolol. Wreszcie – nasilenie neuropatii obwodowej powodują leki antyarytmiczne, np. amiodaron czy przeciwprątkowe – etambutol.
Kolejna grupa leków może powodować retencji sodu. Są to: półsyntetyczne penicyliny, leki przeciwnadciśnieniowe (diazoksid, minoksidil, hydrazynoftalazyny), niesterydowe przeciwzapalne i przeciwprątkowe (PAS). Nadmierna retencja sodu to przewodnienie ustroju i wzrost ciśnienia tętniczego.
Ostrożności w dawkowaniu wymagają leki wprowadzające lub zatrzymujące jony potasowe w ustroju, jak penicylina G w dużych dawkach (1 Mj – 1,7 mmol K) czy inhibitory konwertazy angitensyny II.
Istnieje także grupa leków korzystnie wpływających na toksemię mocznicową i jej odległe następstwa. Można do nich zaliczyć steroidy anaboliczne (testosteron, dianabol, nerobolil), zmniejszające katabolizm białek. Należy jednak pamiętać o ich niekorzystnym działaniu ubocznym.
Absorbenty fosforanów (calcium carbonicum, calcium aceticum, alusal) skutecznie hamują nadczynność przytarczyc.
Szeroko omawiany Ketosteril przynosi wielorakie korzyści w zwalczaniu toksemii mocznicowej.
L-karnityna w postaci Carnigenu zmniejsza zaburzenia w gospodarce lipidowej. Wreszcie żywice jonowymienne mają powszechne zastosowanie w zwalczaniu nagłej hiperkalemii.
Podsumowując należy stwierdzić, że stosowanie odpowiedniej diety i właściwego leczenia farmakologicznego u chorych z PNN oddala w istotny sposób moment wejścia do przewlekłego programu dializ, a u chorych dializowanych w znaczący sposób poprawia rokowanie i czas przeżycia.