SZ nr 34–42/2012z 21 maja 2012 r.
Informatyzacja rejestrów onkologicznych
Krzysztof Nyczaj
Rejestrację nowotworów złośliwych w Polsce prowadzi się od blisko 60 lat. Jej organizacja zmieniała się wraz ze zmianami administracyjnymi państwa, struktury lecznictwa onkologicznego w Polsce, rozwojem technik informatycznych.
Obecnie system rejestracji nowotworów oparty jest na sieci 16 wojewódzkich rejestrów nowotworowych (gromadzą przypadki zachorowań w populacji województwa) oraz Krajowego Rejestru Nowotworów, do którego raz w roku spływają dane ze wszystkich województw, tworząc krajową bazę zachorowań na nowotwory. Dotychczasowa organizacja systemu rejestracji, wynikająca z uwarunkowań historycznych, ma wady wpływające na kompletność danych w zbiorze krajowym. Najpoważniejszą jest przechowywanie danych w 16 rozłącznych bazach, które po połączeniu w jeden zbiór wymagają co roku czasochłonnego procesu weryfikacji ich poprawności.
Obowiązująca od stycznia 2012 r. Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia oprócz wprowadzenia uwarunkowań umożliwiających wymianę elektronicznej dokumentacji medycznej zakłada również uporządkowanie rejestrów medycznych, w tym rejestru nowotworów. Wychodząc naprzeciw celom ustawy Instytut Onkologii, w ramach którego funkcjonuje Krajowy Rejestr Nowotworów, rozpoczął realizację projektu pn. „Utworzenie pierwszej w Polsce informatycznej platformy naukowej do wymiany wiedzy o zagrożeniu nowotworami złośliwymi w Polsce”, finansowanego z Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka (wartość projektu to 5,7 mln zł).
Cel projektu to stworzenie nowoczesnego systemu gromadzenia danych oraz platformy naukowej oferującej szeroką wiedzę na temat schorzeń onkologicznych. Głównymi elementami systemu ma być: centralna (wspólna dla wszystkich rejestrów wojewódzkich) baza danych o zachorowaniach na nowotwory złośliwe w Polsce, narzędzie do budowy rejestrów narządowych oraz platforma wiedzy o nowotworach, obejmująca opis ponad 60 typów nowotworów złośliwych, ich czynników ryzyka, diagnostykę, metody leczenia i rehabilitację. Platforma będzie zawierała również szeroki zakres raportów statystycznych umożliwiających ocenę zagrożenia nowotworami populacji Polski, pozwoli śledzić trendy czasowe zachorowań i zgonów, zróżnicowanie geograficzne występowania nowotworów, wskaźniki przeżyć chorych onkologicznych.
Wykonawcą systemu informatycznego będzie firma CompuGroup Medical, wyłoniona w zakończonym niedawno przetargu publicznym. Firma zobowiązała się wykonać system w ciągu 15 miesięcy. Zakończenie budowy platformy wiedzy planowane jest w czerwcu 2013 r.
Z Joanną Didkowską i Urszulą Wojciechowską, koordynatorami projektu z Instytutu Onkologii w Warszawie, rozmawia Krzysztof Nyczaj.
Krajowy Rejestr Nowotworów, najstarszy chyba rejestr medyczny w Polsce, ma ugruntowaną pozycję w systemie informacyjnym ochrony zdrowia. Jakie jest w praktyce znaczenie tego rejestru, kto z niego korzysta i w jakim celu?
– Statystyka zgonów ma długą historię, natomiast zbieranie danych o zachorowaniach dotyczy jedynie wybranych schorzeń. Rejestry zachorowań na nowotwory powstawały na świecie od początku XX wieku. Krajowy Rejestr Nowotworów utworzono na początku lat 50. i był pierwszym tego typu rejestrem w Polsce. Jakość i kompletność danych, na początku relatywnie niska, z biegiem lat, wraz z rozwojem technik komputerowych, osiągnęła zadowalający poziom. Obecnie jest to jedyne narzędzie, stanowiące podstawę oceny zagrożenia nowotworami w polskiej populacji, szacowania kosztów opieki medycznej nad chorymi na schorzenia onkologiczne, oceny skuteczności leczenia oraz skuteczności programów przesiewowych. Prognozy publikowane przez WHO oraz opracowane przez KRN dla populacji Polski zgodnie przewidują systematyczny wzrost zachorowań na nowotwory w kolejnych dekadach. Rejestr jest więc wszechstronnym źródłem informacji dla wszystkich instytucji związanych z edukacją, profilaktyką oraz opieką zdrowotną.
Krajowy Rejestr Nowotworów nie posiada ustawowej podstawy prawnej, na co wielokrotnie zwracał uwagę szef GIODO. Skąd wynika ten problem? Dlaczego dotąd nie uregulowano tej kwestii?
– Centrum Onkologii w imieniu Krajowego Rejestru Nowotworów wielokrotnie zwracało się do Ministerstwa Zdrowia z prośbą o podjęcie kroków celem uregulowania podstaw prawnych funkcjonowania rejestru. Problem jest jednak skomplikowany i niełatwy do rozwiązania. Rejestr nowotworów jest jednym z rejestrów medycznych, ale ma unikalną metodologię zbierania danych. Właściwe uregulowanie prawne funkcjonowania tego rejestru wymagałoby uchwalenia odrębnej ustawy, dotyczącej wyłącznie rejestracji nowotworów. Nowotwory to choroby przewlekłe, pacjenci podczas lat choroby wielokrotnie pojawiają się w ośrodkach leczących. Uzupełnienie informacji w istniejącym w bazie rekordzie wymaga identyfikacji pacjenta, by nie tworzyć kolejnych „nowych” zachorowań. W Polsce nie istnieje taki system anonimizacji danych, który jednocześnie umożliwiałby identyfikację pacjenta; w celu właściwego łączenia napływających danych rejestr musi więc mieć możliwość przetwarzania danych wrażliwych, co budzi protesty GIODO. Mamy nadzieję, że ustawa o systemie informacji medycznej oraz stosowne do niej rozporządzenia rozwiążą problem.
Słyszy się opinie o niedoszacowaniu zachorowań na nowotwory w Polsce. Jaki jest poziom tego niedoszacowania? Jak oceniacie Państwo jakość danych zawartych w rejestrach regionalnych, które są podstawą KRN?
– Kompletność rejestracji jest wysoka, gdy lekarze pracujący w województwach sumiennie zgłaszają przypadki oraz gdy rejestr aktywnie zbiera dane, tj. na podstawie analizy zgłoszonych danych „poszukuje” brakujących przypadków. Rejestry regionalne są niezależne organizacyjnie. Ich praca oraz możliwość aktywnego zbierania danych zależy od tego, czy rejestr został ulokowany w szpitalu, czy w centrum onkologii, bo wiąże się to z wielkością zespołu zatrudnionego w rejestrze oraz wsparciem, także finansowym, ośrodka utrzymującego rejestr. Niedoszacowanie danych w zbiorze krajowym ocenia się na około 15%. Jest to wartość wypadkowa dla połączonych w jeden zbiór danych z 16 rejestrów. Większość rejestrów wojewódzkich charakteryzuje się wysoką kompletnością i jakością danych, jednak w kilku rejestrach regionalnych notuje się znacząco niższą kompletność (60–80%), co przyczynia się do obniżenia średniego dla Polski wskaźnika kompletności rejestracji.
Dane o nowotworach gromadzone są również w rejestrze przyczyn zgonów prowadzonym przez GUS, rejestrze hospitalizacji prowadzonym przez PZH i w Rejestrze Usług Medycznych w NFZ. Nie bez znaczenia dla KRN wydaje się rejestr PESEL, z którego można dowiedzieć się, czy dana osoba zmarła, czy nie. Czy Państwo wymieniacie się danymi z tymi rejestrami? Czy nie powinno się tych danych zintegrować?
– Wymienione instytucje dysponują cennymi informacjami, które znacząco poprawiłyby jakość danych w rejestrach nowotworów. Niestety, nie ma dotąd możliwości wymiany między rejestrami danych wrażliwych, pozwalających na porównywanie danych indywidualnych. Główną przyczyną były dotychczas wspomniane wcześniej bariery prawne. Systematyczna wymiana danych odbywała się jedynie miedzy KRN i GUS. Była to jednak współpraca polegająca na przekazywaniu wyłącznie danych zagregowanych, całkowicie anonimowych. Ustawa o systemie informacji medycznej daje nadzieję na integrację rejestrów, która pozwoliłaby na weryfikację posiadanych danych na podstawie informacji z innych rejestrów.
Każda placówka opieki zdrowotnej, która zdiagnozuje podejrzenie nowotworu lub go potwierdzi, ma obowiązek zgłosić go do rejestru regionalnego. Czy Instytut Onkologii i ośrodki regionalne monitorują zgłaszalność pod kątem obowiązku sprawozdawczego? Jakie sankcje mogą spotkać podmiot leczniczy, który nie wywiązuje się z obowiązku sprawozdawczego?
– Rejestry nowotworów śledzą zgłaszalność przypadków z poszczególnych placówek i rutynowo piszą pisma z prośbą o regularne wypełnianie Karty Zgłoszenia Nowotworu Złośliwego. Nie mają jednak żadnych możliwości egzekwowania tego obowiązku. Ustawa o statystyce publicznej przewiduje zaś karę do 3 lat więzienia za niewywiązywanie się z obowiązku sprawozdawczego, ale chyba nigdy nie doszło do tego typu postępowania.
Główną pracę w postaci gromadzenia danych wykonują ośrodki regionalne. Jaką rolę pełni Instytut?
– Krajowy Rejestr Nowotworów jest ośrodkiem koordynującym pracę rejestrów. Najważniejszym jego zadaniem jest nadzór nad wspólnym standardem i metodologią rejestracji we wszystkich ośrodkach. Bez ich wdrożenia i utrzymania nie byłoby możliwe scalenie zbiorów wojewódzkich w zbiór krajowy. Poza tym KRN dokonuje systematycznych analiz zachorowalności na nowotwory złośliwe w Polsce oraz wiele innych analiz epidemiologicznych z dziedziny zdrowia populacji polskiej.
Otrzymaliście Państwo środki z Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka na stworzenie platformy integrującej rejestry regionalne. Na czym będzie polegać ta integracja? Na jakim etapie jest realizacja projektu?
– Projekt ma na celu stworzenie centralnej bazy danych zachorowań na nowotwory w Polsce. Nie będzie to zmiana organizacji systemu rejestracji w Polsce – nadal rejestry wojewódzkie będą istnieć i spełniać dotychczasowe zadania. Nastąpi natomiast przebudowa struktury technicznej: wszyscy staną się użytkownikami jednej bazy. Projekt ma wyeliminować wady systemu rozproszonego, tj. m.in.: rozdzielne bazy danych, bazy słownikowe modyfikowane lokalnie, zdublowane dane, niespójny zbiór informacji dotyczący jednego pacjenta, brak systemu komunikacji między rejestrami, konieczność powtarzania cyklicznie tych samych operacji podczas konsolidacji danych, rozproszenie danych utrudniające dostęp do pełnego, zintegrowanego zbioru danych itp.
Centralny system podniesie bezpieczeństwo danych, stworzy wspólne słowniki uzupełniane centralnie, bezpieczne kanały komunikacji pomiędzy rejestrami, możliwości elektronicznego przekazywania danych do rejestru, eliminując stopniowo papierowe nośniki informacji, ponadto spełni założenia ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia w zakresie interoperacyjności z innymi systemami, będącymi źródłami danych dla rejestrów. W ramach projektu będziemy starali się otworzyć nowe, dotychczas niedostępne dla rejestrów źródła danych.
Najtrudniejsze etapy projektu zostały już zakończone. Powstał szczegółowy projekt systemu, wyłoniono też firmę do jego realizacji, co jest najbardziej żmudnym etapem ze względu na skomplikowane i długotrwałe procedury przetargu publicznego. Zaczęliśmy więc realizację projektu, który będzie gotowy za 15 miesięcy.
Ostatnie pytanie. Jak Państwo oceniacie funkcjonowanie KRN na tle podobnych, w innych krajach?
– Nasz rejestr działa według standardów europejskich, jego funkcjonowanie nie różni się więc od funkcjonowania innych rejestrów tego typu. Różni nas tylko środowisko prawne i finansowe. Uregulowania prawne zaczynają zmierzać w kierunku przez nas oczekiwanym. Jednak brak zdefiniowanego źródła finansowania rejestrów w Polsce pogarsza jakość ich pracy. Ośrodki utrzymujące rejestry powinny otrzymywać dedykowane środki finansowe na bieżącą działalność rejestrów. Dotychczas takich środków nie otrzymywały, co zmuszało je do utrzymywania rejestrów ze środków przekazywanych szpitalom na inne cele. Mamy nadzieję, że nowa ustawa uporządkuje tę długoletnią prowizorkę i pozwoli polskim rejestrom funkcjonować tak, jak innym w Europie.
Z Ryszardem Mężykiem, dyrektorem IT w Świętokrzyskim Centrum Onkologii, rozmawia Krzysztof Nyczaj.
Jak oceniacie Państwo projekt informatyzacji rejestrów onkologicznych w ramach wspólnej platformy, realizowany przez Instytut Onkologii?
– Pozytywnie. Po pierwsze dlatego, że może to znacznie przyspieszyć i polepszyć informację na temat epidemiologii nowotworów w kraju, a po drugie – może ona stanowić bardzo użyteczne narzędzie naukowo-badawcze, a także źródło wiedzy dla społeczeństwa o chorobach nowotworowych. Jednak jeśli chodzi o sposób pozyskiwania danych na podstawie wystawionego formularza elektronicznego, to mam pewne wątpliwości. Wypełnienie formularza elektronicznego jest znacznie trudniejsze niż papierowego, tym bardziej że planowana jest walidacja danych. Lekarz na wypełnienie formularza elektronicznego będzie musiał więc poświęcić więcej czasu. Czy otrzyma za to wynagrodzenie?
W jaki sposób zmieni się praca rejestru regionalnego po wdrożeniu nowego systemu przez Instytut Onkologii?
– Zadaniem rejestru onkologicznego jest gromadzenie, weryfikacja, kontrole w jednostkach służby zdrowia oraz kodowanie informacji i wprowadzanie danych do systemu informatycznego. Być może zostanie rozwiązany problem gromadzenia i wprowadzania danych, gdyż będzie się to działo automatycznie. Na pewno pozostanie praca związana z weryfikacją, aktualizacją, modyfikacją i kontrolami. Ale w okresie przejściowym mogą występować zakłócenia.
Gdyby zintegrować wszystkie szpitalne i gabinetowe systemy informatyczne z rejestrami onkologicznymi, to całkowicie można byłoby zautomatyzować sprawozdawczość z zakresu zgłoszenia nowotworu. To nie lekarz sporządzałby zgłoszenie nowotworu, ale np. szpitalny system informatyczny wysyłałby automatycznie informacje do rejestru. Czy Pana zdaniem jest to możliwe?
– Tak, jestem zwolennikiem takiego rozwiązania i uważam, że jest to możliwe. Prawdopodobnie musiałby być rozszerzony zakres informacyjny w HIS. Zresztą, tak to sobie wyobrażałem już w 2004 r. podczas spotkania w Luksemburgu, na którym dużo dyskutowano na temat automatyzacji rejestracji nowotworów w Europie i na świecie. Rzeczywiście, zarówno HIS-y, jak informatyczne systemy ambulatoryjne powinny być przygotowane do automatycznego generowania i przekazywania kompletnej, wymaganej informacji do karty zgłoszenia nowotworu złośliwego w określonym standardzie w formie elektronicznej.
Jakie jeszcze inne warunki musiałyby być Pana zdaniem spełnione?
– W epidemiologii nowotworów bardzo istotne jest rozpoznanie histopatologiczne. Funkcjonują prywatne zakłady patologii nowotworów i są one zwykle zinformatyzowane, a wyniki elektroniczne są dostępne dla osób upoważnionych. Raporty patologiczne powinny również w formie elektronicznej trafiać do rejestru onkologicznego. Bardzo istotną informacją jest fakt i miejsce zgonu pacjenta z chorobą nowotworową, zwłaszcza w kontekście przyczyny pierwotnej oraz wtórnej. Taką informację rejestry onkologiczne powinny otrzymywać zarówno z systemów medycznych, dlatego że lekarz musi stwierdzić zgon, jak również z systemu PESEL. Uważam, że technologicznie, a nawet organizacyjnie jest to możliwe. Ale jeszcze trochę czasu upłynie, zanim to będzie możliwe w praktyce.
Jak wygląda integracja HIS-a, który funkcjonuje w Świętokrzyskim Centrum Onkologii, ze Świętokrzyskim Rejestrem Onkologicznym?
– Bezpośredniej integracji nie ma. Zgodnie z aktualnym stanem prawnym wypełniona karta zgłoszenia nowotworu złośliwego powinna formalnie trafić do regionalnego rejestru nowotworów. Odkąd jednak wdrożyliśmy w naszym centrum szpitalny system informatyczny, niektórzy lekarze „poczuli się zwolnieni” z obowiązku wypełniania i przekazywania kart zgłoszenia do rejestru onkologicznego. W tej sytuacji personel rejestru okresowo generuje raporty pacjentów pierwszorazowych, u których rozpoznano nowotwór, a następnie pobierane są dane z systemu szpitalnego. Odbywa się to ręcznie, przez półautomatyczne generowanie karty zgłoszenia nowotworu złośliwego w HIS. Dotyczy to jednak tylko pacjentów Świętokrzyskiego Centrum Onkologii, a Centrum odnotowuje ok. 40% nowych zachorowań na nowotwór złośliwy u pacjentów z regionu. Informacje o pozostałych 60% przypadkach zachorowań pochodzą z innych jednostek.
Będzie rozporządzenie w sprawie CRN
W chwili zamykania tego numeru „SZ” dotarła do nas informacja o przekazaniu do wstępnych uzgodnień wewnątrzresortowych projektu rozporządzenia w sprawie Centralnego Rejestru Nowotworów. Określa on zakres danych przetwarzanych w rejestrze, wskazuje Centrum Onkologii jako instytucję odpowiedzialną za utrzymanie i funkcjonowanie rejestru. Regionalne rejestry onkologiczne mają zostać zlikwidowane, a w ich miejsce powstaną tzw. biura wojewódzkie Centralnego Rejestru Nowotworów.