SZ nr 1–2/2001z 4 stycznia 2001 r.
Farmakoterapia chorób reumatycznych
Marcin Kowalski
Dawno minęły już czasy, gdy głównym lekiem był kwas acetylosalicylowy, a lekarz pracujący w lecznictwie otwartym był w stanie samodzielnie zajmować się większością chorób swoich pacjentów. Reumatologia dzisiejsza to także inna dziedzina wiedzy i praktyki niż ta, którą znamy sprzed 20-30 lat. Przez te lata w reumatologii dokonało się kilka radykalnych zmian. Diametralnie zmienił się arsenał leków stosowanych w leczeniu chorób reumatycznych. Zmianie uległo nasze podejście do leczenia schorzeń, zmieniło się rokowanie w wielu chorobach. 
Równie wielkie zmiany dotyczą oceny wyników leczenia. Obecnie na pierwszy plan wysuwa się ocena jakości życia (dokonywana przez samego pacjenta) jako główny wskaźnik efektów leczenia, podczas gdy tradycyjnie monitorowane parametry laboratoryjne służą bardziej do kontroli przebiegu terapii niż do oceny jej skuteczności. Wobec tego zupełną nowością jest konieczność zmiany relacji pacjent-lekarz prowadzący. Przyszłe relacje opierać się muszą na świadomej współpracy chorego z lekarzem i wspólnym, podejmowaniu ryzyka, żeby osiągnąć cel leczenia.
Poniższy artykuł przedstawia najczęściej używane we współczesnej reumatologii specyfiki i podaje zasady ich stosowania. Jeśli okaże się przydatny dla lekarzy pierwszego kontaktu, cel, który postawił przed sobą autor, będzie spełniony.
Pierwszym punktem zwrotnym było zastosowanie glikokortykosteroidów. Po raz pierwszy okazało się, że w wielu schorzeniach jesteśmy w stanie w sposób spektakularny złagodzić lub zlikwidować dokuczliwe objawy. Niestety, w większości przypadków efekt był krótkotrwały. Po początkowej fascynacji i ślepej wierze w ich skuteczność, przyszło zwątpienie i refleksja. Okazało się, że są one bronią równie potężną jak niebezpieczną i tylko bardzo rozważnie stosowane przynoszą pacjentom więcej korzyści niż szkody.
Drugi punkt zwrotny, choć już nie tak spektakularny, ale o ogromnym znaczeniu, to szerokie zastosowanie leków cytostatycznych w reumatologii: metotreksatu w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów i cyklofosfamidu w terapii tocznia układowego i układowych zapaleń naczyń.
Obecnie przeżywamy kolejny ważny moment w historii farmakoterapii chorób reumatycznych. Zmiany dotyczą najszerzej stosowanej grupy leków – a mianowicie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Obserwujemy dążenie do szerokiego zastosowania środków coraz bardziej selektywnie i wybiórczo blokujących izoenzym odpowiedzialny w głównej mierze za objawy zapalenia – cyklooksygenazę 2 (COX 2).
Po raz pierwszy na szerszą skalę zaczyna się stosować zupełnie nowe leki, które ingerują bardzo wybiórczo w etapy procesu patogenetycznego poszczególnych chorób (np. przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko różnym determinantom antygenowym lub leki modyfikujące funkcję limfocytów B w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów).
Przypomnę w tym miejscu podstawowy cel leczenia w reumatologii – jest nim zachowanie przez chorego optymalnej możliwej sprawności, we wszystkich aspektach, przez najdłuższy możliwy czas. Niestety, musimy pamiętać, że większości chorób reumatycznych nie jesteśmy w stanie wyleczyć i wobec tego główny nacisk należy położyć na osiągnięcie najlepszej możliwej jakości życia.
Proponuję spojrzeć na farmakoterapię chorób reumatycznych pod kątem celu, który chcemy osiągnąć, stosując dany specyfik. Omawiając leki, pogrupowane według celu ich stosowania, postaram się przedstawić podstawowe zasady ich aplikacji.
- Leki działające przyczynowo. Od tej grupy środków oczekujemy wyleczenia.
- Leki modyfikujące przebieg choroby. Nie działają przyczynowo; oczekujemy od nich spowolnienia przebiegu choroby i uzyskania remisji.
- Leki działające objawowo. Mają łagodzić objawy i poprawiać komfort życia, jednak nie mają wpływu na sam przebieg schorzenia.
- Czwarta grupa pozostaje w bezpośredniej łączności ze wszystkimi pozostałymi. Należą do niej glikokortykosteroidy, które niechętnie poddają się jednoznacznemu klasyfikowaniu do powyższych grup.
Leki działające przyczynowo
Antybiotyki i chemioterapeutyki
W reumatologii istnieje dosyć ograniczona liczba wskazań do zastosowania leków działających przyczynowo w zakażeniach. Klasycznym i nie budzącym wątpliwości przypadkiem jest septyczne zapalenie stawu. Oczywistym sposobem leczenia musi być zastosowanie jak najszybciej leku, na który drobnoustrój patogenny jest wrażliwy. W przypadku braku antybiogramu wybór chemioterapeutyku jest do pewnego stopnia empiryczny. Opiera się w głównej mierze na zdolności leku do penetracji do miejsc zmienionych chorobowo i skuteczności przeciwko potencjalnemu czynnikowi etiologicznemu.
Mniej jednoznaczna jest kwestia stosowania antybiotyków w leczeniu seronegatywnych spondyloartropatii. Do tej grupy schorzeń zaliczamy takie jednostki chorobowe, jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), zespół Reitera i reaktywne zapalenia stawów, enteroartropatie (artropatie związane z nieswoistymi zapalnymi chorobami jelit – chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego), łuszczycowe zapalenie stawów oraz niesklasyfikowane seronegatywne spondyloartropatie (czyli przypadki, które na danym etapie nie spełniają kryteriów rozpoznawczych poszczególnych jednostek nozologicznych tej grupy).
Odczynowe, poinfekcyjne i reaktywne zapalenia stawów jako cechę wspólną mają związek czasowy i przyczynowy (?) z przebytym zakażeniem. Nie jest to jednak bezpośredni wynik przedostania się drobnoustroju do miejsca zmienionego chorobowo. Czynniki zakaźne oddziałują w sposób pośredni. Mimo to przyjmuje się, że celowe jest w tych przypadkach leczenie antybiotykiem, ponieważ przetrwanie nawet niewielkiej liczby drobnoustrojów patogennych może w znaczący sposób nasilać i przedłużać reakcje immunologiczne, które przyczyniają się do powstania zapalenia stawów.
Kiedy znany jest czynnik wywołujący odczyn stawowy, stosujemy leki skierowane specyficznie przeciwko niemu. Tak postępujemy w zapaleniach stawów po infekcji chlamydiowej (proponuje się tetracykliny lub makrolidy, pamiętając o przedłużeniu czasu leczenia do 3-4 tygodni i o konieczności leczenia partnera seksualnego!). W gorączce reumatycznej spowodowanej przebyciem zakażenia paciorkowcowego stosujemy penicyliny (chociaż gorączka reumatyczna nie należy sensu stricto do seronegatywnych spondyloartropatii, jest to także odczyn immunologiczny spowodowany przebyciem zakażenia).
Zależnie od typu schorzenia stosujemy różne leki. W większości przypadków, w których nie możemy jednoznacznie określić czynnika sprawczego, stosujemy leki o dobrej penetracji do struktur stawowych i łącznotkankowych, mające jednocześnie szerokie spektrum aktywności przeciwko różnym mikroorganizmom. Czas leczenia jest dłuższy od proponowanego w "zwykłych" infekcjach. Chętnie stosujemy leki z grupy tetracyklin, a przede wszystkim doksycyklinę i coraz częściej minocyklinę (lek niedostępny jeszcze na naszym rynku). W przypadku tych leków wykorzystujemy także ich działanie hamujące metaloproteinazy (grupę enzymów uczestniczących w destrukcji tkanki łącznej). Często użyteczne są makrolidy, szczególnie nowszej generacji.
Innym typowym przykładem zastosowania antybiotyku w leczeniu zapalenia stawów wywołanego zakażeniem, ale nie o charakterze septycznym, jest choroba z Lyme (borelioza). W późniejszych stadiach choroby występuje często zapalenie stawów. W leczeniu proponuje się w pierwszej kolejności doksycyklinę w dawce 2x100 mg p.o. przez miesiąc (ewentualnie alternatywnie amoksycylinę lub nowoczesne makrolidy, także doustnie), a w razie nieskuteczności lub nawrotów podawane są cefalosporyny III generacji – pozajelitowo. Niestety, nawet przy zastosowaniu prawidłowego leczenia częste są nawroty choroby.
Proponowane w ubiegłych latach długotrwałe leczenie antybiotykiem w początkowej fazie reumatoidalnego zapalenia stawów nie jest obecnie szeroko stosowane.
Leki obniżające poziom kwasu moczowego w surowicy.
W leczeniu dnawego zapalenia stawów, jako formę leczenia przyczynowego, stosujemy środki obniżające poziom kwasu moczowego w surowicy oraz dietę eliminacyjną. Nie jest to w rzeczywistości leczenie przyczynowe sensu stricto. Leki stosowane przez nas nie niwelują bowiem zaburzeń cyklu przemian biochemicznych prowadzących do hiperurykemii, a jedynie wpływają na obniżenie poziomu kwasu moczowego w surowicy.
Możemy działać w dwojaki sposób. U pacjentów z wysokim dobowym wydalaniem kwasu moczowego celowe jest podawanie środków hamujących syntezę kwasu moczowego w organizmie. Takim lekiem jest allopurinol (Milurit, Zyloric), który jest na naszym rynku najczęściej stosowanym środkiem obniżającym syntezę kwasu moczowego. Dawki wynoszą zwykle 100 – 200 mg/dobę i podajemy je przewlekle. Z kolei u chorych, u których dobowe wydalanie kwasu moczowego jest normalne lub obniżone, celowe jest zastosowanie leku urykozurycznego. Na naszym rynku dostępny jest benzbromaron (Desuric) – obecnie tylko w ramach importu docelowego. Nie wolno go jednak stosować przy współistniejącej kamicy moczanowej. Probenecid (Benemid) nie jest obecnie zalecany. Przewlekłe leczenie, mające na celu obniżenie stężenia kwasu moczowego w surowicy, w odległej perspektywie zmniejsza częstość nawrotów zaostrzeń artropatii i innych powikłań hiperurykemii.
Odmienne jest leczenie ostrego dnawego zapalenia stawów. Lekiem z wyboru jest kolchicyna, w dawce do 4 g w pierwszej dobie leczenia, następnie stopniowo redukujemy dawkę w kolejnych dniach. Zła tolerancja ze strony przewodu pokarmowego (biegunka!) może doprowadzić do przerwania leczenia. Przy dobrym efekcie i tolerancji leczenie kontynuujemy kilka – kilkanaście dni do czasu ustąpienia objawów zapalnych.
W ciężkich przypadkach oraz przy dużej częstości nawrotów zapalenia stawów konieczne może być przewlekłe leczenie kolchicyną. Stosowane wówczas dawki są znacznie mniejsze i dobierane indywidualnie. Oczywiście, zastosowanie mają również niesteroidowe leki przeciwzapalne. Z praktyki wynika dobra skuteczność pochodnych naproksenu (Anapran) i diklofenaku, jednak skuteczność innych leków może być także dobra. Niejednoznaczne są opinie dotyczące roli glikokortykosteroidów. W ostrym napadzie nie kojarzymy leków stosowanych w leczeniu przewlekłym ze stosowanymi w ostrym rzucie zapalenia.
Leki modyfikujące przebieg schorzeń
Od dawna w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów zastosowanie znajduje grupa leków, stale uzupełniana, noszących nazwę "leki modyfikujące przebieg choroby" (DMARD). Zaliczamy do nich: leki antymalaryczne (np. arechinę), D-penicylaminę, sole złota, sulfosalazynę, metotreksat, cyklosporynę A i jeszcze nieobecny na polskim rynku leflunomid.
D-penicylamina (Cuprenil) jest obecnie dość rzadko stosowana, dysponujemy lekami mniej toksycznymi i bardziej skutecznymi, jednak w pojedynczych przypadkach bywa użyteczna.
Spośród leków antymalarycznych najczęściej używany jest preparat Arechin (chloroquine), który ze względu na objawy uboczne wywoływane w narządzie wzroku wymaga częstej (co 3 miesiące) kontroli okulistycznej. Warunkiem włączenia tego środka do leczenia jest uzyskanie pozytywnej opinii okulisty.
Sole złota są stosowane w medycynie od ponad 100 lat. W leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów stosujemy domięśniowe preparaty (np. Solganal, Tauredon). Przed kilku laty bardzo obiecujące wydawały się postaci doustne, jednak nie spełniły pokładanych w nich nadziei. Terapia prowadzona jest do osiągnięcia dawki sumarycznej 1,0 g (czasem nawet do 2,0 g); leki podajemy co tydzień po każdorazowej kontroli parametrów laboratoryjnych funkcji nerek i krwi obwodowej. Po wykluczeniu nadwrażliwości terapię prowadzimy stabilną dawką (20-50 mg/tydzień), monitorując profil bezpieczeństwa. W zależności od efektów, wstrzyknięcia można ordynować w większych odstępach czasu (co dwa do czterech tygodni) w późniejszych etapach leczenia. U chorych, u których doszło do remisji choroby, często utrzymuje się ona długo po zakończeniu cyklu leczenia.
Jednym z najczęściej stosowanych leków w terapii rzs jest sulfosalazyna. Podawana jest doustnie w docelowej, przewlekłej dawce 2,0 g/dobę (niektórzy zalecają nawet dawkę do 3,0 g). Przy dobrym profilu bezpieczeństwa (monitorujemy parametry hematologiczne i funkcję wątroby) i skuteczności jest chętnie i z dobrym skutkiem zalecana chorym. Często zaleca się kojarzenie sulfosalazyny z kwasem foliowym dla uniknięcia hematologicznych objawów niedoborowych. Ze względu na lepszą tolerancję ze strony przewodu pokarmowego zalecamy stosowanie postaci sulfosalazyny EN.
Jednym z najbardziej skutecznych leków modyfikujących przebieg choroby (rzs), stosowanym szeroko od około 10 lat, jest metotreksat. Jest to obecnie najczęściej stosowany lek modyfikujący przebieg choroby. W reumatologii podajemy go doustnie jeden raz w tygodniu, w dawce od 7,5 mg/tydzień do 15 mg/tydzień (niektóre ośrodki proponują nawet większe dawki). W przypadku nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego metotreksat można podawać w podobnych dawkach pozajelitowo. Lek aplikuje się pod kontrolą parametrów funkcji wątroby, obrazu krwi obwodowej, okresowej kontroli funkcji nerek i co najmniej jeden raz w roku radiogramu klatki piersiowej (przewlekłe leczenie obarczone jest ryzykiem powstania zmian włóknistych w płucach). Dla uniknięcia najczęstszych ubocznych objawów hematologicznych zaleca się stałą suplementację kwasem foliowym. Lek w dużym odsetku przypadków pozwala na osiągnięcie remisji choroby, jednak niestety remisja nie utrzymuje się po odstawieniu preparatu.
Cyklosporyna A znana była dotychczas ze swoich zastosowań w transplantologii. Od kilku lat znalazła zastosowanie w leczeniu rzs. Podawana w dawce średniej 2,5 mg/kg/dobę, rzadko powoduje toksyczne objawy nerkowe i okazuje się bardzo skuteczna. Szczególnie dobre efekty i bezpieczeństwo stosowania obserwujemy przy zastosowaniu wprowadzonego niedawno preparatu Neoral. Zarówno metotreksat, jak i cyklosporyna znajdują także zastosowanie w leczeniu ciężkich postaci łuszczycowego zapalenia stawów.
Bardzo oczekiwanym lekiem w Polsce, a stosowanym od niedawna z dobrymi wynikami w krajach zachodnich, jest leflunomide (Arava). Jest to lek, który ma być równie bezpieczny jak sulfosalazyna, a wydaje się skuteczniejszy.
Bardzo istotnym osiągnięciem ostatnich lat w dziedzinie terapii rzs jest nie tyle wprowadzenie znaczącej liczby nowych leków, co ustalenie nowych schematów terapii. Na leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów zaczęto patrzeć podobnie jak na leczenie schorzeń hematologicznych. Pierwszoplanowym zadaniem jest jak najszybsze uzyskanie remisji choroby. W tym celu stosujemy coraz bardziej złożone i agresywne schematy leczenia. Następnie modyfikujemy terapię (dla zmniejszenia ryzyka poważnych działań ubocznych), ale utrzymując remisję choroby. Przy nawrocie choroby intensyfikujemy leczenie i w miarę możliwości ponownie je modyfikujemy. Taka strategia leczenia nosi obrazową nazwę "strategii zębów piły". Często w pierwszym okresie terapii, przed spodziewanym początkiem działania leków modyfikujących przebieg choroby (na początek ich działania musimy często czekać kilka tygodni), do leczenia dołączamy glikokortykosteroidy. Ich zadaniem jest zmniejszenie dokuczliwych objawów w okresie przed uzyskaniem pełnej skuteczności leków modyfikujących. Takie podejście do leczenia nosi nazwę "terapii pomostowej". Proponujemy zastosowanie w takich schematach jednego do kilku wstrzyknięć sterydów o przedłużonym działaniu (wstrzyknięcia w odstępach kilku tygodni, powtarzane jak najmniej razy).
Na miano rewolucyjnej zmiany zasłużyło generalne "odwrócenie piramidy terapeutycznej". Kanonem przez wiele lat było zaczynanie leczenia od leków najmniej toksycznych. Proponowano stosowanie przez długi czas tylko leków niesteroidowych przeciwzapalnych. W miarę przebiegu choroby do leczenia włączano stopniowo leki modyfikujące, ewentualnie kojarząc je z glikokortykosteroidami. Cały czas leczenie uzupełniano kinezyterapią i fizykoterapią oraz odpoczynkiem i zmianą środowiska pracy. Wieloletnie obserwacje wyników takiego leczenia wykazały niewspółmiernie małą, w stosunku do oczekiwań i nakładów, skuteczność w zapobieganiu progresji choroby i niepełnosprawności. Zaproponowano więc zupełnie inne podejście do leczenia rzs. Od początku w większości przypadków należy aktywnie dążyć do uzyskania remisji choroby, co ma zapewnić zahamowanie tendencji destrukcyjnych i odsunięcie momentu powstania istotnej niepełnosprawności. Od momentu wprowadzenia tej zmiany zdecydowanie poprawiły się wyniki.
Kolejną nowością było zastosowanie terapii skojarzonej lekami modyfikującymi przebieg choroby. Przez wiele lat nie zalecano kojarzenia leków modyfikujących! Obecnie proponowane są schematy złożone z dwóch, a nawet więcej, leków modyfikujących przebieg schorzenia. Zaleca się, aby po uzyskaniu remisji stopniowo ograniczać liczbę leków i ich dawki. Dokładne schematy i sposoby podawania poszczególnych preparatów dobierane są indywidualnie dla każdego przypadku. Zalecane jest, aby rozpoczęcie leczenia i każda poważna jego modyfikacja odbywały się pod kontrolą reumatologa. Po uzyskaniu stabilizacji przebiegu leczenia jego monitorowanie może się odbywać pod bezpośrednim nadzorem lekarza pierwszego kontaktu, z okresowym współudziałem specjalisty. Wystąpienie zaostrzenia stabilnej dotychczas choroby, objawów ubocznych lub powikłań wymaga także konsultacji z reumatologiem koordynującym. Warto w tym miejscu wspomnieć o jeszcze bardziej złożonych metodach leczenia. Przypadki oporne na konwencjonalne leczenie mogą wymagać zastosowania leków ingerujących w układ cytokin lub ich prekursorów lub też modyfikujących funkcje poszczególnych komórek układu odpornościowego. W praktyce wykorzystuje się przeciwciała monoklonalne przeciwko TNF-alfa. Na rynku znajdują się obecnie dwa leki – Remicade i Enbrel, różniące się budową i sposobem uzyskiwania. Ich zastosowanie wydaje się celowe w bardzo aktywnych, opornych na konwencjonalne leczenie przypadkach. Co prawda, te metody terapii w najbliższej przyszłości nie będą domeną działania lekarzy pierwszego kontaktu, ale powinni oni być świadomi ich istnienia. Wobec tak szerokiego arsenału leków modyfikujących przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów błędem jest poprzestanie przez dłuższy czas na leczeniu wyłącznie objawowym!
Znaczący postęp nastąpił w leczeniu tocznia rumieniowego układowego. Przed laty czas przeżycia od rozpoznania wynosił zaledwie kilka miesięcy. Zastosowanie metyloprednizolonu (Solu medrol), w postaci "pulsów" dożylnych, oraz cyklofosfamidu (Endoxan) we wlewach dożylnych spowodowało znaczącą poprawę rokowania. Poprawiło się nawet rokowanie w zdecydowanie najtrudniejszych w leczeniu przypadkach, przebiegających z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego. Terapia pulsami glikokortykosteroidów i cyklofosfamidem oraz przewlekłe, podtrzymujące leczenie glikokortykosterydami i cyklofosfamidem, a także azathiopryną w postaci doustnej, pozwala przez długi czas kontrolować przebieg choroby i chronić pacjenta przed wystąpieniem poważnych, wcześniej często letalnych powikłań. W przypadkach o łagodnym przebiegu decydujemy się czasami na leczenie Arechiną, ewentualnie łącznie ze sterydami. Zasady kontroli tego leczenia odpowiadają rodzajowi leków.
Nadal jednym z najpoważniejszych problemów u chorych z toczniem układowym jest zespół antyfosfolipidowy (można go podejrzewać u chorych z nawracającymi incydentami zakrzepowo-zatorowymi, poronieniami samoistnymi oraz małopłytkowością). Pomimo coraz lepszego poznania mechanizmów patologicznych i wprowadzenia nowych leków (w tym nowoczesnych heparyn) rokowanie w tym zespole jest zdecydowanie poważne. Leczenie łagodnych postaci opiera się na zastosowaniu kwasu acetylosalicylowego, postacie ciężkie wymagają indywidualizacji terapii.
Zastosowanie cyklofosfamidu i modyfikacja leczenia glikokortykosterydami pozwoliły na uzyskanie znaczącego postępu w leczeniu układowych zapaleń naczyń. Podobnie jak w przypadku tocznia układowego rumieniowego, zdecydowanie wydłużył się czas przeżycia chorych.
W przypadkach, w których nie jest skuteczny cyklofosfamid, lub nie możemy go zastosować, pomocna bywa azathiopryna (Imuran).
Omówione sposoby terapii tocznia układowego i układowych zapaleń naczyń są także przykładami leczenia modyfikującego przebieg tych schorzeń, chociaż nie wprowadzono dla tych leków nazwy analogicznej do DMARD.
Inne preparaty, będące bądź w fazie badań klinicznych, bądź stosunkowo krótko stosowane w praktyce (w tym monoklonalne przeciwciała skierowane przeciwko TNF-alfa) oraz jeszcze bardziej eksperymentalne sposoby terapii (w tym terapia genowa) są zbyt mało poznane i stosowane od niedawna w wybranych, wysokospecjalistycznych ośrodkach. Czas z pewnością zweryfikuje ich wartość i przydatność oraz pozwoli na ocenę odległych efektów.
Zdecydowanie mniejszy postęp obserwujemy w "modyfikacji" przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów. Możemy poszczycić się znaczącymi osiągnięciami w poznaniu procesów patogenetycznych, prowadzących do zmian zwyrodnieniowych. Jednak, poza próbami eliminacji czynników powodujących wtórne zmiany zwyrodnieniowe, nie osiągnięto zdecydowanego sukcesu w modyfikowaniu przebiegu zmian zwyrodnieniowych. Nie można jednak powiedzieć, że w tej dziedzinie nie nastąpił żaden postęp. Ustalono zalecane sposoby leczenia głównego objawu towarzyszącego zmianom zwyrodnieniowym, jakim jest ból. Podejmowane są próby spowolnienia progresji degeneracji chrząstki. Obecnie na polskim rynku dostępny jest siarczan glukozaminy (Arthryl), który ma modyfikować proces degeneracji chrząstki. Podaje się go doustnie, przez co najmniej kilka miesięcy, stosując okresowe przerwy w terapii. Wprowadza się także leki mające hamować sam proces degradacji chrząstki stawowej (np. diacereine). Na obiektywną ocenę ich odległej skuteczności jest jednak zbyt wcześnie.
Leki objawowe
Jedne z najczęściej przepisywanych na świecie leków to z pewnością niesteroidowe leki przeciwzapalne. Ich historia rozpoczęła się od wprowadzenia aspiryny i od tego czasu niepodzielnie królują wśród najczęściej stosowanych specyfików. Pierwotnym wskazaniem do ich podawania jest walka z nadmiernie aktywnym zapaleniem. Dzięki swoim własnościom przeciwbólowym są stosowane powszechnie we wszelkich dolegliwościach bólowych, niezależnie od ich przyczyny i charakteru. Są to leki często nadużywane bez zachowania zasad bezpieczeństwa. Klasyczne ("stare") NSLPZ mają niestety liczne, poważne działania uboczne. Najczęściej spotykamy się w praktyce z powikłaniami ze strony przewodu pokarmowego; pamiętać należy także o niekorzystnym wpływie na funkcję nerek i krwinek płytkowych. O ile zastosowanie leków przeciwzapalnych w leczeniu zapalenia stawów nie wzbudza kontrowersji (zarówno w pierwotnie zapalnych schorzeniach stawów, jak i w zapalnych zaostrzeniach choroby zwyrodnieniowej), o tyle powszechne ich stosowanie u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi nie jest już tak uzasadnione. Przypomnieć trzeba, że wiele niesteroidowych leków przeciwzapalnych ma działanie uszkadzające chrząstkę stawową!
Zaleca się, aby rozpoczynać leczenie dolegliwości bólowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów od leków wyłącznie przeciwbólowych, a niesteroidowe leki przeciwzapalne stosować dopiero jako leki kolejnego wyboru. Zaaprobowano nawet stosowanie leków przeciwbólowych z grupy opiatów w leczeniu bólu związanego ze zmianami zwyrodnieniowymi (nowością jest przezskórny preparat opiatowy – Durogesic, aplikowany w postaci plastra o kilkudniowym działaniu).
O najbardziej toksycznych spośród NSLPZ należałoby już raczej zapomnieć. Chodzi tu głównie o większość pochodnych pirazolonu. Leczenie przewlekłe tymi preparatami należy w dzisiejszych czasach uznać za błąd. Indometacyna, chociaż bardzo skuteczna, wydaje się obecnie także zbyt toksyczna. Zdecydowanie nie zaleca się łączenia ze sobą dwóch i więcej leków przeciwzapalnych, gdyż jak pokazuje doświadczenie, powoduje to tylko potęgowanie działań niepożądanych. Powinno się stosować te leki w minimalnych skutecznych dawkach i najkrócej jak to możliwe, monitorując działania uboczne i w miarę potrzeby uzupełniając leczenie środkami mającymi zmniejszyć potencjalne działania uboczne. Dopuszcza się kojarzenie leków przeciwzapalnych z lekami przeciwbólowymi.
Duże nadzieje wiązane są z licznymi wprowadzanymi obecnie na rynek lekami przeciwzapalnymi. Są to leki mające coraz większe powinowactwo do izoenzymu COX 2, przy minimalnym lub praktycznie żadnym działaniu blokującym izoenzym COX 1. Leki te w zdecydowanie mniejszym stopniu działają drażniąco na przewód pokarmowy, w minimalnym stopniu wpływają na funkcje płytek (lub nie wpływają wcale), minimalny jest też ich negatywny wpływ na funkcje nerek. Ich ogólny profil bezpieczeństwa jest znacznie lepszy. Wśród tych leków wyróżniają się koksyby, które w dawkach terapeutycznych mają praktycznie nie wpływać hamująco na izoenzym COX 1. Znacznie liczniejsza jest grupa leków o zdecydowanie wyższym powinowactwie do COX 2 niż do COX 1, ale wykazujących jednak w dawkach terapeutycznych hamujący wpływ na oba izoenzymy. Dopiero wieloletnie obserwacje pozwolą ocenić, czy przyszłość należy do leków hamujących wyłącznie COX 2, czy też leki hamujące oba izoenzymy okażą się także przydatne.
Obecnie główną barierą w szerokim stosowaniu nowocześniejszych i potencjalnie bardziej bezpiecznych leków przeciwzapalnych jest ich cena. Być może jednak globalny rachunek, z uwzględnieniem mniejszej ilości poważnych i kosztownych w leczeniu powikłań, pozwoli na szersze ich stosowanie. Nie są to jednak środki całkowicie pozbawione działań ubocznych! Ich ilość jest oczywiście znacząco mniejsza, ale zawsze należy się liczyć z ich wystąpieniem (podobnie jak przy stosowaniu wszelkich terapeutyków.). Istnieją pewne specyficzne zastrzeżenia przy stosowaniu poszczególnych preparatów, należy więc wnikliwie przeanalizować dane podawane w informacjach o leku. Wysoka wybiórczość koksybów w stosunku do COX 2 wymusza kojarzenie ich z niewielkimi dawkami kwasu acetylosalicylowego u pacjentów z grupy ryzyka incydentów naczyniowych.
Do omówienia pozostała rola glikokortykosteroidów w leczeniu chorób reumatycznych. Z całą pewnością nie powinny to być leki pierwszego rzutu! Zdecydowanie nie powinny one być stosowane objawowo przed ustaleniem właściwego rozpoznania, gdyż powodują takie zmiany obrazu klinicznego i zaburzenia w możliwości interpretacji wyników badań, że prawidłowe diagnozowanie chorego staje się później utrudnione lub wręcz niemożliwe. Trudno jednak wyobrazić sobie reumatologię bez sterydów, a już na pewno leczenie takich chorób, jak polimialgia reumatyczna czy toczeń układowy. W dziedzinie sterydoterapii w ostatnich latach nie zaszły radykalne zmiany. Jedynym prawdziwym novum było wprowadzenie dożylnych pulsów z metyloprednizolonu w terapii tocznia rumieniowego układowego i układowych zapaleń naczyń. Nowością było także ustalenie roli sterydów w "terapii pomostowej" reumatoidalnego zapalenia stawów. W ostatnich latach pewne nadzieje na zmniejszenie niekorzystnych, metabolicznych działań ubocznych przewlekłego leczenia wiąże się z preparatem deflazacort. Nie jest on jednak zarejestrowany na naszym rynku. Wydaje się, że spośród doustnych preparatów dostępnych w Polsce najlepszy profil bezpieczeństwa ma metyloprednizolon.
Aktualne pozostają nadal zalecenia dotyczące bezpieczeństwa stosowania. Są to zasady ogólnie znane, ale może jednak warto je po raz kolejny przypomnieć.
- Stosujmy ww. leki tylko wtedy, kiedy jesteśmy przekonani o potrzebie ich włączenia.
- Prowadźmy leczenie najkrócej jak to możliwe i w jak najmniejszych dawkach.
- Starajmy się dobierać preparaty możliwie jak najbezpieczniejsze.
- Unikajmy niepotrzebnych iniekcji dostawowych!
Dr n. med. Marcin Kowalski, Adiunkt Zakładu Reumatologii AM we Wrocławiu