Ginekologia dziecięca i dziewczęca a profilaktyka chorób ujawniających się w późniejszym wieku

Izabella Rzepka-Górska

Ginekologia dziecięca i dziewczęca stanowi część ginekologii o szczególnych zadaniach profilaktycznych, prowadzonych wielokierunkowo. Tak się dzieje od 60 lat, a waga problemów sprawia, że krąg zainteresowanych nią lekarzy stale się poszerza

Rozwój płciowy zależy od wielu biologicznych współzależności. Głównym czynnikiem jest skład chromosomów płciowych. Chromosomy płciowe wpływają na różnicowanie się pierwotnej gonady i zależnie od rozwoju jej struktur określa się płeć gonadalną.

Różnicowanie się narządów płciowych związanych z czynnością wydzielniczą gonad zależy od płci hormonalnej. Z wyglądem narządów płciowych noworodka związana jest płeć fenotypowa. Płeć metrykalna jest następstwem określenia płci fenotypowej i pozwala na utrwalenie poczucia przynależności do płci. Jest związana z wpływem środowiska.

Fakty te nakładają na lekarza obowiązek wykrywania u noworodka wszystkich możliwych do stwierdzenia w tym okresie życia nieprawidłowości. Mimo to niektóre zaburzenia rozwoju są rozpoznawane dopiero w wieku szkolnym, dlatego obowiązkiem szkoły jest czuwanie nad rozwojem dziecka, nie tylko w aspekcie psychoemocjonalnym i poznawczym, ale także fizycznym.

Najprawdopodobniej główną rolę w pokwitaniu odgrywa dojrzewanie ośrodków neurohormonalnych mózgu. Głównym aktywatorem pokwitania w warunkach fizjologicznych jest wydzielanie gonadoliberyny. Gonadoliberyna (luliberyna, GnRH) to peptydowy neurohormon wytwarzany w neuronach jądra łukowatego podwzgórza, uwalniający gonadotropiny.

Wydzielanie leptyny w tkance tłuszczowej stanowi sygnał informujący ośrodkowy układ nerwowy o ilości tkanki tłuszczowej niezbędnej do zainicjowania pokwitania.

Leptyna jest białkiem produkowanym przez gen otyłości (OB). Receptory leptyny zidentyfikowano w splocie naczyniówkowym, podwzgórzu oraz jajnikach.

W okresie dojrzewania płciowego, który w naszych warunkach geograficznych rozpoczyna się około 9.-10. roku życia, obserwuje się rozwój cech związanych z czynnością estrogenną jajników i równolegle, lub nieco później – cech związanych z czynnością androgenną nadnerczy.

Pokwitaniu towarzyszy zwiększenie w organizmie zawartości białka, wody i tłuszczu. U dziewcząt tłuszcz stanowi 26–28% masy ciała, podczas gdy u chłopców tylko 14%. Znaczny odsetek tłuszczu stanowi pozagonadalne źródło estrogenów, aromatyzując androgeny nadnerczowe do estrogenów i wpływając na metabolizm samych estrogenów.

Określono krytyczną masę ciała niezbędną do wystąpienia menarche. Krytyczna masa ciała ma związek z wydzielaniem leptyny. Wynosi ona około 46,5 ± 0,5 kg przy wzroście 157 ± 0,5 cm. Zaobserwowano, że lekkoatletki i tancerki, które rozpoczęły intensywne treningi przed okresem pokwitania, mają znacznie opóźnioną pierwszą miesiączkę, która przypada dopiero na 18.–20. rok życia.

Pokwitanie jest zjawiskiem długotrwałym i przebiega indywidualnie, dlatego posługiwanie się wiekiem kalendarzowym może się okazać błędne – należy posługiwać się wiekiem ginekologicznym, liczonym od menarche. Np. dwie dziewczynki w różnym wieku kalendarzowym – 14 i 16 lat – znajdują się w tym samym wieku ginekologicznym (+2), podczas gdy u pierwszej menarche wystąpiła w 12. roku życia, a u drugiej w 14. roku życia.

Początek pokwitania przeciętnie o dwa lata poprzedza menarche. Wystąpienie pierwszej miesiączki wiąże się także z porą roku (najczęściej w okresie pełnej zimy i pełnego lata), wpływem środowiska, warunkami bytowymi i genetycznymi. W pierwszym roku od menarche na ogół nie ma cykli owulacyjnych, natomiast liczba ich rośnie do 63% w czasie pierwszych 5 lat miesiączkowania.

Fizjologiczna niedoczynność lutealna sprawia, że zaburzenia miesiączkowania w okresie rozwojowym są bardzo częste i wiele z nich należy przyjąć jako zjawisko fizjologiczne. Jest to następstwo – trwającego w czasie – dojrzewania osi podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowej oraz ośrodków neurohormonalnych mózgu.

Należy także uwzględnić możliwość wpływu na rozwój i miesiączkowanie wielu czynników endo- i egzogennych, często związanych z sytuacją szkolną.

Leczenie nieregularnych miesiączek przeprowadza się tylko wtedy, kiedy zaburzenia miesiączkowania sprawiają poważne dolegliwości i utrudniają życie lub zagrażają zdrowiu. W tym miejscu należy zwrócić uwagę na modę polegającą na upodobaniu do różnych „cudownych diet”, które mają zapewnić dziewczętom sylwetkę modelki i życiowy sukces. Tymczasem brak składników pokarmowych może zaburzyć homeostazę ustroju, prowadząc do zaburzeń metabolicznych, w tym do braku miesiączki i osteopenii. Należy wyjaśnić młodocianej pacjentce, a także jej matce, że większość nieregularnych miesiączek w pierwszych latach od menarche zalicza się do zjawisk fizjologicznych. Należy zaproponować uregulowanie codziennych zajęć, racjonalne odżywianie, wyeliminowanie lub zmniejszenie sytuacji stresowych. Tylko wyjątkowo istnieją wskazania do leczenia hormonalnego.

Krwawienia młodocianych występują zazwyczaj u dziewcząt w pierwszym roku od menarche i stanowią około 10% zaburzeń miesiączkowania. Krwawienia młodocianych mają dwie główne przyczyny: hyperestrogenizm bezwzględny lub względny z brakiem fazy wydzielniczej endometrium oraz nadmierna aktywność fibrynolityczna błony śluzowej macicy.

Leczenie polega na zastosowaniu preparatu gestagenowego o przedłużonym działaniu (jednorazowo) lub jeśli błona śluzowa macicy jest cienka (USG) – estrogenu i gestagenu o przedłużonym działaniu, co zastępuje w ten sposób brak lub niewydolność drugiej fazy cyklu. Wskazane jest zastosowanie antybiotyku (stan zapalny nasila miejscową fibrynolizę). Leczenie uzupełniające polega na stosowaniu gestagenów w drugiej fazie cyklu (10-12 dni).

Rzadkie miesiączki występują co 35–60 dni lub rzadziej. Gdy rzadkie miesiączki pojawiają się u dziewcząt w pierwszych latach od menarche, można je zaliczyć do fizjologicznych.

Diagnostyka polega na wykluczeniu zaburzeń czynnościowych podwzgórza, jajników i nadnerczy. Należy ocenić poziom gonadotropin i stosunek LH do FSH, poziom prolaktyny w warunkach podstawowych i teście dynamicznym, poziom androgenów i estrogenów. Zaleca się ocenę ultrasonograficzną jajników (policystyczne), grubości błony śluzowej macicy, ocenę nadnerczy.

Rozpoznanie braku miesiączkowania wymaga starannego zebrania wywiadu lekarskiego. Dalej ocenia się rozwój trzeciorzędowych cech płciowych, przeprowadza badanie ginekologiczne (kształt i wielkość macicy) oraz badanie ultrasonograficzne (obecność lub brak aparatu pęcherzykowego, obecność błony śluzowej w jamie macicy i kanale szyjki, stosunek trzonu do szyjki macicy), obecność lub brak macicy. Podstawowe badania hormonalne są uzależnione od wyników USG. Przy zachowanym aparacie pęcherzykowym jajników i istniejącej macicy oznacza się poziom prolaktyny w warunkach podstawowych i w teście dynamicznym, stosunek gonadotropin LH:FSH, poziom estradiolu i androgenów. Hyperprolaktynemia jawna wymaga oceny radiologicznej siodła tureckiego, badania tomograficznego czaszki, dna oka i widzenia barw. Przy wysokim poziomie gonadotropin i braku aparatu pęcherzykowego w jajnikach przeprowadza się zawsze badanie genetyczne. Przy hirsutyzmie oznacza się poziom testosteronu, stosunek LH:FSH, dokonuje oceny ultrasonograficznej nadnerczy i jajników.

O przedwczesnym pokwitaniu mówimy, gdy trzeciorzędowe cechy płciowe jako objaw izolowany lub wraz z miesiączką pojawią się przed 9. rokiem życia.

Przedwczesne dojrzewanie płciowe pochodzenia ośrodkowego jest przedwczesnym uruchomieniem osi podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowej o różnej, często nie do końca poznanej etiologii. Stwierdza się powiększenie gruczołów piersiowych, owłosienie łonowe i pachowe. Otoczki brodawek sutkowych są pigmentowane, błona dziewicza jest pogrubiała, wiek kostny przewyższa na ogół o 2 lata wiek kalendarzowy.

Zmniejszenie stężenia betaendorfiny może być jednym z elementów mechanizmu odblokowującego pulsacyjne wydzielanie GnRH.

Leczenie polega na zastosowaniu analogów gonadoliberyny o przedłużonym działaniu 1 raz w miesiącu podskórnie lub domięśniowo. Stosuje się także gestageny. Leczenie kończy się po uzyskaniu średniego wzrostu około 150 cm; umożliwia to osiągnięcie wzrostu ostatecznego 162 cm ± 4 cm. Rokowanie co do płodności jest dobre.

Przedwczesne pokwitanie pochodzenia jajnikowego związane jest z ektopowym wydzielaniem estrogenów w przypadku guzów jajnika hormonalnie czynnych (ziarniszczak, otoczkowiak, włókniak, gonadoblastoma). Decydujące znaczenie ma badanie ultrasonograficzne. Występuje w około 1% przypadków przedwczesnego dojrzewania. Leczenie – operacyjne.

O opóźnionym pokwitaniu mówimy, jeśli nie pojawią się cechy rozwoju gruczołów sutkowych do 12. roku życia lub gdy pierwsza miesiączka nie pojawi się do 14. roku życia. Cechy płciowe pojawiają się z opóźnieniem u 2,5% dziewcząt w normalnej populacji. Zazwyczaj jest to tzw. konstytucjonalne opóźnienie dojrzewania, ale występować mogą także defekty hormonalne i genetyczne.

W rozpoznawaniu opóźnionego pokwitania pomocne są wywiad i badanie fizykalne. Zwraca się uwagę na stan ogólny, roczne przyrosty wzrostu oraz najważniejsze momenty w rozwoju rodzeństwa i rodziców. Należy poszukiwać cech niedoczynności tarczycy, przysadki, przewlekłych chorób metabolicznych (cukrzyca) lub nowotworowych (białaczki po leczeniu cytostatykami). Opóźnione pokwitanie może stanowić jeden z objawów następujących zaburzeń: dysgenezji gonad, wrodzonego przerostu nadnerczy, zespołu braku wrażliwości na androgeny.

Pokwitanie dziewcząt chorych na nie wyrównaną cukrzycę związane jest z zaburzeniami rozwoju fizycznego (zahamowanie wzrostu, otyłość), zaburzeniami rozwoju płciowego (opóźnione występowanie cech pokwitania, opóźnione menarche). Niedobór insuliny, jak też jej przedawkowanie, przewlekły uraz psychiczny spowodowany chorobą i jej leczeniem, zaniedbania środowiskowe stanowią główną przyczynę wczesnych powikłań, do których zaliczyć należy także zaburzenia rozwoju fizycznego i płciowego.

Właściwe prowadzenie cukrzycy może ochronić dziewczęta przed powikłaniami. Wprowadzenie insulin monokomponentnych i ludzkich, a także domowego monitorowania glikemii wpływa dodatnio na przebieg procesów metabolicznych i rozwojowych. Dynamika rozwoju płciowego dziewcząt chorych na cukrzycę przebiega niezależnie od wieku kalendarzowego, a zależy od fazy rozwoju płciowego, co znajduje swoje odbicie w wynikach badań ultrasonograficznych.

Dysgenezja gonad to pierwotny defekt gonad, najczęściej uwarunkowany genetycznie i wtórne podwyższenie stężenia gonadotropin – hipogonadyzm hipergonadotropowy. Należą tu: zespół Turnera, czysta dysgenezja gonad, mieszana dysgenezja gonad.

Zespół Turnera występuje z częstotliwością 1:2 500 noworodków płci żeńskiej. Niedobór wzrostu jest jednym z typowych objawów klinicznych zespołu Turnera.

Układ cech somatycznych bywa różnorodny. Rozpatruje się kształt głowy, budowę żuchwy, rozstawienie gałek ocznych, szpary powiekowe, długość i kształt szyi (krótka, płetwiasta), zarost włosów na karku (niski), budowę klatki piersiowej (puklerzowata), proporcje kończyn (skrócenie III i IV kości śródręcza). Skóra często jest sucha, posiada znamiona barwnikowe i keloidy. Stwierdzono u 45% dziewcząt z zespołem Turnera anomalie układu sercowo-naczyniowego, a w 33% wrodzone wady układu moczowego.

W zespole Turnera stwierdza się płynne przejście od częściowej do całkowitej utraty aparatu pęcherzykowego w gonadach. Zachowany aparat pęcherzykowy umożliwia w pojedynczych przypadkach ciążę. Upośledzenie umysłowe opisywane czasami w zespole Turnera może być następstwem odrzucenia przez środowisko w następstwie widocznych wad w fenotypie. Zapewnienie chorym prawidłowego rozwoju umysłowego i społecznego nakłada szczególne obowiązki na szkołę, lekarzy i środowisko rodzinne.

Leczenie polega na poprawie niskorosłości przez wczesne wdrożenie właściwego dla danego okresu życia leczenia hormonalnego (hormon wzrostu, oxandrolon, małe dawki estrogenów), około 18. 20. roku życia wprowadza się hormonalną terapię zastępczą. Pacjentkom należy zapewnić staranną opiekę psychologiczną.

Czystą dysgenezję gonad charakteryzuje prawidłowy wzrost bez cech somatycznych zespołu Turnera, brak cech pokwitania zależnych od estrogenów, gonady bez aparatu pęcherzykowego, kariotyp żeński lub męski 46XY, czasami aberracje chromosomalne.

Pacjentki zgłaszają się zazwyczaj około 16. roku życia z powodu braku miesiączki. Badanie ultrasonograficzne wykazuje brak aparatu pęcherzykowego w gonadach pasmowatych, małą macicę o odwróconych proporcjach szyjki i trzonu. Badania hormonalne wykazują wysoki poziom gonadotropin i śladowy poziom estrogenów. Przypadki dysgenezji gonad z kariotypem 46XY wymagają usunięcia dysgenetycznych gonad ze wskazań onkologicznych.

Wykazano u tych osób w około 30% powstawanie nowotworów w dysgenetycznych gonadach (gonadoblastoma, rozrodczak, guz pęcherzyka żółtkowego, rak zarodkowy).

Nowotwory typu gonadoblastoma wykazują zazwyczaj czynność hormonalną, dlatego pojawienie się cech pokwitania może prowadzić czasami do błędnego rozpoznania prawidłowego pokwitania.

Leczenie polega na stosowaniu hormonalnej terapii zastępczej, aby utrwalić poczucie przynależności do płci żeńskiej i zapobiec zaburzeniom metabolicznym okresu przekwitania. U osób z kariotypem 46XY leczenie hormonalne musi być poprzedzone wycięciem gonad, co można przeprowadzić laparoskopowo.

We wrodzonym przeroście nadnerczy, zwanym także wrodzonym zespołem nadnerczowo-płciowym, klinicznie stwierdza się różnie nasilone cechy androgenizacji. W przypadkach zaniedbanych (nie leczonych) stwierdza się u dziewcząt brak cech pokwitania typu żeńskiego, mocno rozwinięte mięśnie, znaczny hirsutyzm, trądzik, łojotok. Zewnętrzne narządy płciowe cechuje przerośnięta łechtaczka (clitoris peniformis), zrośnięte „mosznowate” wargi sromowe większe, wspólne ujście pochwy i cewki moczowej. Badanie ultrasonograficzne potwierdza obecność macicy i jajników z aparatem pęcherzykowym. Nadnercza są zwykle obustronnie powiększone. Kariotyp jest żeński 46XX.

Badania hormonalne wykazują niski poziom estrogenów i kortyzolu, wysokie stężenie testosteronu i jego metabolitów. Przyczyną jest genetycznie uwarunkowany defekt enzymatyczny 21-hydroksylazy, rzadziej innych enzymów, w następstwie – brak lub niedobór kortyzolu, w dalszej kolejności nadmierne wydzielanie androgenów przez warstwę siateczkową nadnerczy.

Wrodzony przerost nadnerczy powinien być rozpoznawany zaraz po urodzeniu, a najlepiej w okresie życia wewnątrzłonowego, aby rozpocząć jak najwcześniej leczenie hormonalne.

Leczenie hormonalne wynika z przesłanek teoretycznych i polega na wczesnym stosowaniu glikokortykoidów. Leczenie operacyjne zmaskulinizowanych zewnętrznych narządów płciowych należy przeprowadzać na początku pokwitania, ponieważ wydzielanie własnych estrogenów gwarantuje dobry efekt kosmetyczny.

Zahamowanie pokwitania lub zahamowanie rozwoju płciowego występuje na skutek takich stanów patologicznych, jak jadłowstręt psychiczny czy przedwczesne wygasanie czynności jajników.

Jadłowstręt psychiczny to zespół objawów klinicznych, metabolicznych i endokrynologicznych, związanych z rygorystycznym powstrzymywaniem się od przyjmowania posiłków z powodu patologicznego lęku przed otłuszczeniem.

Najważniejsze kryteria rozpoznania tego zespołu to: wzbranianie się przed utrzymywaniem masy ciała w normie odpowiedniej dla wieku i wzrostu, zmniejszenie masy ciała większe niż 15% masy należnej, strach przed otyłością, który nie ustępuje mimo stałego zmniejszania masy ciała, wtórny brak miesiączki, zaburzone wyobrażenie o wyglądzie i masie ciała, systematyczne ćwiczenia fizyczne mające na celu jej zmniejszenie, nadużywanie środków przeczyszczających i moczopędnych, brak uczucia głodu, poczucia wyniszczenia i zmęczenia.

Częstość występowania jadłowstrętu w całej populacji systematycznie się zwiększa. Przebieg schorzenia jest zwykle wieloletni, z okresami remisji i zaostrzeń, niekiedy dramatycznych, aż do śmierci włącznie.

Etiologia jadłowstrętu nie została w pełni wyjaśniona. Większość autorów jest zgodna, że obraz kliniczny jest wynikiem współdziałania wielu czynników. Czynniki predysponujące to skłonności indywidualne, wpływy rodzinne i kulturowe.

Czynnikiem podtrzymującym chorobę jest głodzenie. Pogłębia ono wcześniejsze zaburzenia psychopatologiczne (zaburzenia samooceny). Jadłowstręt psychofizyczny rozwija się często w wyniku niedostatecznych lub zaburzonych zależności interpersonalnych w rodzinach o wyższym standardzie życia, zaabsorbowanych realizowaniem swych ambicji.

Leczenie jadłowstrętu polega na uzyskaniu normalizacji psychologicznej i biologicznej. Powinno być prowadzone w kolejności: psychoterapia i dieta, a dopiero wtórnie leczenie hormonalne (stymulacja GnRH sposobem pulsacyjnym, stymulacja klomidem, małymi dawkami estrogenów sposobem sekwencyjnym).

Na obraz kliniczny przedwczesnego wygasania czynności jajników składają się: pierwotny lub wtórny brak miesiączki, stężenie FSH wyższe niż 40 mIU/ml i małe ilości estradiolu; brak aparatu pęcherzykowego w małych zanikowych gonadach. Wzrost jest prawidłowy, większość dziewcząt i młodych kobiet jest szczupła i wysoka, a ich trzeciorzędowe cechy płciowe są zwykle dobrze wykształcone.

Przedwczesne wygasanie czynności jajników to jednostka chorobowa o niejednorodnej etiologii. Stwierdzono przesłanki pozwalające wiązać przedwczesne wygasanie czynności jajników z przyczynami immunologicznymi. Istnieją także dowody istnienia czynnika genetycznego. Leczenie polega na stosowaniu hormonalnej terapii zastępczej, aby uchronić dziewczynę przed zaburzeniami metabolicznymi okresu przekwitania.

Wymieniłam tylko niektóre problemy. Odrębnego, szczegółowego omówienia wymagałaby m.in. profilaktyka onkologiczna, tj. wczesne rozpoznawanie i leczenie nowotworów jajnika i wyłonienie spośród dziewcząt współżyjących płciowo grupy ryzyka raka szyjki; wiele faktów potwierdza bowiem znamienny związek między wczesnym rozpoczynaniem współżycia płciowego a występowaniem dysplazji i wczesnych postaci raka szyjki macicy związanych z zakażeniem wirusem HPV. Osobne zagadnienie stanowi patologia gruczołów piersiowych.

Wady wrodzone narządów płciowych u dziewcząt powstają najczęściej w następstwie zaburzeń rozwojowych przewodów Müllera. Nieprawidłowości powstawania tkanek lub ich kanalizacji powstają między 6. a 10. tygodniem życia płodowego.

Do najczęściej spotykanych w praktyce klinicznej wad rozwojowych należą: niedrożna błona dziewicza, brak macicy i pochwy, macica podwójna ze szczątkową niedrożną pochwą, wrodzony brak dolnego odcinka pochwy lub jego dalszej części, wrodzony brak szyjki macicy przy prawidłowo wykształconej pochwie, wrodzony brak szyjki macicy współistniejący z brakiem pochwy.

Na zakończenie pragnę podkreślić potrzebę operowania dziewcząt w specjalistycznych ośrodkach – z uwagi na doświadczenie diagnostyczne i operacyjne zespołów. Operowane pacjentki wymagają wielomiesięcznego monitorowania leczenia w czasie kolejnych pobytów w klinikach. Często wykonuje się też dodatkowe zabiegi poszerzające lub rekanalizujące, dlatego te niedogodności wymagają bardzo dobrej współpracy z matką i młodocianą pacjentką. Ostateczny sukces wymaga współpracy, zrozumienia i doświadczenia wielu osób. Leczenie wad rozwojowych narządów płciowych nie jest bowiem jednorazowym zabiegiem operacyjnym.

Ważnym zagadnieniem jest także rozpoznawanie i leczenie stanów zapalnych układu moczowego w powiązaniu ze stanami zapalnymi pochwy w dzieciństwie.

Na szczególne podkreślenie zasługują również problemy psychologiczne, społeczne i lecznicze związane z ciążą u młodocianych pacjentek.

Najpopularniejsze artykuły