Groźniejsze od terroryzmu

Krzysztof Boczek

W ubiegłym roku Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła, że wiek XXI może stać się erą postantybiotykową. Nawet łagodne zakażenia staną się przyczyną śmierci. Wobec niektórych bakterii – już teraz jesteśmy bezbronni i bezradni.

Gdy wprowadzano penicylinę, wiedziano o zjawisku oporności. W połowie lat 50. już ponad 50 proc. gronkowców złocistych było opornych na ten antybiotyk. Metycylina, wprowadzona w 1959 r., 2 lata później doczekała się pierwszego szczepu opornego.

Karbapenemy były lekami ostatniej szansy w latach 80. Przez krótki czas. Bo w kolejnej dekadzie pojawiły się karbapenemazy – enzymy oporne na te antybiotyki. Antybiotykooporność wymknęła się spod kontroli właśnie wtedy – w latach 90. tempo powstawania i rozpowszechniania się bakterii opornych, znacząco przewyższyło tempo wprowadzania nowych terapeutyków. Do patogenów opornych na co najmniej 3 grupy antybiotyków, tzw. MDR, mikrobiolodzy musieli dodać dwie nowe kategorie – ekstremalnie oporne XDR, wrażliwe tylko na jedną grupę terapeutyczną, oraz PDR – odporne na wszystkie dostępne antybiotyki.

Obecnie już mamy bardzo wysoki odsetek bakterii wieloopornych. Np. w 2010 r. procent szczepów Escherichia coli, „ignorujących” antybiotyki sięgnął ponad 57 proc.!

Dlatego w 2014 r. WHO ogłosiło, iż wiek XXI może stać się erą postantybiotykową. Nawet łagodne zakażenia staną się przyczyną śmierci.

Wg tej organizacji zakażenia szpitalne wielooporowymi drobnoustrojami MDR powodują rocznie zgony: 80 tys. w Chinach, 30 tys. w Tajlandii, 25 tys. w Europie, 23 tys. w USA. To czubek góry lodowej, bo jedynie potwierdzone przypadki. W Stanach, co roku antybiotykooporne bakterie wywołują choroby u 2 milionów ludzi.

– Wizja ery postantybiotykowej nie jest jakimś apokaliptycznym wytworem fantazji, ale realnym obrazem XXI wieku – podkreśla prof. Waleria Hryniewicz, mikrobiolog lekarski z Narodowego Instytutu Leków, szef Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA). W najnowszym raporcie przygotowanym w ramach Programu czytamy m.in.: „Antybiotykooporność stała się jednym z podstawowych niebezpieczeństw dla zdrowia publicznego na świecie”. Tak wielkim zagrożeniem jak katastrofalne powodzie, wielkie erupcje wulkanów czy terroryści. Albo i większym. Bo żaden z tych problemów nie generuje tylu ofiar rocznie.


Tyralierą

Nigdy wcześniej kraje świata nie były tak zgodne jak w maju 2015 r. na Światowym Zgromadzeniu Zdrowia, gdy 194 państwa jednomyślnie stwierdziły, że problem antybiotykooporności jest bardzo istotny dla Ziemi. I trzeba mu przeciwdziałać globalnie.

Na alarm od dawna bije Europejskie Centrum Profilaktyki i Kontroli Zakażeń (ECDC), Komisja Europejska czy Amerykańskie Centrum Profilaktyki i Kontroli Zakażeń (CDC). W 2009 r., na szczycie Unia Europejska – USA, powołano
TATFAR – Transatlantycką Grupę do Spraw Oporności Drobnoustrojów na Antybiotyki. Swój specjalny zespół do walki z tym zagrożeniem stworzył także Biały Dom.

WHO, w najnowszym raporcie ostrzega: problem antybiotykooporności jest na tyle poważny, że zagraża osiągnięciom współczesnej medycyny. Organizacja podkreśla: nie tylko społeczeństwo, ale lekarze i pielęgniarki mają NIEDOSTATECZNĄ WIEDZĘ nt. antybiotykooporności. Tymczasem tylko ¼ krajów na świecie prowadzi własne programy zwalczania tego problemu.

Dlatego między 16 a 22 listopada, WHO organizuje, pierwszy raz w historii, Światowy Tydzień Wiedzy o Antybiotykach. Dotychczas podobnego typu akcje były prowadzone tylko w Europie.


Na łatwiznę

Przyczyny antybiotykooporności są znane. Zwłaszcza w środowisku medycznym. Teoretycznie. Bo to tutaj są one najczęściej lekceważone.

Najistotniejsza przyczyna: nadużywanie antybiotyków. W Polsce aż 70 proc. pacjentów z zakażeniem górnych dróg oddechowych dostaje od lekarza, głównie POZ, antybiotyki. Tymczasem jedynie u 15 proc. są do tego wskazania. W reszcie przypadków mamy do czynienia z zakażeniami wirusowymi – np. grypą lub zapaleniem oskrzeli. Lekarze zapominają, że np. do 3. roku życia dzieci praktycznie nie mają anginy paciorkowcowej, a prawie nigdy nie ma jej u ludzi po 45. roku życia.

W przypadku prostych interwencji chirurgicznych antybiotyki także są zbyt często podawane. Przy wycinaniu np. czyraka to ma sens, jeśli ten jest np. na twarzy. – Lekarze często też leczą antybiotykami nosicielstwo bakterii. Tego się nie robi – podkreśla prof. Hryniewicz.

Pacjenci dorzucają swoje trzy grosze – najczęściej nie przyjmują całej dawki tych leków (20 proc.), lub robią to w niewłaściwych odstępach czasu. Od niedawna mogą kupować antybiotyki bez recepty. – Jesteśmy chyba jedynym krajem w Europie, w którym furazydynę można dostać bez zalecenia lekarza – twierdzi prof. Hryniewicz. Listy protestacyjne w tej sprawie pisała już do „wszystkich świętych” w Ministerstwie Zdrowia. Bezskutecznie. Z powodu tego nadużywania, przeciętny Polak spożywa średnio 23–24 dawki dobowe antybiotyków rocznie. Czyli 4 pełne terapie! Problem generuje też podawanie antybiotyków zwierzętom przeznaczonym do konsumpcji – to już patologia. Te leki trafiają także do ich paszy/karmy. Nawet do stawów rybnych. Opryskuje się nimi także sady i warzywa. W USA lobby hodowców zwierząt bardzo silnie walczy o to, aby utrzymać te możliwości. Tylko jeden stan tego zakazał. Bakterie oporne na terapię można już odnaleźć u dzikich zwierząt, ptaków, w glebie, a nawet kałużach. Dzięki podróżom ludzi, oporne szczepy bakterii szybko się przemieszczają. Z tego powodu w Polsce to Warszawa jest najbardziej narażona na problemy z wieloopornymi bakteriami.


Wzorcowo

Najlepiej antybiotykooporność kontrolują w Skandynawii i Holandii. – Tam właściwie nie ma problemu – uważa prof. Hryniewicz. Odsetek MRSA – gronkowca złocistego opornego na metycylinę w Hongkongu wynosi aż 80 proc., w Japonii – 74 proc., w Singapurze 63 proc., a w Skandynawii i Holandii poniżej 1 procenta! Jak im się to udaje? Tam bardzo wcześnie zrozumiano istotę problemu. Każdy z krajów prowadzi narodową strategię od wielu lat. Dobrze zorganizowane są systemy nadzoru sanitarnego nad placówkami zdrowotnymi. – Ale kluczowe są tutaj względy kulturowe – uważa prof. Marek Gniadkowski, biolog molekularny z Narodowego Instytutu Leków. Skandynawowie to narody bardziej zdyscyplinowane niż np. społeczeństwa południa Europy. Bardziej dbają o higienę, zwłaszcza w szpitalach. Lekarze dysponują lepszą diagnostyką. Szybką, a jeśli chodzi o gardło, to wręcz błyskawiczną. Dlatego nie przepisują antybiotyków, gdy nie ma ku temu wskazań. Działają u nich też recepty z opóźnionym wykupem. Lekarz wystawia ją i pozostaje w kontakcie z pacjentem. Jeśliby jego stan się pogarszał, to wtedy doktor zaleca, by zrealizować receptę. – Nie wyobrażam sobie, by u nas coś takiego wprowadzić. Bo pacjent od razu by wykupił te antybiotyki – uważa prof. Hryniewicz. Skandynawia ma też znacznie więcej funduszy na walkę z antybiotykoopornością. Do niedawna przeciwieństwem tych krajów była Wlk. Brytania. W 2009 r. odsetek szczepów bakterii Staphylococcus aureus opornych na metycylinę (MRSA) przekroczył tamże 50 procent. Wtedy ruszyła kontrofensywa. Niezwykle intensywna. Służba zdrowia, media i władze przystąpiły do zmasowanej akcji przeciwko antybiotykooporności. Każdy przypadek MRSA musiał być raportowany.

– I prawie każdy był nagłaśniany w mediach. Prasa odegrała w tej walce najistotniejszą rolę – twierdzi prof. Hryniewicz. W ciągu 3 lat odsetek MRSA spadł o ponad połowę – poniżej 25 procent!


Średniaki

Na mapach UE określających oporność na antybiotyki zazwyczaj znajdujemy się gdzieś pośrodku skali – daleko nam do krajów o najgorszej sytuacji (Grecja, Włochy, Cypr, Rumunia, często Słowacja i Portugalia), ale jeszcze większy dystans dzieli nas od ww. przodowników w tej walce. Chociaż nie zawsze – w 2013 r. odsetek szczepów bakterii Streptococcus pneumoniae opornych na penicylinę należał u nas do... najwyższych w Europie! Podczas gdy w 2009 r. w Polsce 20 proc. bakterii Staphylococcus aureus było opornych na metycylinę, 3 lata później ten odsetek już wzrósł do 29 procent.

Pierwszy przypadek NDM – enzymów bakterii Klebsiella pneumoniae opornych na antybiotyki – odkryto w Polsce w 2011 roku. Rok później wykryto 4 przypadki, w 2014 – już 249, a w I połowie 2015 – 221! – Wzrost jest szokujący – podkreśla prof. Gniadkowski. Problem oporności w Polsce rośnie. W szpitalach to już codzienność. Tymczasem istniejący Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, ma fundusze zapewnione... do końca 2015 roku. Co potem? Nie wiadomo. – Nie ma decyzji na temat przedłużenia programu na kolejne lata – mówi jego szefowa w połowie października br. Rocznie na NPOA Ministerstwo Zdrowia wydawało 1,5 mln złotych. Z tego na rekomendacje dla lekarzy, ich doszkalanie było zaledwie 500–600 tysięcy. – Mamy za mało pieniędzy na swoje działania – przyznaje prof. Hryniewicz.

Tymczasem koszty refundacji ordynowanych antybiotyków sięgają ponad miliard złotych rocznie. Biorąc pod uwagę szacunki, że ok. 80 proc. tych leków jest przepisywanych nieprawidłowo, to pieniądze wyrzucane w błoto z państwowej kasy sięgałyby ponad 800 mln złotych. Trudno określić, ile pieniędzy z tego samego tytułu tracą pacjenci. Jak duże koszty pochłania w Polsce antybiotykoooporność, biorąc pod uwagę wszystkie jej skutki? Brak takich danych. Z pewnością są to jednak sumy wielokrotnie (nasto?) większe niż to, co wyrzuca w błoto NFZ. Czyli wydatki na NPOA byłyby promilem w porównaniu do ponoszonych przez Polskę kosztów. W USA koszty antybiotykooporności szacuje się na ok. 75 mld zł rocznie.


Do poprawy

Szefowa NPOA widzi całą paletę działań niezbędnych w Polsce, by ograniczyć problem antybiotykooporności.

• Ujęcie w szkoleniu na każdej specjalizacji zajęć z antybiotykoterapii. – Tylko okuliści mają tydzień stażu w pracowni mikrobiologicznej – twierdzi prof. Hryniewicz.

• Ujęcie tego tematu także w szkoleniu podyplomowym. Co 3 lata obowiązkowo. – Bo zmieniają się leki, terapie i zalecenia – tłumaczy szefowa NPOA.

• Upowszechnienie w przychodniach tanich, szybkich testów, które umożliwiłyby lekarzowi stwierdzenie od ręki, czy ma do czynienia z wirusem, czy bakteryjnym zakażeniem. Prof. Hryniewicz opowiada o propozycji, jaką dostał NFZ – zakupu 3 mln takich testów paciorkowcowych. Dzięki nim lekarz błyskawicznie wiedziałby, czy ma przepisywać penicylinę na zapalenie gardła. Koszt: 1,2–1,7 zł za sztukę. NFZ miał odmówić zakupu, tłumacząc, że nie ma do tego możliwości prawnych.

• Wprowadzenie lepszej kontroli preskrypcji. Jak? – Lekarze musieliby wpisywać powód podania antybiotyku, weryfikowane byłoby, czy ordynacja jest zgodna z rekomendacjami opartymi na EBM – tłumaczy prof. Hryniewicz.

• Wydłużenie szkolenia specjalizacyjnego dla kandydatów na szefów zespołów epidemiologicznych. – W Niemczech to trwa 5 lat, w Polsce wystarczy... 6 dni – twierdzi profesor.

Zbyt skromne środki Programu powodują, że jego pracownicy starają się jak najwięcej akcji przeprowadzić... bez pieniędzy. Tramwaje w Szczecinie i Gdańsku chcą tylko symboliczną złotówkę za rozwieszenie w nich plakatów nt. antybiotykooporności. Media publiczne bardzo rzadko puszczają bez opłat krótki spot nt. tego problemu. – Jeśli już, to w regionalnych telewizjach – dodaje pani prof. Hryniewicz. Pracownicy programu „kolędują” po innych mediach. – Piszcie o tym jak najwięcej, bo od was, dziennikarzy, najwięcej teraz zależy – apeluje prof. Hryniewicz na konferencji w polskim oddziale WHO.

– Jesteśmy w dość niebezpiecznym momencie – podkreśla prof. Gniadkowski. – Pod ścianą. Bo proces rozprzestrzeniania się oporności przyśpiesza. A mamy coraz mniej leków skutecznych – przestrzega prof. Hryniewicz.
I coraz mniej czasu na reakcję. Stanowczą i właściwą.

Najpopularniejsze artykuły