SZ nr 67–76/2015z 3 września 2015 r.
HbA1c a realne wyrównanie cukrzycy
Marek Derkacz
Nowoczesne leczenie cukrzycy wymaga regularnego monitorowania jego skuteczności. Obok standardowych pomiarów glikemii na czczo oraz wartości glikemii poposiłkowych, do monitorowania choroby służy ocena odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA1c) we krwi.
HbA1c stanowi pośredni produkt nieenzymatcznej glikacji białek, a jej poziom odzwierciedla średnie glikemie w okresie ok. 3 miesięcy poprzedzających badanie (tab.1).
W artykule przedstawiono czynniki mogące fałszywie zawyżać lub zaniżać odsetek HbA1c we krwi, co często nie tylko w praktyce diabetologicznej, ale również w codziennej praktyce lekarza rodzinnego czy internisty może prowadzić do trudności interpretacyjnych związanych z rzeczywistą oceną wyrównania cukrzycy.
Hemoglobina glikowana jest przydatnym parametrem służącym nie tylko do monitorowania wyrównania gospodarki węglowodanowej wśród pacjentów chorych na cukrzycę, ale także służy do oceny wpływu długotrwałej hiperglikemii na rozwój mikro- i makroangiopatii. Jak się szacuje, wzrost HbA1c o 1 proc. wiąże się ze wzrostem ryzyka śmiertelności całkowitej w cukrzycy o 21 proc., wzrostem ilości zdarzeń sercowo–naczyniowych o 14 proc., rozwojem powikłań o charakterze mikroangiopatii o 37 proc. oraz zaćmy o 19 proc. [2].
Według zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę, ogólnym kryterium wyrównania gospodarki węglowodanowej jest HbA1c ≤ 7 proc. (≤53 mmol/mol). Istnieją również kryteria szczegółowe [3]:
• HbA1c ≤ 6,5 proc. (≤48 mmol/mol) – w przypadku chorych na cukrzycę typu 1 oraz cukrzycę typu 2 o krótkim czasie trwania, a także w grupie dzieci i młodzieży niezależnie od typu choroby,
• HbA1c ≤ 6,0 proc. (≤ 42 mmol/mol) u kobiet planujących ciążę i będących w ciąży,
• HbA1c ≤ 8 proc. (≤ 64 mmol/mol) w przypadku chorych > 70 lat z wieloletnią cukrzycą (>20 lat), u których istnieją istotne powikłania o charakterze makroangiopatii (przebyty zawał serca i/lub udar mózgu).
Wielu lekarzy rodzinnych oraz internistów spotyka się na co dzień z pacjentami, którzy w prowadzonych zeszytach samokontroli diabetologicznej mają wpisane prawidłowe lub zbliżone do prawidłowych wartości glikemii. Dotyczy to zarówno pomiarów wykonywanych na czczo, jak i 2 h po głównych posiłkach. W niektórych przypadkach nie znajduje to potwierdzenia w oznaczanych przez lekarzy wartościach HbA1c, co może sugerować niewłaściwe wyrównanie cukrzycy, a co gorsze, może również podważać prawdomówność chorych. „Niezgodności” te wywierają często negatywny wpływ na relacje lekarz – pacjent, a co za tym idzie na jakość i skuteczność leczenia. Dzieje się tak na przykład, kiedy pacjent – chcąc uniknąć krytyki związanej z niestosowaniem się do zaleceń lekarskich – wpisuje niezgodne z prawdą wartości glikemii do dzienniczka samokontroli. Istnieje również grupa pacjentów, którzy w prowadzonych zeszytach samokontroli mają glikemie znacznie wyższe od pożądanych, jednakże oznaczony przez lekarza prowadzącego odsetek HbA1c wskazuje na dobre wyrównanie cukrzycy.
Jakie inne czynniki, poza wyżej wymienionymi, mogą być przyczyną tak bardzo istotnych z klinicznego punktu widzenia rozbieżności pomiędzy pomiarami wartości glikemii we krwi a odsetkiem HbA1c? W rzeczywistości istnieje szereg czynników, które mogą zaniżać lub zawyżać stężenie HbA1c. Ich znajomość może ułatwić ocenę realnego wyrównania cukrzycy, a także korzystnie wpływać na relację lekarz – pacjent. W tabeli 2 przedstawiono czynniki mające wpływ na stężenia HbA1c. W przypadku wątpliwości dotyczących wyrównania cukrzycy, wynikających z rozbieżności pomiędzy notowanymi przez chorych na cukrzycę wartościami glikemii a wartościami HbA1c, pod uwagę należy wziąć czynniki mogące wpływać na oznaczane stężenie HbA1c, a w razie potrzeby zlecić wykonanie dodatkowych badań diagnostycznych. Takie postępowanie może poprawić współpracę pomiędzy lekarzem a pacjentem, a także może być pomocne w wykrywaniu stanów klinicznych, które mogą mieć istotny wpływ na stężenia HbA1c.
Pomimo uznawanej na całym świecie dużej użyteczności HbA1c w ocenie wyrównania gospodarki węglowodanowej, jej przydatność kliniczna może być również nieco ograniczona w przypadkach dużych dobowych wahań glikemii. I właśnie w takich przypadkach zaleca się, aby interpretacja poziomu HbA1c odbywała się razem z wartościami glikemii uzyskanymi w samokontroli [5]. Tak więc wartości HbA1c wbrew pozorom nie zawsze odzwierciedlają rzeczywiste wyrównanie gospodarki węglowodanowej, a wymienione w artykule czynniki powinny być częściej brane pod uwagę przez lekarzy zajmujących się chorymi na cukrzycę. Dotyczy to szczególnie sytuacji, gdzie oznaczane stężenia HbA1c nie idą w parze z wartościami glikemii, które chorzy wpisują w zeszytach samokontroli.
Piśmiennictwo:
1. American Diabetes Association, „Standards of Medical Care in Diabetes 2009”, Diabetes Care 2009; 32, supl 1:S19.
2. Nicer T., Mardarowicz G., Schabowski J., „Nowe obszary zastosowania hemoglobiny glikowanej HbA1c”, Family Med Prim Care Rev 2010; 12, 2: 427–429.
3. „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014”, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Diabetologia Kliniczna A7.
4. Milczarczyk A., Franek E., „Hemoglobina glikowana w leczeniu diabetyków”, Manager Apteki, Rocznik 2012; 3.
5. „Diabetologia” pod red. Dariusza Moczulskiego, tom 6, Wielka Interna, 34–35, Wyd. Medical Tribune, Warszawa, 2012.