SZ nr 34–35/2000z 27 kwietnia 2000 r.
Grzybica skóry, włosów i paznokci
Magdalena Ciupińska, Paweł Szczudło
W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost zakażeń skóry dermatofitami oraz innymi grzybami chorobotwórczymi (np. drożdżakami, pleśniowcami). Badania epidemiologiczne wykazały, że grzybicę ma około 10–12% ogółu ludności. 
Fot. Thinkstock
Do najważniejszych czynników odpowiedzialnych za tak duże rozpowszechnienie grzybicy należy zaliczyć wpływy środowiskowe, industrializację i urbanizację, częste przemieszczanie się ludności (podróże, wyjazdy służbowe), masowe kontakty (szkoły internaty, zakłady produkcyjne, obiekty sportowe i rekreacyjne, kąpieliska), a także wprowadzenie do produkcji butów i odzieży z materiałów syntetycznych uszkadzających naturalną warstwę naskórka.
Na wzrost infekcji grzybiczych mają również wpływ czynniki jatrogenne, takie jak stosowanie antybiotyków, sterydów, cytostatyków, leków immunosupresyjnych. Do schorzeń szczególnie sprzyjających zakażeniu dermatofitami należy zaliczyć cukrzycę, gruźlicę, nowotwory złośliwe, białaczki, atopię, AIDS. Także osoby po transplantacji narządów, z zaburzeniami endokrynologicznymi, chorobami nerek, zaburzeniami krążenia obwodowego (choroba Raynaud, arterioskleroza), niedoborami immunologicznymi – zwłaszcza odczynowości komórkowej – są predysponowane do zakażenia grzybiczego.
Naturalną barierę obronną przed zakażeniem stanowi warstwa rogowa, proliferacja i złuszczanie naskórka, skład łoju – nasycone kwasy tłuszczowe, saprofityczna flora bakteryjna oraz nieswoiste czynniki humoralne (układ dopełniacza, transferyna) i komórkowe (np. fagocytoza przez granulocyty i monocyty).
Dermatofity mają zdolność do uszkadzania warstwy rogowej naskórka dzięki produkcji enzymów, np. keratynazy, ureazy, proteazy, elastazy, lipazy, a także substancji hamujących proliferację naskórka, co osłabia możliwość mechanicznego usuwania strzępek. Badania wykazały, że dermatofity produkują również antybiotyki hamujące florę saprofityczną naskórka.
Dermatofity chorobotwórcze możemy podzielić na antropofilne (pochodzenia ludzkiego), zoofilne (odzwierzęce) i geofilne (pochodzące z ziemi). Wykazują one powinowactwo ze strukturami skeratynizowanymi – skóry, włosów i paznokci i wywołują schorzenia, zwane grzybicami właściwymi.
Jedną z najczęstszych grzybic skóry gładkiej jest grzybica stóp (tinea pedum). W niektórych środowiskach i zawodach (sportowcy, żołnierze, górnicy, rolnicy, hutnicy) grzybica występuje u około 70% osób. Czynnikami sprzyjającymi są zaburzenia krążenia obwodowego, nadmierna potliwość stóp, nieprzewiewne obuwie.
Siedliskiem grzybów mogą być buty, skarpety, wkładki ortopedyczne, a także drewniane podesty i inne urządzenia w łaźniach, saunach, obiektach sportowych. Grzybica stóp wywołana jest przede wszystkim przez Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes varietas gypseum et interdigitale, Epidermophyton floccosum.
Ze względu na objawy kliniczne grzybica stóp została podzielona na trzy postacie: grzybicę międzypalcową (varietas interdigitalis), potnicową (varietas dyshydrotica) i złuszczającą (varietas hyperkeratotica). Odmiana międzypalcowa zajmuje przestrzenie pomiędzy palcami 3.-4. Oraz 4.-5. Skóra jest zaczerwieniona, łuszczy się, a zmianom towarzyszy bardzo silny świąd. Odmiana potnicowa charakteryzuje się obecnością drobnych pęcherzyków i złuszczaniem, w tej odmianie grzybicy mogą towarzyszyć podobne zmiany na dłoniach, które są wyrazem nadwrażliwości na antygeny grzyba. W postaci złuszczającej obserwujemy nasilone rogowacenie, bolesne pękanie pogrubiałego naskórka; wywiad chorobowy sięga wielu lat wstecz. Jednocześnie w tej właśnie odmianie najczęściej zajęte są płytki paznokciowe. Zmiany mogą przechodzić także na części boczne stóp i w tej postaci nazywane są mokasynową grzybicą stóp.
Grzybica dłoni (tinea manum) wywołana jest przede wszystkim przez Trichophyton rubrum i może towarzyszyć grzybicy stóp. Niekiedy jest ona zakażeniem zawodowym, np. u szewców. Zmiany skórne najczęściej obejmują całą powierzchnię dłoni, widoczne jest złuszczanie, nadmierne rogowacenie, szczególnie wzdłuż linii zgięciowych, miejscami pęknięcia. Dłoń jest jakby posypana mąką – stąd nazwa „ręka młynarza”. Zarówno grzybica stóp, jak i dłoni jest przewlekłym, nawrotowym schorzeniem i może jej towarzyszyć grzybica płytek paznokciowych.
Drugą co do częstości występowania grzybicą skóry gładkiej jest grzybica obrębna pachwin (tinea inguinalis), wywołana przez Epidermophyton floccosum, rzadziej przez Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes varietas gypseum et interdigitale. Może ona współistnieć z grzybicą stóp. Chorują przede wszystkim mężczyźni, zmiany zlokalizowane są w pachwinach, mogą przechodzić na skórę ud, worka mosznowego i pośladki. Są to ogniska rumieniowo-złuszczające, z pęcherzykami i grudkami na obwodzie. Choroba ma przewlekły, nawrotowy przebieg. Świąd jest z reguły bardzo nasilony. Czynniki sprzyjające zakażeniu to wzmożona potliwość, otyłość, cukrzyca, noszenie nieprzewiewnej i zbyt obcisłej odzieży (bielizna, spodnie), siedzący tryb życia, niedostateczna higiena. Infekcja może się przenosić na inną osobę mającą bezpośredni kontakt z chorym lub pośrednio przez zakażone przedmioty, np. ręczniki, bieliznę, gąbki.
Grzybica skóry gładkiej (tinea cutis glabrae) może być wywołana przez wszystkie gatunki chorobotwórczych dermatofitów, najczęściej jednak przez Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes varietas gypseum. Do zakażenia dochodzi przez kontakt z chorą osobą lub zwierzęciem, zmiany zlokalizowane są na skórze odsłoniętej – najczęściej na twarzy, szyi, dekolcie, rękach, a także na tułowiu i kończynach dolnych. Okrągłe lub owalne ogniska rumieniowo-złuszczające szerzą się obwodowo. Brzegi zmian wykazują cechy nasilonego stanu zapalnego, często z obecnością grudek i pęcherzyków. W przypadku infekcji odzwierzęcej naciek zapalny dotyczy całej powierzchni zmiany. W każdym przypadku choroba ma ostry przebieg, jednakże towarzyszący świąd jest różnie nasilony.
Przewlekła grzybica skóry gładkiej (tinea cutis chronica) występuje przede wszystkim u dorosłych, częściej u kobiet w okresie menopauzy. Czynnikami usposabiającymi są zaburzenia hormonalne czy krążenia obwodowego, np. żylaki. Zmiany zlokalizowane są najczęściej na podudziach, kolanach, pośladkach, udach. Brunatne i brunatnosine ogniska wykazują otrębiaste złuszczanie, szerzą się obwodowo, są niewyraźnie odgraniczone. Grzybicy przewlekłej, nie rozpoznawanej niekiedy przez wiele lat, może towarzyszyć grzybica stóp i /lub paznokci. W badaniu mikologicznym w hodowli najczęściej izoluje się Trichophyton rubrum i Trichophyton violaceum.
Grzybica paznokci – ze względu na etiologię wyróżnia się: grzybicę dermatofitową wywołaną przez Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton tonsurans, istnieją także doniesienia o sporadycznym uzyskiwaniu hodowli Epidermophyton floccosum i grzybów z rodzaju Microsporum.
Zakażenia dermatofitowe dotyczą głównie dorosłych, głównie w podeszłym wieku. Cechami rozpoznawczymi są:
- Rogowacenie podpaznokciowe ze zmętnieniem i zmianą zabarwienia płytek.
- Łamliwość zakażonych paznokci.
- Oddzielanie się płytek od łożyska (onycholiza).
- W części przypadków występowanie siatki poprzecznej i gałązkowatej.
- Niejednoczesne zajęcie płytek paznokciowych – zmiany są polimorficzne.
- Brak cech zapalenia tkanki okołopaznokciowej.
Uzyskanie z materiału pobranego hodowli dermatofita jest rozstrzygające.
Ze względu na obraz kliniczny rozwijający się zależnie od miejsca wniknięcia chorobotwórczych grzybów wyróżniamy cztery postacie grzybicy dermatofitowej:
- Dystalną i boczną podpłytkową grzybicę paznokci (distal and lateral subungual onychomycosis DLSO) – występuje po wniknięciu dermatofita do łożyska i płytki paznokciowej pod wolnym brzegiem od strony wałów bocznych. W tej postaci rogowacenie podpłytkowe jest znacznie nasilone – paznokcie są nieprzejrzyste, często dochodzi do onycholizy.
- Proksymalną podpłytkową grzybicę paznokci (proximal subungual onychomycosis PSO). W tej postaci zakażenie następuje od strony obrąbka, kiedy ze względów kosmetycznych usuwany jest obrąbek uszczelniający przestrzeń między płytką a wałem paznokciowym. Początkowo infekcja ma postać białej plamy szerzącej się od strony proksymalnej. W dalszym przebiegu, po dotarciu do głębszych warstw płytki i łożyska, następuje rogowacenie łożyska z oddzielaniem i wykruszaniem płytki paznokciowej.
- Białą powierzchowną grzybicę paznokci (white superfitial onychomycosis WSO). Zakażenie to dotyczy głównie paznokci stóp, w obrazie klinicznym są to zlewające się ze sobą białe, proszkowate plamy na powierzchni paznokcia. Penetracja w głąb płytki jest tu minimalna, gdyż po zniszczeniu grzbietowej części płytki grzyby natrafiają na niekorzystne warunki rozwoju.
- Całkowita onycholiza (total dystrophic onychomycosis TDO). W zakażeniu tym dermatofity obecne są głęboko w korzeniu paznokcia i zrogowaciałym łożysku. Ta postać szczególnie często współistnieje z zaburzeniami krążenia obwodowego (powolny wzrost płytki paznokciowej).
W grzybicy pleśniowej – pleśnicy paznokci (Acauliosis unguium) – czynnikiem wywołującym infekcję jest scopulariopsis brevicaulis. Schorzenie dotyczy głównie paznokci paluchów, z reguły u kobiet w średnim i podeszłym wieku. Obraz kliniczny jest bardzo charakterystyczny:
- Płytka paznokciowa jest nie naruszona, z prześwitującymi, białożółtymi pasmami ułożonymi wzdłuż osi palca.
- Pod płytką – często odwarstwioną – obecne są kruche masy rogowe.
- Zwykle w tkance okołopaznokciowej nie ma odczynu zapalnego.
- W badaniu mikologicznym stwierdza się nici i okrągłe zarodniki.
- Hodowla i jej wygląd mikroskopowy są charakterystyczne.
Grzybica powierzchowna skóry owłosionej głowy (tinea capitis superficialis) w zależności od gatunku grzyba antropofilnego może mieć różny obraz kliniczny.
- Grzybica strzygąca powierzchowna owłosionej skóry głowy (tinea trichophytica capitis superficialis) jest wywołana najczęściej przez dwa gatunki: Trichophyton violaceum i Trichophyton tonsurans. Ogniska chorobowe są liczne, z wyraźnym otrębiastym złuszczaniem na powierzchni. Włosy są ułamane na różnej wysokości, sprawiają wrażenie nierówno przystrzyżonych, stąd nazwa – grzybica strzygąca. W badaniu mikroskopowym włosa stwierdza się zarodniki ułożone wewnątrz (endotrix), obraz porównywany jest z workiem wypchanym orzechami. Przebieg schorzenia jest przewlekły, jednak nie obserwuje się bliznowacenia. Włosy odrastają całkowicie. Chorują przede wszystkim dzieci do okresu dojrzewania, potem zmiany mogą całkowicie ustąpić.
- Grzybica drobnozarodnikowa owłosionej skóry głowy (tinea microsporica capitis superficialis) jest wywołana przez grzyb drobnozarodnikowy Microsporum audiouini. Ogniska chorobowe o nieznacznie złuszczającej się powierzchni charakteryzują się obecnością włosów równo ułamanych nad powierzchnią skóry. W badaniu mikroskopowym włosa stwierdza się zarodniki wewnątrz i na zewnątrz włosa (ectotrix i endotrix), a obraz porównywany jest z patyczkiem zanurzonym w kleju, oblepionym ziarenkami piasku. W świetle lampy Wooda ogniska chorobowe świecą jaskrawozielonym światłem. Schorzenie dotyczy głównie dzieci. Podobnie jak w grzybicy strzygącej powierzchownej owłosionej skóry głowy, może dojść do samowyleczenia w okresie dojrzewania. Włosy odrastają całkowicie.
- Grzybica woszczynowa owłosionej skóry głowy (tinea favosa capitis) występuje obecnie sporadycznie, czynnikiem etiologicznym jest Trichophyton schoenleinii. Chorują głównie dzieci, rzadziej dorośli, charakterystyczną cechą zakażenia jest obecność tarczek woszczynowych o średnicy kilku milimetrów oraz ich zapach przypominający mysią norę. Tarczki są w istocie koloniami grzyba, które uciskając skórę powodują bliznowacenie i trwałą utratę włosów. Zakażone włosy mają zdolność wzrostu, są jednak szare, matowe i nieelastyczne. Schorzenie jest przewlekłe, w okresie dojrzewania nie dochodzi do samowyleczenia jak w przypadku grzybicy drobnozarodnikowej czy strzygącej. Grzybica woszczynowa może jednak przebiegać bez wytworzenia tarczek jako tzw. grzybica beztarczkowa, dzielona na dwie odmiany: łupieżopodobną i łuszczycopodobną. Do diagnostyki używa się lampy Wooda, w której kolonie świecą matowo-zielonym światłem. Pomocna jest także hodowla i badanie mikroskopowe włosa – widoczne są pojedyncze zarodniki leżące wewnątrzwłosowo, z obecnymi pęcherzykami gazu.
Grzybica owłosionej skóry głowy i brody z odczynem zapalnym (tinea capitis et barbae profunda) wywołana jest przez grzyby zoofilne, najczęściej przez grzyby strzygące: Trichophyton mentagrophytes varietas gypseum i Trichophyton verrucosum, oraz drobnozarodnikowe – Microsporum canis. Zakażenie najczęściej dotyczy dzieci – zmiany są zlokalizowane na skórze głowy. W przypadku dorosłych mężczyzn zmiany mogą się pojawić na brodzie, nad górną wargą lub w innym owłosionym miejscu. Obserwuje się dobrze odgraniczone, ropiejące bolesne guzy (kerion), włosy ulegają depilacji. W wyniku nasilonego stanu zapalnego dochodzi do zajęcia okolicznych węzłów chłonnych (szyjnych, karkowych). W przypadku towarzyszącego nadkażenia bakteryjnego i w następstwie zniszczenia mieszka dochodzi do trwałego wyłysienia. Jeśli schorzenie ma typowy przebieg i jest prawidłowo leczone, włosy odrastają całkowicie.
Pomimo stosowania wielu nowych leków w terapii grzybic, wciąż obserwuje się trudności terapeutyczne. Dotyczy to przede wszystkim grzybicy paznokci i skóry owłosionej głowy. Wydaje się, że zastosowanie się do poniższego schematu postępowania może podnieść odsetek wyleczeń:
- Zebranie dokładnego wywiadu (czas trwania choroby, współistnienie predysponujących schorzeń, ustalenie ewentualnego źródła i drogi zakażenia, ewentualny kontakt ze zwierzętami, narażenie zawodowe).
- Stwierdzenie typowych cech klinicznych zakażenia, lokalizacji.
- Wykonanie badania bezpośredniego.
- Hodowla i identyfikacja patogenu.
- W przypadku doustnych leków o wąskim spektrum (terbinafina) przed rozpoczęciem leczenia zawsze konieczny jest wynik hodowli.
- Obejrzenie zmian w lampie Wooda.
- Poszukiwanie źródła zakażenia: zakażenie grzybami antropofilnymi – badanie osób z najbliższego otoczenia chorego, infekcja grzybami zoofilnymi – badanie zwierząt, z którymi pacjent miał kontakt.
- Ewentualna eliminacja czynników sprzyjających ponownemu zakażeniu.
- Edukacja pacjenta dotycząca możliwości zakażenia, leczenia i profilaktyki.
- Wybór terapii miejscowej i /lub ogólnej w zależności od obrazu klinicznego i współistniejących schorzeń.
- Kontrola po leczeniu obejmująca badanie kliniczne i mikologiczne.
- Profilaktyka (dezynfekcja butów, ubrań, higiena osobista i w miejscu pracy).
Leczenie miejscowe stosuje się jedynie w niewielkich, pojedynczych ogniskach grzybicy skóry gładkiej, grzybicy rąk i stóp i przy zajęciu pojedynczych płytek paznokciowych bez macierzy oraz wspomagająco w innych grzybicach. Leczenie miejscowe jest uzależnione od obrazu klinicznego.
W przypadku zmian o nasilonym rogowaceniu konieczne jest jednoczesne stosowanie preparatów złuszczających zawierających np. 10–20% kwas salicylowy, w razie stanu zapalnego – leczenie odkażające, np. 2% sol. Ichtioli, Viosept, Betadine czy leki z grupy pirydonów (cyklopirosolamina – Batrafen), hamujący syntezę kwasu arachidonowego, a tym samym działający silnie przeciwzapalnie. W leczeniu zakażeń grzybiczych i drożdżakowych nadal wykorzystuje się antybiotyki polienowe amfoterycynę B, nystatynę, natamycynę. Wprowadzone w ostatnich latach preparaty imidazolowe dają większe możliwości terapeutyczne. Azole hamują syntezę ergosterolu w błonie komórkowej grzyba, co powoduje zmianę jej przepuszczalności i obumarcie (udział cytochromu P-450). Pierwsza generacja azoli to klotrimazol, mikonazol, ekonazol, izokonazol, tiokonazol, chlormidazol, oksykonazol, sulkonazol, do drugiej zaliczamy ketokonazol, a do trzeciej tzw. triazole, flukonazol i itrakonazol. Azole pierwszej generacji, ze względu na mniejszą wybiórczość w stosunku do komórek grzybiczych, były stosowane miejscowo, by uniknąć niepożądanych objawów przy leczeniu ogólnym (oddziaływały również na cytochrom P450 u ludzi). Triazole, ze względu na wysoką wybiórczość działania na komórki grzybów, mogą być stosowane ogólnie.
Ostatnio do leczenia miejscowego grzybic wprowadzono także pochodne alliloaminy – terbinafinę i amorolfinę.
Preparaty miejscowe stosowane są w postaci pudrów, płynów, kremów, maści, a ostatnio także lakierów do paznokci (amorolfina, cyclopirox) lub preparatów liposomalnych, np. Pevaryl Lipogel.
Wskazaniem do ogólnego podania leku jest grzybica skóry owłosionej, powierzchowna i głęboka, rozległe zmiany w grzybicy skóry gładkiej i przewlekła grzybica skóry gładkiej, hiperkeratotyczna odmiana grzybicy skóry stóp oraz grzybica paznokci. Zaburzenia odporności są również wskazaniem do ogólnego podania leku.
Pierwsze leki przeciwgrzybicze stosowane ogólnie, np. gryzeofulwina, ketokonazol wymagały długotrwałej terapii w grzybicy paznokci, nawet do kilku miesięcy.
Kolejne generacje doustnych leków (terbinafina i itrakonazol) pozwalały na stopniowe skrócenie czasu terapii do 3 miesięcy. W przypadku itrakonazolu jest możliwość leczenia pulsowego, terbinafinę należy podawać codziennie. W leczeniu ogólnym grzybicy skóry owłosionej głowy i skóry gładkiej stosuje się ogólnie ketokonazol, flukonazol, itrakonazol i terbinafinę. Wybór leku i czas podawania zależy od stanu klinicznego i dynamiki ustępowania zmian.
Gryzeofulwina – jeden z najstarszych leków przeciwgrzybiczych – podawana w grzybicy skóry owłosionej głowy i grzybicy paznokci jest coraz rzadziej stosowana ze względu na działanie hepatotoksyczne, światłouczulające i wielomiesięczny czas podawania.
Przedstawione powyżej schorzenia wywołane przez grzyby chorobotwórcze są powszechne wśród chorych zgłaszających się po poradę lekarską do gabinetu dermatologicznego, a najnowsze metody terapii i zalecenia dotyczące współpracy z pacjentem służyć mają osiągnięciu większego odsetka wyleczeń klinicznych.