SZ nr 9–16/2020z 20 lutego 2020 r.
V Międzynarodowe Forum Medycyny Personalizowanej:
Dopasowanie klucza do zamka
Halina Pilonis
O tym, jak medycyna personalizowana niemożliwe uczyniła możliwym oraz jak nasz system ochrony zdrowia wykorzystuje jej zdobycze – opowiada dr n. med. Beata Jagielska, prezes Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej.
Halina Pilonis: Tegoroczne Międzynarodowe Forum Medycyny Personalizowanej będzie odbywać się pod hasłem „Innowacyjność, personalizacja i współodpowiedzialność jako podstawy nowoczesnej medycyny”. O jakiej współodpowiedzialności będą rozmawiać uczestnicy?
Beata Jagielska: Nowoczesna medycyna rozwija się na trzech filarach: medycynie precyzyjnej i personalizowanej, medycynie opartej na wartości oraz adherence, czyli współodpowiedzialności za proces leczniczy. W centrum pozostaje zawsze współodpowiedzialność lekarza i pacjenta. Wiadomo, że przy braku współpracy między nimi efektywność leczenia spada. Zarówno lekarz, jak i pacjent muszą być zaangażowani w proces terapeutyczny. Jednak pamiętajmy, że pacjentów jest coraz więcej, a lekarzy wciąż za mało. Dlatego potrzebna jest też współodpowiedzialność wszystkich uczestników systemu ochrony zdrowia. Nawet producent technologii medycznych powinien być uczestnikiem procesu terapeutycznego.
H.P.: W programie zapowiedziano wielu znamienitych gości i prezentację ciekawych raportów, na co szczególnie zwróciłaby Pani uwagę?
B.J.: Podczas konferencji zaprezentowanych zostanie kilka niezmiernie ciekawych analiz, m.in. dotyczących adherence, oceny zmiany modelu finansowania genetycznych badań diagnostycznych i jej wpływu na dostępność do innowacyjnych terapii, a także raport „Praktyczne aspekty zarządzania przychodami z NFZ i ich wpływ na kondycję finansową ośrodków medycznych” . Ważnym wydarzeniem będzie z pewnością prezentacja polskiego wydania książki Michaela Portera „Redefining Health Care”, które ukazało się dzięki olbrzymiej pracy redakcyjnej prof. ekonomii Eweliny Nojszewskiej i prof. Jana Walewskiego. Wystąpi sporo gości z zagranicy, m.in. prof. Fred Van Eenennaam, założyciel Value-Based Health Care Center Europe (VBHCE), prof. Niels Wilkings z Karolinska Institute, propagator rejestrów medycznych w onkologii, prof. Mark Lawler, który krzewi idee medycyny personalizowanej z Cancer Research and Cell Biology (CCRCB) z Queen’s University w Belfaście, Denis Horgan z Europejskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej, Bernard Vrijens, członek Zarządu Europejskiego Towarzystwa Adherence. Poza tym wystąpią szefowie naszych instytutów: prof. Tomasz Hryniewiecki, szef Narodowego Instytutu Kardiologii oraz prof. Jan Walewski, szef Narodowego Instytutu Onkologii, a także znakomici polscy naukowcy i klinicyści m.in. prof. Joanna Chorostowska-Wynimko i prof. Renata Langfort z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, prof. Maria Sąsiadek z Katedry Genetyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prof. Maciej Banach, dyrektor Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki, prof. Zbigniew Gaciong z WUM i prof. Andrzej Marszałek, prezes Polskiego Towarzystwa Patologów.
H.P.: W marcu br. w Warszawie będzie trwał Tydzień Medycyny Personalizowanej, jakie wydarzenia poza V Międzynarodowym Forum Medycyny Personalizowanej zaplanowano?
B.J.: 11 marca w Narodowym Instytucie Onkologii odbędzie się warsztat „Polska Szkoła Biologii Molekularnej”, poprowadzony przez dr Elżbietę Sarnowską. 12 marca również w tym Instytucie – warsztat „Finansowanie diagnostyki biomarkerów (diagnostyka molekularna) jako warunek pełnego wykorzystania terapii celowanych”. 17 marca natomiast – zamknięty warsztat ekspercki na temat praktycznych aspektów wdrażania Value Based Healthcare, prowadzony przez prof. Freda Van Eenennaama z Uniwersytetu w Rotterdamie, założyciela i fundatora Value Based Health Care Centre Europe.
H.P.: Rozpoczynające się 16 marca br. Międzynarodowe Forum Medycyny Personalizowanej odbędzie się po raz piąty. To dobra okazja, aby podsumować, co do tej pory się wydarzyło. Jakie zmiany, wprowadzone w naszym systemie ochrony zdrowia do tej pory, uważa Pani za najważniejsze dla medycyny personalizowanej?
B.J.: W 2017 r. udało się wprowadzić finansowanie genetycznych badań diagnostycznych. Zaczęliśmy dużo mówić o finansowaniu patomorfologii. Dzięki pracy prof. Andrzeja Marszałka, prezesa Polskiego Towarzystwa Patologów i konsultanta krajowego w dziedzinie patomorfologii naprawdę wiele się dzieje w obszarze patomorfologii. W 2018 r. wprowadzono rozporządzenie Ministra Zdrowia dotyczące standardów organizacyjnych opieki zdrowotnej w patomorfologii, które reguluje m.in. zakres czynności wykonywanych w trakcie całego procesu opracowania badania oraz wymagany dostęp do różnych technik, w tym biologii molekularnej. W pilotażu sieci onkologicznej odbywa się finansowanie badań patomorfologicznych, przygotowywane są standardy akredytacyjne w zakresie patomorfologii. Docelowo akredytacja ma być wymogiem odrębnego kontraktowania przez NFZ badań patomorfologicznych. Poza tym na listy refundacyjne weszły nowe leki celowane molekularnie w leczeniu czerniaka, raka piersi, jajnika, płuca, prostaty czy nowotworów krwi. Oczywiście chciałoby się więcej i mamy nadzieję, że coraz więcej nowoczesnych terapii będzie refundowanych.
H.P.: Jak pod względem wykorzystywania zdobyczy medycyny personalizowanej wyglądamy tle innych krajów UE?
B.J.: Nie jest u nas bardzo źle, ale mamy do kogo równać. Dobrym przykładem efektywnych rozwiązań jest sieć laboratoriów państwowych, którą stworzyli Francuzi. We Francji funkcjonuje rządowa sieć diagnostyki genetycznej. Celem tej sieci jest zapewnienie najwyższej jakości badań genetycznych oraz środków na ich wykonywanie. Sieć nadzorowana jest zarówno przez francuski Narodowy Instytut Raka, jak i przez Ministerstwo Zdrowia. Zapewnia to kontrole jakości i koordynację pracy laboratoriów w całym kraju. Liderami w medycynie personalizowanej są też Niemcy, Holandia i Belgia. Uczestnicy III Kongresu Medycyny Personalizowanej w Brukseli organizowanego przez Europejską Koalicję Medycyny Personalizowanej określili cele działania na 2020 rok, którymi są określenie roli i miejsca diagnostyki towarzyszącej i uzupełniającej, ujednolicenie certyfikacji laboratoriów i wprowadzenie zwalidowanych testów dla oznaczeń molekularnych. Mamy więc co robić.
H.P.: Personalizacja leczenia oznacza bardzo precyzyjną diagnostykę. Czy mamy w Polsce wystarczającą liczbę laboratoriów, które są w stanie ją wykonywać? Czy są one certyfikowane? Czy oceniamy jakość ich pracy?
B.J.: Mamy laboratoria certyfikowane przez Polskie Towarzystwo Genetyki Człowieka, które posługują się zwalidowanymi testami. Działają przy centrach onkologicznych i uniwersytetach medycznych, ale także jako niepubliczne jednostki. To już nie jest czas na certyfikacje laboratoriów, ale metod. W przypadku raka płuca Ministerstwo Zdrowia wprowadziło do programu lekowego warunek, że diagnostyka może być wykonywana tylko przez ośrodki mające aktualny certyfikat europejskiego programu kontroli jakości i umiejętności. Myślę, że w przyszłości ten warunek pojawi się w pozostałych programach lekowych.
H.P.: Czy zysk wynikający z trafnego dobrania leku rekompensuje koszty diagnostyki pozwalającej wytypować pacjentów?
B.J.: Koszt tego jest spory, bo aby znaleźć pacjentów z określoną mutacją, trzeba przebadać wszystkich chorych. Zdarza się, że badamy 100 proc, żeby znaleźć zaledwie 20 proc. W dodatku muszą to być badania najwyższej jakości, wykonywane przez doświadczony personel, bo od nich zależy to, czy pacjent otrzyma skutecznie leczenie. Ale dzięki tym badaniom nie podajemy bardzo drogich leków wszystkim chorym, ale tylko tym, którzy odnoszą korzyść. Jest to więc absolutnie opłacalne.
H.P.: Koszt zastosowanej już w Polsce innowacyjnej spersonalizowanej terapii CAR-T szacowany jest na około 1 mln zł dla jednego chorego. Opieka zdrowotna jest w stanie spożytkować każdą ilość pieniędzy. Czy koncepcja Value Based Healthcare, czyli efektywnej opieki – zarówno na poziomie skuteczności klinicznej, jak i efektywności kosztowej może być ratunkiem dla budżetów systemów ochrony zdrowia?
B.J.: Zdecydowanie. Idea Value Based Healthcare jest analizą wartości zdrowia – pojęciem ekonomicznym, ale odnoszącym się do jakości w systemie ochrony zdrowia. Celem tej idei jest płacenie za najlepsze efekty i najwyższą jakość. Dzięki miernikom efektów zdrowotnych zmieniają się więc modele świadczenia usług i ich finansowania na całym świecie. Standaryzowane mierniki pozwalają lekarzom oceniać swoją pracę za pomocą uniwersalnego języka, a systemom zdrowotnym płacić za efekty. Aby finansować wartość w ochronie zdrowia, kryteria i mierniki efektów terapii oraz jej jakości muszą być dobrze zdefiniowane. Takimi miernikami są np.: czas pobytu pacjenta w ośrodku leczenia, liczba rehospitalizacji po danym zabiegu, czas do progresji choroby, całkowite przeżycie, częstotliwość i rodzaj powikłań po leczeniu. Przy ocenie wartości zdrowotnej nie można skupiać się wyłącznie na miernikach medycznych, ale uwzględniać także mierniki organizacyjne, społeczne, finansowe i ekonomiczne. Jakość dotyczy też przecież organizacji leczenia. Pakiet onkologiczny i karta DILO zawierają takie wyznaczniki, bo określony jest tam czas diagnostyki czy postawienia rozpoznania.
H.P.: Idea medycyny personalizowanej zrodziła się pod koniec ubiegłego stulecia. Jakie są jej największe osiągnięcia?
B.J.: Największym osiągnięciem medycyny personalizowanej jest to, że jesteśmy dziś w stanie w miarę precyzyjnie określić dla wielu nowotworów zmiany molekularne czy genetyczne i wdrożyć adekwatną terapię. Potrafimy skutecznie leczyć agresywne nowotwory piersi z nadekspresją czynnika HER2, zmienić perspektywy pacjentów chorych na raka płuca z mutacją w genie EGFR czy ALK, zapobiec skutkom dziedzicznej hipercholesterolemii u nosicieli mutacji w genie receptora LDL, czy też określić, który pacjent dobrze odpowie na chemioterapię. Dzięki odpowiednim testom genetycznym można dzisiaj zapobiec rozwojowi raka piersi i jajnika u nosicielek mutacji BRCA czy zarządzać ryzykiem chorób, wykonując np. profilaktyczno-terapeutyczną kolonoskopię u pacjentów z większym ryzykiem zachorowania na raka jelita grubego. Osiągnięciem jest także to, że udało się zaimplementować nowoczesne metody diagnostyczne do praktyki klinicznej, że w obszarze medycyny translacyjnej przekształcającej odkrycia laboratoryjne w zastosowania kliniczne nastąpił kontakt między naukowcami a klinicystami.
H.P.: Jeśli spojrzymy na toczące się badania kliniczne oraz leki, które są już w produkcji, to można stwierdzić, że prawie połowa nowych, innowacyjnych cząsteczek opiera się na medycynie personalizowanej. W onkologii ten odsetek sięga już 70 proc. Czy można już mówić o przełomie w leczeniu nowotworów dzięki medycynie personalizowanej?
B.J.: Na naszych oczach dokonał się niebywały przełom, bo choroba nowotworowa ze śmiertelnej zmienia się w przewlekłą. Dla mnie najbardziej spektakularnym przykładem jest leczenie czerniaka. To, co wydawało się niemożliwe, okazało się możliwe. Wielkim przełomem jest też zarejestrowanie pierwszej cząsteczki skutecznej w guzach litych o określonych nieprawidłowościach molekularnych. Oczywiście bez prawidłowej diagnostyki ta terapia nie zaistnieje. Jest to cząsteczka do leczenia chorych na różne typy nowotworów, których wspólnym mianownikiem jest ten sam biomarker.
H.P.: Jak widzi Pani przyszłość onkologii? Czy możemy oczekiwać odkrycia uniwersalnego leku na raka, czy raczej terapii dla ściśle selekcjonowanych grup pacjentów?
B.J.: Uniwersalny lek na raka to daleka przyszłość, ale wydaje się, że kierunkiem rozwoju nie będzie poszukiwanie terapii celowanych na konkretne nowotwory, ale na określone mutacje. Podobnie jak w immunoterapii, gdzie jest ona skuteczna w przypadku obecności ekspresji PD-L1 na powierzchni komórek nowotworowych.
H.P.: Medycyna personalizowana wyklucza część chorych z leczenia, bo nie jest w stanie nic im zaproponować. To rodzi nowe problemy?
B.J.: Medycyna personalizowana nie wyklucza z leczenia, tylko działa na określone typy zmian. W raku piersi są nowotwory potrójnie negatywne, które nie odpowiadają na leczenie hormonoterapią czy trastuzumabem, ponieważ guz nowotworowy w tym wypadku nie ma określonej ekspresji zmian molekularnych. Ta wiedza jest jednak korzyścią, bo nie stosuje się nieskutecznego leczenia. Terapię personalizowaną możemy porównać do dopasowania klucza do zamka. Zamkiem jest zmienna molekularna, natomiast klucz, czyli terapia, musi do tego zamka pasować.
H.P.: Personalizowane leczenie obecnie największe zastosowanie znajduje w obszarze onkologii. Czy inne dziedziny medycyny zaczynają wykorzystywać te zdobycze?
B.J.: Nowoczesne leczenie personalizowane stosowane jest już w reumatologii, neurologii, kardiologii, diabetologii. W tych dziedzinach okazuje się, że pogłębiona diagnostyka i badania molekularne pozwalają lepiej dobierać terapię i leczyć efektywniej.