SZ nr 19–22/2002z 7 marca 2002 r.
Ełckiej transformacji ciąg dalszy
Dylematy restrukturyzacji
Andrzej Orzechowski
Zawarcie w nazwie spzoz określenia "samodzielny" sugeruje, jakoby ta jednostka we własnym zakresie ponosiła konsekwencje swoich działań. Gdyby tak było naprawdę, przekształcanie jej nie byłoby konieczne. W istocie spzoz ma samodzielność pozorną, co przy ograniczoności środków w systemie ochrony zdrowia może prowadzić (i prowadzi) do zagrożenia płynności finansowej, a w skrajnych przypadkach – bytu organu tworzącego.
Zapisy art. 60 ust. 4 i 6 ustawy o zozach sprzyjają nieodpowiedzialnym działaniom publicznych spzozów, bezkrytycznemu podejściu dostawców, "hodowaniu" długów, a w konsekwencji – niekontrolowanej prywatyzacji. W tej sytuacji organ tworzący musi na bieżąco monitorować sytuację finansową podległych spzozów i szybko reagować na pierwsze symptomy jej pogorszenia. Z powodu stosunkowo dużego poziomu bezwładności takiego zakładu nawet niewinne początkowo trudności finansowe mogą doprowadzić do jego niewypłacalności. Dlatego wskazana jest aktywność organu tworzącego, szczególnie – w skomplikowanej sytuacji finansowej. Działania sanacyjne lub restrukturyzacyjne podjęte zbyt późno obarczone są dużym ryzykiem, a także wysokimi kosztami finansowymi i społecznymi.
Poszukiwanie rozwiązań
W beznadziejnej sytuacji, w jakiej znalazł się ełcki spzoz, władze powiatu rozpatrywały różne możliwości zmian wynikające z ustawy o zoz. Przekształcenie w zakład budżetowy nie miało sensu, bowiem ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym nie daje możliwości zawierania kontraktów z zakładami budżetowymi. W tej sytuacji samorząd musiałby finansować działalność placówki z własnych środków. Samorząd nie dysponuje zaś środkami na usługi medyczne, bowiem ustawy ustrojowe skierowały strumień środków na ten cel do kas chorych. Podział spzozu także nie wchodził w grę, ponieważ nie załatwiałby sprawy w ujęciu kompleksowym; nie bez znaczenia byłyby też duże koszty administracyjne w mniejszych, rozdrobnionych jednostkach. Wniesienie majątku spzozu do spółki spowodowałoby, że nowy podmiot byłby następcą prawnym spzozu ze wszystkimi tego konsekwencjami (długi, koszty finansowe, system płac, poziom zatrudnienia itp.). Rozważano również możliwość utworzenia nowego spzozu (bis), ale nikt nie był w stanie zagwarantować, że historia się nie powtórzy. Jednym z rozwiązań mogło być przekazanie usług do realizacji przez inny szpital (szpitale). Wykluczono taką możliwość z kilku powodów. Odległość do najbliższych szpitali w tym samym województwie wynosi ok. 50-70 km. Co prawda jeden znajduje się w odległości 30 km, ale funkcjonuje na terenie oddziaływania innej regionalnej kasy chorych. Szpital wojskowy zlokalizowany w Ełku nie jest natomiast przygotowany do realizacji niezbędnego zakresu i liczby świadczeń medycznych. Wreszcie, władze powiatu doszły do wniosku, że – aby realizować usługi medyczne – nie ma potrzeby utrzymywać i dofinansowywać niesamodzielną w istocie instytucję spzozu. Można wykorzystać do tego celu inne, przewidziane prawem formy organizacyjno-prawne.
Założenia i cele
Najważniejszym celem powiatu było wypełnienie zadania przypisanego ustawą o samorządzie powiatowym i innymi przepisami, tj. zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego mieszkańców powiatu i zapewnienia im ciągłej i systematycznej opieki medycznej. Istniejący jeszcze, ale sparaliżowany spzoz tego nie gwarantował. Przyjęto, że nowy podmiot podejmie działalność bez balastu starego długu i bez zachowania następstwa prawnego po spzozie. Nowy podmiot ma też prowadzić gospodarkę finansową w sposób zapewniający równowagę bilansową. Kluczowym celem było zachowanie jak największej liczby miejsc pracy i terminowa wypłata wynagrodzeń. Powiat zakładał również zapewnienie publicznej kontroli nad nowym zakładem i zachowanie publicznej własności majątku będącego dotychczas w dyspozycji spzozu. Wreszcie – w interesie powiatu leżało "przecięcie" ciągłego narastania zobowiązań (obciążających w konsekwencji organ tworzący) oraz generowania strat i zagwarantowanie bezpieczeństwa ekonomicznego powiatu.
Działania równoległe
Procedura powołania spółki, jej rejestracji w sądzie, utworzenia przez władze spółki zakładu opieki zdrowotnej i jego zarejestrowanie, zaopiniowanie projektu uchwały o likwidacji spzozu, cedowanie umów z kasami chorych i jeszcze wiele innych drobniejszych czynności trwało niespełna 5 miesięcy (lipiec-listopad 2000). W tym czasie spzoz funkcjonował zasilany także środkami powiatu i generował straty. Nie było prawnych i faktycznych możliwości skutecznego przeciwdziałania temu zjawisku, tj. natychmiastowego postawienia spzozu w stan likwidacji i zaprzestania działalności lub zwyczajnego bankructwa. Wariantowo – powiat rozważał zamianę wierzytelności na udziały (akcje) w spółce, ale w ten sposób utraciłby publiczną kontrolę nad spółką. Złożono także propozycję przystąpienia do spółki samorządom gmin i miasta, ale te nie wyraziły zainteresowania. Pod uwagę były brane także możliwości przelewu wierzytelności na podstawie art. 509 Kodeksu cywilnego bądź przejęcia długu na podstawie art. 519 tego kodeksu. Jednakże niespójność przepisów prawnych, brak odpowiednich zapisów w ówczesnej klasyfikacji budżetowej i inne wątpliwości wpłynęły na wyhamowanie aktywności w tym zakresie.
Liderzy zmian i pracownicy
Nowy podmiot nie przejął załogi spzozu w trybie art. 23 Kodeksu Pracy i w pierwszym okresie miał problemy ze skompletowaniem kadry. Z planu finansowego wynikało bowiem, że gospodarka zakładu będzie zrównoważona przy zatrudnieniu mniejszym o 100 osób i wynagrodzeniach mniejszych o 20% niż w spzozie. Ze zrozumiałych względów w pierwszym okresie pracownicy nie wyrazili zgody na dobrowolną zmianę pracodawcy. Dopiero szeroka akcja informacyjna prowadzona przez Zarząd Powiatu i kierownictwo nowego zakładu uświadomiła, że nie ma innej drogi utrzymania zatrudnienia. Konserwowanie starego układu doprowadziłoby jedynie do odroczenia wyroku i jeszcze boleśniejszych konsekwencji finansowych i społecznych. Po likwidacji spzozu i przy braku nowego podmiotu cała załoga znalazłaby się bez pracy, a społeczność lokalna – bez usług szpitalnych. Dzięki powołaniu nowego podmiotu utrzymano ponad 430 stanowisk pracy i zagwarantowano ciągłość świadczenia usług medycznych.
Wyszukanie liderów zmian, którzy zrozumieli potrzebę przekształcenia i pociągnęli za sobą niemal całą załogę – okazało się "strzałem w dziesiątkę". Wszyscy oni nie mieli ani jednego dnia przerwy w zatrudnieniu, a pracodawcę zmienili na własną prośbę. Wielu chętnych nie znalazło jednak zatrudnienia, ci dostali wypowiedzenia i należne odprawy. Nie wszyscy zaakceptowali zmianę. Kontestatorzy chcieli tkwić przy "starym" spzozie bądź tworzyć spzoz bis i zachować status quo, ale nie dawali recepty na uzdrowienie ekonomiczne. Przeciwnicy zmiany do dzisiaj nie są przekonani co do jej słuszności, zarzucając brak podstaw prawnych komercjalizacji, wynikających wprost z ustawy o zozach i brak następstwa prawnego. Różnorodność poglądów jest normalną cechą występującą w systemach demokratycznych, więc i w tej kwestii trzeba uszanować odmienne spojrzenie. Jednakże – dla bezpieczeństwa – skuteczne działania należało podejmować bardzo szybko. Ważniejszy był interes całej społeczności powiatowej niż partykularne bądź indywidualne zapatrywania.
Dysponowanie majątkiem
Mienie będące w dyspozycji spzozu dzielono na nieruchomości i majątek ruchomy. Nieruchomości stanowiły własność powiatu (organu tworzącego) i stosunkowo łatwo można było zmienić ich dysponenta. Zniesiono wieczyste użytkowanie spzozu i zadysponowano do użytkowania przez spółkę "Pro-Medica" i jej zakład – Mazurskie Centrum Zdrowia. Mienie ruchome stanowiło własność spzozu i przy nasileniu zajęć komorniczych istniała groźba licytacji sprzętu medycznego i jego upłynniania za bezcen. Powiat uchronił to mienie przed zajęciami komorniczymi. W czasie wdrażania programu sanacyjnego powiat udzielił poręczenia na kredyty zaciągane przez spzoz. Poręczenie było jednym z filarów programu uzdrowienia finansów spzozu i poprawienia płynności finansowej. Wtedy jeszcze głęboko wierzono, że program sanacyjny się powiedzie. Mimo to zastosowano instytucję umowy przewłaszczenia części mienia ruchomego spzoz na rzecz powiatu, jako zabezpieczenie interesów poręczyciela w razie wymagalności poręczenia. Dzięki temu organy nadzoru nad samorządem nie zakwestionują wydatków z tytułu poręczenia; zachowano bowiem ekwiwalentność tej wymiany, nie ma ryzyka finansowego operacji, a mienie zostało zabezpieczone przed zajęciami komorniczymi i nie wchodzi w skład masy likwidacyjnej. W momencie spłaty przez powiat (jako poręczyciela) kredytów zaciągniętych przez spzoz skonsumowano umowę przewłaszczenia i protokołem przejęto sprzęt medyczny na własność powiatu. W ten sposób zachowano publiczny charakter własności tego mienia, dzięki czemu może dalej służyć do leczenia społeczności powiatu ełckiego. Częściowo wprowadzono go jako aport rzeczowy do spółki "Pro-Medica", podnosząc wartość kapitału udziałowego, a co za tym idzie – wartość odpisów amortyzacyjnych zmniejszających wynik finansowy i potencjalny podatek dochodowy od osób prawnych. Druga część środków trwałych jest przedmiotem najmu przez spółkę. Z kolei drobne wyposażenie stało się przedmiotem wzajemnych rozliczeń pomiędzy spzozem w likwidacji a spółką.
Pokrywanie ujemnego wyniku finansowego spzozu przed postawieniem zakładu w stan likwidacji
Co do zasady – ujemny wynik finansowy spzoz pokrywa we własnym zakresie. Jeśli nie może, to organ tworzący powinien podjąć uchwałę o zmianie formy gospodarki finansowej zakładu lub o jego likwidacji. Na tej podstawie organy założycielskie i ich organy nadzoru wyrażają obawę, czy organ założycielski może pokryć ujemny wynik finansowy przed podjęciem uchwały o zmianie formy gospodarki finansowej lub likwidacji. Ujemny wynik finansowy nie może być jednak podstawą do zaprzestania działalności, gdy nie ma innego zakładu nieprzerwanie świadczącego usługi. Uwzględniając tę sytuację – organ tworzący pokrywa ujemny wynik finansowy zakładu ze środków publicznych i może (nie musi!) określić formę dalszego finansowania zakładu. W takim rozumieniu prawa pokrywanie przez organ założycielski ujemnego wyniku finansowego spzozu przed postawieniem go w stan likwidacji jest możliwe. Ale najważniejsze przemawiające za tym argumenty mają podłoże ekonomiczne. Nie można bowiem spokojnie czekać na agonię upadającego zakładu i rosnące z czasem ogromne koszty finansowe mając świadomość, że w konsekwencji obciążą one organ założycielski, a skorzystają na tym jedynie "hodowcy" długów. Na pomoc z budżetu państwa nie ma żadnych nadziei, a upadłość nie jest prawnie możliwa. Jeśli jest zatem jakikolwiek inny prawnie dopuszczalny sposób na zminimalizowanie skutków kryzysu, to trzeba z niego skorzystać.
Na marginesie powyższych rozważań warto dodać, że możliwości pokrywania ujemnego wyniku finansowego określone w ustawie o zozach nie stanowią ich kompletnego katalogu. Inne przepisy dopuszczają bowiem pokrywanie strat zmniejszeniem kapitałów (funduszy) bądź zyskami osiągniętymi w latach przyszłych. Zastępczą, ale kosztowną formą pokrycia strat może być także poręczenie kredytu i spłata tego kredytu przez poręczyciela.
Regulowanie zobowiązań spzozu w trakcie likwidacji
Brak zdolności upadłościowej spzozu i lawinowo narastające zobowiązania wobec dostawców, pracowników, ZUS, "hodowców" długów i innych wierzycieli – skłaniały do pilnego uregulowania wszystkich zobowiązań. Jako źródła spłaty zobowiązań określono należności spzozu (od skarbu państwa jako rozliczenie kontraktu za 1998 r., rozliczenia z "Pro-Medica", fundusz świadczeń socjalnych, inne), środki na restrukturyzację zatrudnienia i pokrycie ujemnego wyniku finansowego przez organ tworzący. Zastosowanie tego ostatniego źródła po postawieniu w stan likwidacji nie budzi już formalnoprawnych zastrzeżeń. Aktywne podejście do uregulowania zaległości dawało nadzieję na wynegocjowanie w pertraktacjach znaczących ulg, szczególnie – na całkowite lub częściowe umorzenie odsetek czy kosztów procesowych. Pozwoliło także uniknąć wielu kosztów komorniczych i procesowych, które z pewnością wystąpiłyby przy orzekaniu i egzekucji bezspornych wierzytelności.
Efekty
Osiągnięte efekty sprostały założeniom i celom przyjętym na początku. Najważniejsze z nich to bez wątpienia zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego mieszkańcom powiatu i zatrzymanie generowania nowych zobowiązań. Zachowano publiczną własność mienia i publiczną kontrolę nad świadczeniodawcą usług. Zapewniono terminową wypłatę wynagrodzeń pracownikom i zachowano ponad 430 stanowisk pracy. Od listopada 2000 r. spółka systematycznie osiąga dodatni wynik finansowy, co pozwala na inwestowanie i rozszerzanie zakresu działalności, a także lepszą (choć ciągle symboliczną) gratyfikację pracowników. Nowa forma organizacyjno-prawna umożliwia wprowadzenie prostego systemu umów, systemu wynagrodzeń dostosowanego do wyników ekonomicznych, nieskrępowanego doboru kadry (zwłaszcza kierowniczej). Zdecydowanie łatwiej zarządza się firmą, w której nie ma fasadowych ciał w rodzaju rady społecznej, w której jest mniej biurokratycznych procedur w procesie podejmowania decyzji. Nowy zakład jest bardziej mobilny, nie ma zabójczej bezwładności charakterystycznej dla spzozu. Spółka nie podlega rygorom art. 60 ustawy o zoz, a to oznacza bezpieczeństwo ekonomiczne dla samorządu jako organu tworzącego spółkę. W spółce nie ma też "kwadratury koła" z problemem podwyżki o 203 złote. Z jednej strony zakład nie ma obowiązku wdrożenia tej podwyżki, a z drugiej – jako równoprawny podmiot ma prawo do wynegocjowania stawek nie gorszych niż w publicznych zakładach. Jeśli więc podwyżka "203 zł" ma być realizowana poprzez wzrost jednostkowych stawek na świadczenia medyczne, to "Pro-Medica" nie może być pominięta. W rezultacie, jeśli spółka zawrze korzystny kontrakt, będzie miała możliwość dokonania takiej podwyżki. Komercjalizacja jest także krokiem ku prywatyzacji, chociaż – ze względu na charakter świadczonych usług – wcześniej należałoby podjąć szeroką, merytoryczną i publiczną dyskusję nad celowością i zakresem prywatyzacji.
Słabe strony
Przekształcenie było dramatem społecznym. Poziom bezrobocia w powiecie oscyluje wokół 30%, a rzeczywistość ekonomiczna jest tu bezlitosna. Przy tak nabrzmiałej sytuacji społecznej restrukturyzacja w ochronie zdrowia była dramatem dla wielu rodzin. Przy organie założycielskim po likwidowanej placówce pozostał problem zobowiązań. Co prawda, zaprzestano prowadzenia działalności i generowania nowych zobowiązań głównych, ale ciągle narastały odsetki, koszty procesowe i komornicze. Dla takich organów założycielskich jak powiaty, dysponujących nikłymi, symbolicznymi dochodami własnymi, jest to kłopot olbrzymi. Po prostu powiat nie ma z czego pokryć tych zobowiązań, a prawo stanowi, że po likwidacji publicznego zozu jego zobowiązania stają się zobowiązaniami organu założycielskiego.
W Ełku spróbowano kompleksowo rozwiązać problem spłaty zobowiązań, ale powiat na długie lata musi odłożyć plany inwestycji rozwojowych. Nowe podmioty na rynku usług medycznych mogą się zderzyć z problemem nierównego traktowania. Na szczęście, nie dotyczy to raczej relacji z głównymi płatnikami (kasami chorych), ale nie udało się pozyskać przychylności organów centralnych do tych "nowinek" i skierowania środków z rezerwy budżetowej na ten cel. Mogą zatem zrodzić się obawy o możliwość pozyskania z budżetu jakichkolwiek środków restrukturyzacyjnych, inwestycyjnych bądź przeznaczonych na realizację programów zdrowotnych. Można się doszukać subtelnej nierówności w prawie własności mienia nieruchomego, a co za tym idzie – źródeł finansowania służących odtwarzaniu tego majątku. Spzoz nie ma prawa własności do nieruchomości, więc majątku nie odtwarza we własnym zakresie, a amortyzacja nie stanowi elementu kalkulacyjnego ceny usługi medycznej opłacanej przez kasy chorych. Spółka prawa handlowego musi odtwarzać majątek we własnym zakresie, toteż koszty amortyzacji muszą być wkalkulowane w cenę, jeśli podmiot ma się utrzymać na rynku. Istotną niedogodnością i zagrożeniem dla finansów spółki jest także uzależnienie od jednego płatnika. W działalności gospodarczej wskaźnik bezpieczeństwa wzrasta wraz ze zwiększaniem się dywersyfikacji ryzyka. Zachwianie sytuacji finansowej u jedynego kontrahenta lub jego kaprysy mogą zaważyć na istnieniu spółki.
Pod rozwagę ustawodawcy
Spzoz powinien mieć zdolność upadłościową lub – przynajmniej – układową. Samorządy są zbyt słabe ekonomicznie, by mogły ponosić (jako organy założycielskie) obciążenia finansowe związane z pokrywaniem ujemnego wyniku finansowego spzozu bądź spłatą zobowiązań po zlikwidowanym spzozie. Problem ten w Polsce nabrzmiewa, bowiem w większości placówek zobowiązania narastają lawinowo. Przy zagrożeniu bankructwem kierownictwo i załoga spzozu miałyby więcej bodźców do dbałości o koszty, kontrahenci byliby bardziej ostrożni i krytyczni przy ocenie możliwości regulowania zobowiązań przez spzoz, a "hodowcy długów" – nie mieliby zajęcia i zysków.
W ustawie o zozach jest jedynie wzmianka o możliwości likwidacji spzozu, ale nie określa się, jaka ma być procedura likwidacyjna. Istnieją odrębne procedury dla spółdzielni, spółek prawa handlowego, przedsiębiorstw państwowych, a dla spzozu – nie. A przecież spzoz to całkiem odrębna grupa podmiotów mających osobowość prawną i odrębny rejestr w sądzie. Ustawa nie odsyła również do stosowania innych przepisów, nie ma delegacji ustawowej do ustanowienia przepisów wykonawczych.
Spzoz przez lata był zmuszany do odprowadzania danin na rzecz Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. W warunkach kryzysu finansowego, a następnie likwidacji, gdy nie było środków na wypłatę zaległych wynagrodzeń – fundusz odmówił pomocy, argumentując, że spzozy nie podlegają ustawie o ochronie roszczeń pracowniczych w zakresie niewypłacalności pracodawcy. Pilnego i precyzyjnego zapisu wymaga określenie statusu spzozu i w tej kwestii.
Podobnie rzecz się ma z bezprawnymi działaniami komorników, którzy prowadzili egzekucję w trakcie rozpoczętego postępowania układowego i mimo braku uprawomocnienia się wyroków dotyczących umorzenia tegoż postępowania. Tutaj stan prawny jest jasny, ale bezwładny pozostaje nadzór nad komornikami. Z tego powodu spzoz poniósł duże koszty, które pogorszyły jego sytuację finansową. Spzoz skutecznie dochodzi swoich praw w sądzie, a konsekwencje finansowe bezprawnych działań komorników poniesie ostatecznie skarb państwa.
Ustawa o zozach dopuszcza różne możliwości przekształcania spzozu, jednak nie dopuszcza komercjalizacji wprost, tj. przekształcenia spzozu w jednoosobową spółkę skarbu samorządu. W obecnej sytuacji finansowej większości spzozów w Polsce – samorządom (jako organom założycielskim) wyraźnie brakuje takiej możliwości prawnej. Dojście do komercjalizacji drogą okrężną wymaga wielu wysiłków, przemyśleń, zabiegów i działań niekonwencjonalnych. I choć Konstytucja RP gwarantuje różnorodność i równość podmiotów, przeciwnicy ełckiej, "okrężnej komercjalizacji" kwestionują legalność takiego rozwiązania. Przekształcenie ełckie jest z pewnością legalne, ale nie byłoby żadnych wątpliwości i zbędnej mitręgi oraz kosztów, gdyby ustawa wprost dawała taką możliwość.
Jednoosobowa spółka samorządu – z punktu widzenia przepisów komunalnych – ma charakter publiczny, bo jej majątek jest majątkiem publicznym. Natomiast zakład opieki zdrowotnej utworzony i zarejestrowany przez spółkę ma charakter niepubliczny w rozumieniu przepisów o zozach. Przy braku zrozumienia i dobrej woli ten niepubliczny (ale jednak publiczny!) zakład może być traktowany różnie przez podmioty mające przemożny wpływ na finanse w ochronie zdrowia. W celu wyeliminowania związanych z tym wątpliwości i zaprowadzenia logicznego ładu w systemie – należałoby umożliwić zarejestrowanie publicznego zozu przez spółkę komunalną. Co więcej, taka spółka powinna sama w sobie być zakładem opieki zdrowotnej (firma jednozakładowa albo stanowiąca zespół zakładów opieki zdrowotnej) z unią personalną w kierownictwie spółki i zozu. Z punktu widzenia prostoty rozwiązań – zbędne są korowody najpierw z utworzeniem spółki, a następnie – tworzeniem przez spółkę zakładu opieki zdrowotnej, a także ewentualne zamieszanie proceduralne lub kadrowe.
Coraz więcej spzozów w Polsce płaci podatek od nieruchomości jak zwykłe przedsiębiorstwo, a czasami – jeśli ma dodatni wynik finansowy – podatek dochodowy od osób prawnych. Zdarza się, że spzoz już pada, ale podatki musi zapłacić. Fiskalizm poszedł za daleko. Z jednej bowiem strony mamy do czynienia z usługami o charakterze użyteczności publicznej, a z drugiej – z podmiotami dysponującymi osobowością prawną i konkurującymi na rynku usług medycznych. Trzeba jednak wiedzieć, że zawody medyczne są profesjami zaufania publicznego (patrz komentarze w sprawie handlowania informacjami o zwłokach w łódzkim pogotowiu) i nie do końca można ich działanie poddać grze rynkowej. Usługi medyczne to rynek wewnętrzny, mocno ograniczony, to działalność specyficzna i nie powinna fiskalnie być traktowana jak normalna działalność gospodarcza. Wszystkie podmioty działające na rynku usług medycznych finansowanych ze środków publicznych powinny być zwolnione z opłacania podatku od nieruchomości i podatku dochodowego w części dotyczącej tej działalności, a samorządy pobierające podatek od nieruchomości nie powinny przez to stracić subwencji wyrównawczej. Podobne rozwiązanie jest stosowane w oświacie od lat. Czym różni się oświata od zdrowia? Usługi w obu tych dziedzinach mają bez wątpienia charakter użyteczności publicznej. Nie oznacza to bynajmniej, by trzeba było zrezygnować ze zdrowych mechanizmów konkurencyjności i kontraktowania usług w różnorodnych własnościowo zakładach.
Warto zwrócić uwagę na koszty funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. Składkę ubezpieczenia zdrowotnego zbiera ZUS za 0,5% odpłatnością. Wcześniej urzędy skarbowe zbierały te same środki (tylko w postaci podatków) za darmo. Za to administracyjne pośrednictwo dałoby się sfinansować działalność kilku szpitali powiatowych. W ostatnim czasie zmniejszono prowizję ZUS, ale i tak kosztem środków na usługi medyczne.
Nałożenie na samorządy (jako organy założycielskie spzozów) zadań finansowych w postaci pokrywania strat spzozów i spłaty zobowiązań po ich likwidacji – jest niezgodne z ustawami ustrojowymi samorządów i Konstytucją RP, ponieważ państwo przy ich przekazywaniu nie zapewniło samorządom żadnych źródeł ich finansowania. W myśl przywołanych przepisów – przekazywanie samorządom nowych zadań wymaga odpowiedniego podziału dochodów publicznych i adekwatnego do zadań źródła ich finansowania. Przejmując zadłużone spzozy i nowe zadania – samorządy objęły duży pakiet obowiązków bez jakichkolwiek środków na ten cel. Wymaga to należnej rekompensaty i stosownej korekty w ustawie o dochodach samorządów.
Transformację w Ełku przeprowadzono w obliczu dramatycznej, ekonomicznej konieczności. Media donoszą o krytycznej sytuacji finansowej w większości szpitali w Polsce. Proces kumulowania wierzytelności szpitali przez kilka firm zmierza do faktycznego przejęcia kontroli nad nimi. Potrzebne są systemowe i szybkie rozwiązania celem zapobieżenia niekontrolowanej prywatyzacji. Korzystając z doświadczeń pierwszych transformacji w Polsce warto rozważyć, czy przekształcenia nie powinno się przeprowadzać w warunkach prawidłowo prowadzonej gospodarki finansowej spzozu? Nikt tego nie odczuje, a i koszty przekształcenia będą symboliczne. Po przekształceniu organ założycielski będzie bezpieczny ekonomicznie (uwolniony od ewentualnych skutków zapaści w służbie zdrowia), a jego szpital będzie zorientowany prorynkowo i wykaże większą dbałość o swoje koszty. Uzdrowieniu poddane zostaną relacje szpitali z kontrahentami, a cały system wyzbędzie się swojej bezwładności.
Dla sprawności i bezpieczeństwa finansów publicznych konieczny jest prosty i ustawowy model komercjalizacji.
Andrzej Orzechowski był w latach 1996-1998 zastępcą dyrektora i następnie dyrektorem SPZOZ-u w Ełku. Obecnie jest skarbnikiem powiatu ełckiego.