EBN, czyli pielęgniarstwo oparte na faktach

Katarzyna Cichosz

Rozmowa z dr n. o zdrowiu Dorotą Kilańską, kierowniczką Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego i Zarządzania w Pielęgniarstwie w UM w Łodzi, dyrektorką Europejskiej Fundacji Badań Naukowych w Pielęgniarstwie (ENRF), ekspertką Komisji Europejskiej, Ministerstwa Zdrowia i WHO.

Katarzyna Cichosz: Pani doktor, jakimi badaniami naukowymi zajmują się pielęgniarki na świecie?

Dorota Kilańska: Przede wszystkim badają efektywność i koszty opieki pielęgniarskiej oraz wpływ opieki na bezpieczeństwo pacjenta. Jest prosta zależność: bezpieczniejsze warunki dla opieki nad pacjentem oznaczają bezpieczniejsze warunki pracy dla pielęgniarek. Od lat dwudziestych bada się wpływ polityki zdrowotnej na pielęgniarstwo, ale też praktyczne metody pracy, jak na przykład; gdzie ukłuć pacjenta, żeby go mniej bolało. Na świecie bada się również wpływ edukacji pielęgniarek na jakość opieki i zdarzenia niepożądane, w tym na zgony pacjentów. Skorelowano wykształcenie pielęgniarek z jakością opieki i okazało się, że im wyższe wykształcenie, tym mniej zdarzeń niepożądanych. Udowodniono, że wykształcone pielęgniarki chętniej analizują i wdrażają nowe pomysły, prowadzą badania naukowe i poszukują rozwiązań dla lepszej opieki. Dlatego też byłam zaskoczona, kiedy w Polsce pojawił się temat obniżenia poziomu kształcenia pielęgniarek. Badania prowadzone na świecie mówią jasno, że wykształcenie jest podstawą do zapewnienia optymalnego bezpieczeństwa pacjenta.

K.C.: Które kraje mają największe osiągnięcia?

D.K.: W Europie najsilniejszymi ośrodkami prowadzącymi badania naukowe w pielęgniarstwie są ośrodki ze Skandynawii. Szpitale ściśle współpracują z uniwersytetami i od dawna zatrudniają pielęgniarki, które zajmują się badaniami. Jeśli powstaje problem badawczy, one ten problem analizują, a kiedy mają wyniki, próbują je wdrożyć w swoim miejscu pracy. Mało tego, szpitale porównują, jak często są cytowane ich artykuły. Koleżanki ze Stanów Zjednoczonych natomiast prowadzą badania wieloletnie, wieloośrodkowe, różnopoziomowe metaanalizy. Trzeba byłoby naprawdę zrobić szerokie badania, żeby udowodnić, że nie jest tak, jak już udowodniono w innych krajach. Widzę, jaka jest przepaść w badaniach naukowych pomiędzy pielęgniarkami z Zachodu i nami. Czasami muszę prostować ich ambicjonalne podejście, bo u nas pewne rzeczy są niemożliwe do wykonania, przynajmniej na razie. Pielęgniarki polskie dzięki międzynarodowej współpracy uczą się prowadzenia badań, co od lat czynią pielęgniarki na świecie.

K.C.: Od kiedy polskie pielęgniarki są zaangażowane w badania naukowe w pielęgniarstwie?

D.K.: Stosunkowo niedawno, mówimy o ostatnim dziesięcioleciu. Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie od lat siedemdziesiątych miało swoje przedstawicielstwo w organizacjach, które zajmowały się badaniami naukowymi, dzięki czemu w ciągu ostatnich 30 lat dużo się zmieniło w tym zakresie. Pielęgniarki z sukcesem bronią doktoratów, mamy pielęgniarki profesorów, dobre publikacje naukowe – cytowane na świecie. Efektem tejże współpracy są kongresy pielęgniarskie organizowane przez Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie, gdzie pielęgniarki mogą pokazywać wyniki swoich badań i dzielić się wiedzą. Powstały też pierwsze czasopisma naukowe, jak np. „Problemy Pielęgniarstwa”, gdzie publikujemy nie tylko w ojczystym języku. Mamy też osiągnięcia publikacyjne w czasopismach międzynarodowych, takich jak „Lancet”. Jednakże pierwsze prace magisterskie w większości dotyczyły tematów medycznych. Co dwa lata przygotowywałyśmy raporty o tym, jak wygląda kształcenie pielęgniarek, ile nas jest, ile jest pielęgniarek z tytułem doktora, jakie są tematy naszych prac badawczych. Na podstawie raportów przesłanych przez poszczególne kraje Rada Europy przyjęła w 1996 r. rekomendację będącą kamieniem milowym dla badań pielęgniarskich w Europie – próbą zachęcenia krajów UE do wzięcia na siebie większej odpowiedzialności za strategie rozwoju badań naukowych w dziedzinie pielęgniarstwa, tak w kraju, jak i na gruncie międzynarodowym. Światowa Organizacja Zdrowia (WENR) przygotowywała strategię określająca kierunki badań w pielęgniarstwie. Nasze tematy badawcze są jeszcze bardzo teoretyczne. Czy widziała Pani pielęgniarki dyskutujące na oddziale o tym, jaki plan opieki zastosować u pacjenta? Trudno nam połączyć praktykę z nauką, ponieważ nie ma szans na to, żeby pielęgniarki z uczelni zostały zatrudnione w szpitalu chociaż na część etatu. Natomiast nic nie stoi na przeszkodzie, żeby pracownik naukowy mógł pracować w szpitalu – pracując tam, wspierałby pielęgniarki w poszukiwaniu odpowiedzi na pytania badawcze. Przecież np. w Skandynawii pielęgniarki łączą te kompetencje.

K.C.: Co badają pielęgniarki w Polsce?

D.K.: Wpływ naszej pracy na jakość opieki, czy jest ona efektywna, czy jest kosztochłonna, ile możemy zaoszczędzić, czy w związku z tym możemy zatrudnić więcej pielęgniarek, a wtedy spadnie liczba zdarzeń niepożądanych. Możemy badać cały obszar pielęgnowania: jakie interwencje pielęgniarskie powinnam wykonać u pacjenta z konkretną jednostką chorobową. Czy one się sprawdzą u innego pacjenta? Jaki jest w danej jednostce chorobowej problem pielęgniarski? Może warto zbadać, czy musimy myć pacjentów o czwartej nad ranem. Czy jest to dobre dla pacjenta? Można badać organizację pracy i jej wpływ na efekty terapeutyczne, jak np. czas oczekiwania pacjenta na łóżko w szpitalu, czy można to zmienić, czy dobrym rozwiązaniem jest wyznaczanie godzin przyjęć pacjentów na godziny poranne, skoro i tak muszą długo i często w stresie czekać na wolne miejsce. Dlaczego pacjent nie może zostać przyjęty po południu? Możemy sprawdzić, czy wprowadzenie nowego środka dezynfekcyjnego będzie korzystniejsze, czy też nie, bo jego skuteczność może być taka sama. Może okazać się jednak, że liczba procedur, które trzeba zmienić jest na tyle duża i nie jest to wcale opłacalne, pomimo że koszt tego preparatu jest niższy. To samo dotyczy Zaawansowanej Praktyki Pielęgniarskiej (APN), która jest kluczowa w zakresie poprawy opieki nad pacjentem i dostępności do świadczeń. Nie zawsze lekarz jest konieczny na dyżurze, gdyż są takie obszary, gdzie pielęgniarka APN wystarczy. W ten sposób oszczędzamy. Tak jest na świecie. Musimy zadawać pytania badawcze i szukać na nie odpowiedzi w badaniach własnych, a jeśli ich nie mamy, to w literaturze.

K.C.: Małgorzata Lesińska-Sawicka w publikacji Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Pile przedstawia badania, w których 66,7% respondentów mówi, że wyniki badań pielęgniarskich są nienależycie rozpowszechnione, czyli niedostępne dla grupy zawodowej. Co jest tego przyczyną?

D.K.: Żeby badania były upowszechnione, muszą być opublikowane, żeby były opublikowane, muszą być czasopisma, które je opublikują, a żeby mogły je opublikować potrzebny jest rynek, żeby można było je sprzedawać, czyli zapotrzebowanie na rynku na wiedzę naukową, która pozwoli nam na podejmowanie decyzji klinicznych opartych na badaniach naukowych, czyli koło jest zamknięte. Zmienić to można poprzez dofinansowanie projektów badawczych prowadzonych przez pielęgniarki, że jest to w gestii ministra nauki i szkolnictwa wyższego. Czasopisma, w których możemy publikować, są bardzo nisko punktowane, co powoduje, że otrzymujemy mniej pieniędzy, niż zainwestowaliśmy – bardzo często prowadząc badania, inwestujemy własne środki.

K.C.: Pielęgniarki na Zachodzie posługują się
evidence-based nursing, czyli pielęgniarstwem opartym na faktach, zgodnym z najnowszymi osiągnięciami naukowymi. Co trzeba zrobić, żeby wprowadzić takie myślenie w Polsce?

D.K.: Udało się nam na uczelniach wprowadzić studium przypadku. Nauczyciele akademiccy uczą pielęgniarki, żeby każde studium przypadku było oparte na literaturze. Marzyłoby nam się, żeby na drugim poziomie studiów przestano kształcić pielęgniarki ogólne, tylko – tak jak potrzebuje system – kształcić pielęgniarki, które będą zarządzały przypadkiem, które będą przyjmować pacjenta i tworzyć plan opieki, który inni będą realizować, monitorować, prowadzić – badać jego skuteczność. Należy więc przygotować pielęgniarki do prowadzenia badań naukowych, zadawania pytań badawczych, uczyć w całym procesie kształcenia przed- i podyplomowego. Nowe programy specjalizacji pielęgniarskich kładą duży nacisk na umiejętność poszukiwania dowodów naukowych. Pielęgniarki ze starszego pokolenia często nie miały takiej możliwości. Pokolenie to wyrosło w czasach, kiedy nie było dostępu do kształcenia takiego, jakie mamy obecnie. Bardzo wiele z tych osób skończyło szkołę bez matury, co zamknęło im drogę do dalszego rozwoju. Mimo że są to bardzo mądre osoby i mają duże kompetencje kliniczne, to czasami trzeba je wesprzeć świeższą wiedzą. Czasem jest tak, że aby inne pokolenie mogło zyskać, inne musi stracić.

K.C.: Jaki ośrodek w Polsce wprowadził badania pielęgniarskie do swojej praktyki?

D.K.: Szpital w Wejherowie. Dyrektor pielęgniarstwa, dr Beata Wieczorek-Wójcik prowadziła analizy przyjęcia pacjenta do szpitala, jego zapotrzebowania na opiekę, kategorie opieki. Skorelowano je z kompetencjami personelu w szpitalu. Prowadzi się analizy m.in. ryzyka odleżyn, wprowadzono zintegrowaną opiekę, nawiązując współpracę z domami opieki i z POZ, skąd przyjmowano wielu pacjentów z odleżynami po to, żeby ustalić problem i znaleźć rozwiązanie. Wszystkie szpitale kliniczne w Polsce powinny prowadzić badania naukowe w pielęgniarstwie, wytyczać kierunki szpitalom powiatowym i pokazywać, co należy zmienić. Jeżeli zarządowi szpitala zależy na tym, żeby jak najwięcej pieniędzy zaoszczędził na sytuacjach, które czasami doprowadzają do sądów, powinien zainwestować w stanowisko pielęgniarki prowadzącej badania naukowe, która spowoduje, że jakość opieki będzie się zmieniała. Problem jest taki, że koszty powikłań, koszty ponownego przyjęcia do szpitala nie są kosztami szpitala, są kosztami systemu, czyli płatnika. I właściwie to płatnikowi powinno zależeć na tym, żeby mieć jak najlepszą jakość opieki. Jakość to taniość.

K.C.: Czy spotkała Pani lekarzy korzystających z wyników badań w pielęgniarstwie, analizujących wnioski i weryfikujących hipotezy?

D.K.: Tak, robi to m.in. profesor Tomasz Brzostek z Krakowa, ale nie do końca chodzi tutaj o zachęcanie lekarzy do czytania naszych badań, tylko o to, żeby stali się partnerami w dyskusji z pielęgniarkami. Pielęgniarki powinny korzystać z badań naukowych w pielęgniarstwie i razem z lekarzami dyskutować nad znalezieniem najlepszego rozwiązania dla pacjenta.

K.C.: A czy dyrektorzy niemedyczni znają wyniki badań w pielęgniarstwie polskim?

D.K.: Prawdopodobnie nie mają czasu czytać, a być może dotychczas nie widzieli takiej potrzeby. Za opiekę pielęgniarską w Polsce nigdy nie płacono, płacono tylko za procedury, a one są głównie procedurami lekarskimi. Trzeba dostrzec koszt w opiece. Rolą pielęgniarki naczelnej jest to, żeby rozmawiając z dyrektorem o kosztach, podpierała się argumentami. Owszem, często słyszę skargi, że to nic nie daje. Jednak mądry dyrektor zawsze będzie chciał chociaż przemyśleć te propozycje. Obecnie pracujemy nad tym, żeby można było koszty opieki pokazać, wprowadzając elektroniczną dokumentację pielęgniarską. Jeśli szpital nie wyda pieniędzy na antybiotyki czy procedury, których można było uniknąć, to zaoszczędzi. Nie trzeba wtedy leczyć zdarzeń niepożądanych, tylko w tym czasie przyjąć do szpitala innego pacjenta i wykonać u niego procedurę, która będzie tańsza niż ta, która wynikałaby z powikłań, a to są konkretne oszczędności. Pamiętam remont oddziału w szpitalu, owszem był on nowy i czysty, ale pielęgniarki nie mogły wjechać z pacjentem na wózku do toalety. O nic je wcześniej nie zapytano. Efekt był taki, że zamiast jednej, dwie pielęgniarki musiały zajmować się tym pacjentem, a to są koszty. Przecież można to było zbadać, porównać i powiedzieć, co ile kosztuje.

K.C.: W Anglii jest obecnie 500 wakatów na stanowisko Research Nurse. Takie stanowisko pracy jak pielęgniarka zajmująca się badaniami w ogóle w Polsce nie istnieje. Dlaczego?

D.K.: Nie ma takiej kultury organizacyjnej. W Polsce uważa się, że pielęgniarki nie mogą nic zmienić w swojej praktyce i że są tylko do tego, żeby wykonać polecenia innej grupy zawodowej. Już w latach osiemdziesiątych dyrektor WHO powiedział, że pielęgniarki nie są po to, żeby służyć innym zawodom, ale żeby wspierać pacjentów i pomagać im w codziennym funkcjonowaniu. Lekarz nie przyniesie basenu, nie nakarmi pacjenta, nie zmieni jego pozycji, czasami trzeba zmieniać pacjentom pozycję co dwie godziny, a tego się nie robi, bo oszczędza się na personelu albo sprzęcie, który to ułatwia. Przy pacjencie najwięcej jest realizowanych czynności pielęgniarskich. Obecnie rodziny kredytują tę opiekę. Trzeba przeorganizować system. Badania naukowe dowodzą, że wprowadzenie nowych ról w pielęgniarstwie, wprowadzenie dodatkowej pielęgniarki na dyżurze to korzyść zaoszczędzenia środków całego społeczeństwa. Szpital ma jedno zadanie: musi wykonać procedury, mają mu się zbilansować koszty, podnoszenie jakości nie do końca mu się opłaca. Zresztą WHO podkreśla, że zapewnienie Universal Health Coverage to konieczna inwestycja w pielęgniarstwo, bez tego nie osiągniemy też Celów Zrównoważonego Rozwoju.

K.C.: Czy telepielęgniarstwo ma przyszłość?

D.K.: Przede wszystkim daje dostępność do świadczeń tam, gdzie może być ona trudna z powodu odległości czy braku kadry. Pierwsza telepielęgniarka rozpoczęła pracę w Stanach Zjednoczonych w latach siedemdziesiątych. Jest to tańsze niż ponowne przyjęcie pacjenta do szpitala. Obecnie telepielęgniarstwo bardzo dobrze jest rozwinięte w Skandynawii, Stanach Zjednoczonych, Australii i Japonii. Wiemy, że pielęgniarek nie będzie więcej, a potrzeby pacjentów rosną. Oczywiście rozmowa przez telefon nie zastąpi kontaktu osobistego, ale w tym samym czasie można udzielić porad większej liczbie pacjentów, nie angażując się w dojazdy. Zawsze można wysłać pacjentowi film czy materiały informacyjne SMS-em. Społeczeństwo w Polsce woli pytać o poradę lekarza, bo nie postrzega pielęgniarki jako osoby, która niesie wiedzę, jakiej oczekuje. Gdybyśmy miały czas na oddziale edukować pacjenta, robiłybyśmy to, ale jest dużo zadań do wykonania i pielęgniarki skupiają się najczęściej na tym, żeby wykonać zlecenia lekarskie.

K.C.: Przyjmijmy, że zostaje Pani dyrektorem szpitala, w którym są duże braki kadrowe. Co Pani robi, znając wyniki badań pielęgniarskich? Jaki jest Pani pierwszy krok?

D.K.: Zamykam oddziały, tak jak to się dzieje na świecie, gdzie nie naraża się bezpieczeństwa pacjentów z powodu braku osób mogących sprawować opiekę. Doprowadzam do tego, żeby było obciążenie pracą adekwatne do możliwości personelu, żeby czynności, które są do wykonania, były tak rozłożone, żeby można było je wykonywać w sposób zgodny ze standardami i nie popełnić błędu. Tylko tak można zapewnić optymalne bezpieczeństwo pacjentom w odpowiedzialny sposób. Młodzi ludzie wyjeżdżają nie tylko z powodu wysokości zarobków, ale również dlatego, że w Polsce jest duże obciążenie pracą, musimy wiele czynności wykonać w tym samym czasie. Kiedy rozpoczynamy jedną czynność, ktoś ją nam przerywa i musimy zrobić coś jeszcze, potem ponownie wracamy do tej pierwszej czynności i znowu nam ktoś przerywa, a to powoduje, że non stop musimy pamiętać o wielu rzeczach, które są do zrobienia. Warunki pracy to też sprzęt, którym się posługujemy, narzędzia i ich brak, pościel i jej brak. To powoduje frustracje, gdyż nie można wykonywać pracy tak, jak się potrafi – nie można pomóc pacjentom tak, jak na to zasługują. Jedna z amerykańskich pielęgniarek powiedziała mi, że największym wyzwaniem dla niej jest ułożenie grafiku, bo są takie pielęgniarki, które chcą przyjść do pracy na jeden dyżur w miesiącu. U nas nie ma takiej elastyczności, a dobrze byłoby dać ludziom szansę i wykorzystać ich zasoby.

Najpopularniejsze artykuły