SZ nr 9–16/2019z 21 lutego 2019 r.
EBM potrzebuje filozofii
Ewa Biernacka
– Medycyna, uchodząca za najbardziej humanistyczną z nauk empirycznych, z powodu zawrotnego postępu w dziedzinie nauk podstawowych, na naszych oczach przekracza kolejne granice poznania i staje się polem weryfikacji poglądów na temat człowieczeństwa w wymiarze biologicznym, ale też metafizycznym – sądzi gastroenterolog i filozof medycyny prof. Piotr Zaborowski. 
Fot. Thinkstock
Tak jak w Mieszczaninie szlachcicem Moliera, pan Jourdain do nauczyciela filozofii mówi: „U licha! już przeszło 40 lat mówię prozą, nic o tym nie wiedząc”, tak lekarze mają do czynienia z zagadnieniami czysto filozoficznymi – „nic o tym nie wiedząc”. Tymczasem, chcąc nie chcąc, znaleźli się w ogniu pytań – wygenerowanych choćby przez zsekwencjonowanie ludzkiego genomu – dotyczących granic życia, granic ingerencji w ludzki organizm. Materia tych pytań, nawet jeśli nadal składa się z cząstek elementarnych – pojęć znanych od tysiącleci, w ludzkich dziejach powolnie ewoluujących wraz z poznaniem – jakby eksplodowała: nowa, pełna nie do końca zdefiniowanych obietnic, z naukowego punktu widzenia doskonała, ale też przekraczająca dotychczasowe doświadczenie, a przez to – nieobliczalna w skutkach. – Czy potrafiąc wymienić uszkodzone organy na powstałe w hodowlach tkankowych, wyleczymy chorego lub zahamujemy proces starzenia się – słowem przedłużymy życie – uczynimy to, bo będziemy mogli, czy dla jakiejś wartości? To ważne pytanie, bo bywa, że ludzie umierają nie biologicznie, a z powodu braku sensu życia, samotności i odrzucenia – śmierć ma też wymiar społeczny. Czy zapewnimy wymianę zużytych organów na nowe wszystkim, czy wybrańcom? Czy celem istnienia jednostki jest przedłużenie trwania gatunku, a ona sama się nie liczy, czy może jako jednostki powinniśmy żyć godnie i wypełniać swoje obowiązki zgodnie z etyką powinności (w tym imperatywu kategorycznego Kanta)? Czy żyjemy po to, żeby zrealizować siebie, czy po to, żeby szczęśliwe były nasze dzieci i wnuki? Czy mamy prawo niszczyć środowisko w imię zysku, zmuszając następne pokolenia pozbawione tych zasobów, by tworzyły ich zastępniki lub szukały ich na innych planetach? To w istocie pytania o istotę człowieczeństwa – mówi profesor.
– Choć nadal istotą medycyny jest relacja tego, kto udziela pomocy, i tego, kto jej potrzebuje, to formy tej relacji uległy erozji, a powrotu nie ma: inne są warunki uprawiania medycyny, ona sama jest na innym poziomie rozwoju. Ale z drugiej strony, mimo że medyczne paradygmaty są zapisywane językiem nauk podstawowych fizyki i biologii, a nie filozofii, medycyna pozostaje nadal, nawet ze swoim „zimnym” technicznym i naukowym zapleczem, rodzajem magii, a lekarz, który uratował ludzkie życie, wie, co to prawdziwa ekstaza – sądzi prof. Zaborowski.
Podłożem intelektualnym rozwoju medycyny zawsze była – nawet jeśli niewyartykułowana – filozofia, która wyłoniła się z obszaru badawczego i poznawczego filozofii jako takiej. Nauką medycynę czyniła logika – jej narzędzie analityczne. Intelektualne standardy jej poszukiwań wyznaczała epistemologia, ramy rozwoju i sens pracy lekarzy definiowała etyka, aksjologia wraz z estetyką dostarczyły szerszej niż etyczna refleksji nad wartościami. Dziś jest nieobecna w kształceniu lekarzy…
Zręby medycyny naukowej: cytologia, mikrobiologia i genetyka powstały w XVIII i XIX w.; mikroskop elektronowy dał możliwość obserwacji organelli komórkowych, skaningowy mikroskop tunelowy (STM) – struktur składających się z pojedynczych atomów, a jego odmiany – materii w skali nanometra. Kartezjański model rozpatrywał, i nadal rozpatruje, oddzielnie duszę i ciało, a to ostatnie redukował do sprawnie działających podzespołów maszyny regulowanych prawami obowiązującymi materię jako taką. Choroby – odrębnego bytu – pozbywano się za pomocą magii, upustu krwi, operacji itp. Dopiero filozofia Kanta dostarczyła przesłanki „zwracającej uwagę na to, że choroba jest zjawiskiem subiektywnym, że nie jest bytem” (J. Zamojski), a WHO do definicji choroby, do chorującego ciała i duszy, dodała wymiar społeczny.
– Cel medycyny był i jest filozoficzny: jeżeli bowiem uznajemy, że życie ludzkie jest wartością, a inny byt, człowiek, ma tę wartość przypisaną i odrębność jego bytu jest czymś, co trzeba chronić, to definiuje to odwieczną misję medycyny: udzielania pomocy potrzebującemu. Misję mającą źródło w ludzkiej (znanej też w świecie innych zwierząt) chęci niesienia pomocy. Trwa ona w Chinach od 2,5 tys. lat, w kulturze zachodniej – od starożytności.
– Nowy trend medycyny spersonalizowanej i translacyjnej to przecież nic nowego – doktryna „od nauki do łóżka chorego” istniała zawsze – twierdzi profesor. – Zawsze tak było: po pracy w klinice lekarze siedzieli nad zagadnieniami naukowymi, a potem wdrażali ich wyniki, nierzadko ryzykując własnym zdrowiem i życiem, jak Jonas Salk, który opracowaną przez siebie w 1954 r. szczepionkę przeciwko chorobie Heinego-Medina przed wprowadzeniem na rynek wstrzyknął sobie, potem żonie i trzem synom. Tyle że teraz wdrażać badania naukowe do praktyki mają instytucje. Kto ma gwarantować, że nie będzie tym kierował interes i chęć sławy? Bo dziś czasem nieważny jest cel: idea godna zbadania, tylko takie jej sformułowanie, żeby recenzent uznał, że jest warta przyznania dotacji – podsumowuje profesor – przywołując zdanie prof. Tadeusza Gadacza: „Dziś Arystoteles czy Euklides nie zdobyliby grantu badawczego, bo nie byliby w stanie dowieść, że ich teorie służą czemuś w praktyce technicznej”.
Dziś nie tylko choroba jest postrzegana jako przeszkoda w realizowaniu siebie i osobistej wizji szczęścia. Stały się nimi także inne zjawiska, jak bezpłodność, meno- czy andropauza, starzenie się. Zmedykalizowano nawet cierpienie narodzin i śmierci.
Jeśli potrafimy wyciąć sekwencję genów i w to miejsce wstawić inną, to mamy możliwości programowania określonych cech człowieka. – Kto miałby orzekać, które są pożądane bardziej, a które mniej? Potencjalnie mogłaby powstać cywilizacja, w której sprawujący rządy dla własnych celów tworzyliby wyselekcjonowane grupy o określonych cechach, np. posłusznych żołnierzy o wyjątkowej sprawności i odporności na stres, robotników o znacznej sile fizycznej czy naukowców. Grupa ludzi – załóżmy, że w najlepszej wierze – wyselekcjonuje w ludzkim potomstwie jakiś pożądany zespół cech, które potem zniszczą ludzkość.
– Już teraz manipulujemy genami, a nie wiemy o nich wszystkiego. Badacze, którzy zsekwencjonowali genom ludzki, przestrzegają, że znamy funkcje zaledwie kilku procent genów, a przecież wszystkie one, stworzone i ukształtowane przez dziesiątki tysięcy lat przez naturę, miały jakiś cel. Nie wiemy, czy tym celem zarządza Bóg, czy jest to tylko gra prawdopodobieństw lub jakaś emanacja teorii chaosu czy katastrof. Jednak z pewnością nie można ignorować złożoności i współzależności występujących w genomie i ingerować w jego strukturę dla celów leczniczych metodą prób i błędów.
– W onkologii immunoterapia ingeruje w skomplikowany układ odpornościowy. Chroni on nas i zabezpiecza przed światem zewnętrznym, i tak naprawdę umieramy z powodu jego pogarszającej się z wiekiem wydolności.
– Codziennie ten układ eliminuje od 10 do 100 komórek, które wymknęły się spod kontroli mechanizmu zaprogramowanej śmierci i mogą zapoczątkować powstanie nowotworu. Sprawne mechanizmy odporności wrodzonej zapewniają przeżycie. Dobrze działająca odporność nabyta pozwala na pokonanie wielu chorób i uniknięcie tzw. chorób z autoagresji. Dopiero niedawno odkryto znaczenie dla tych procesów ludzkiego mikrobiomu, czyli rozmaitych mikroorganizmów zasiedlających jelita, drogi oddechowe i powłoki ciała. Tych współpracujących z organizmem komórek mikrobiomu mamy o jeden rząd więcej (1014) niż komórek naszego ciała (1013). Także dlatego zdaliśmy sobie sprawę z niebezpieczeństwa np. niekontrolowanego stosowania antybiotyków.
– Mniej więcej do XIX w., kiedy zaczęły pojawiać się nauki szczegółowe, filozofia była podstawą i gruntem wszelkiego poznania – mówi prof. Zaborowski. Niestety, dotychczasowe wielkie, ugruntowane i spójne systemy filozoficzne ustąpiły miejsca teoriom mnożącym się i zastępowanym coraz szybciej innymi. Filozofia przestała wyznaczać kierunki rozwoju myśli ludzkiej i w XIX w. i na pocz. XX w. oddała swoje prerogatywy naukom szczegółowym. Obecnie nauka rozwija się wykładniczo i praktycznie nikt i nic nie panuje nad kierunkami jej rozwoju. To powoduje, że refleksja nad znaczeniem odkryć często pojawia się dopiero w momencie, kiedy ukażą one swoje nieoczekiwane negatywne oblicze.
– Zmienia się także filozofia medycyny. Do teorii poznania włączono filozofię umysłu, bazującą na psychologii poznawczej i neurokognitywistyce. W ontologii pojawiły się metody wykorzystujące informatykę, pozwalające na budowanie nowego znaczenia semantyki z wykorzystaniem sieci neuronalnych i sztucznej inteligencji. W ostatnich dziesięcioleciach zmieniają się też systemy wartości i klasyczne zakresy filozofii medycyny. Logiki wielorakie i sieci decyzyjne burzą tradycyjne logiki diagnozy – a z nimi koncepcje zdrowia i choroby oraz modele rozumowania lekarskiego. Etyka medyczna już zupełnie nie nadąża za zmianami technologicznymi.
– Brak nauczania podstaw filozofii w szkołach średnich powoduje, że studenci uniwersytetów, w tym medycznych, nabywają wiedzę, ale nie wiedzą, jak uczynić z niej narzędzie mądrości. Z tego chociażby powodu powinniśmy przywrócić medycynie filozofię i wprowadzić ją do kształcenia lekarzy. Tam pojawiły się i będą pojawiać kolejne fundamentalne pytania o zakres człowieczeństwa i sens życia, na które trzeba odpowiedzieć – konkluduje prof. Zaborowski.