Jak diagnozować i leczyć chorobę wrzodową i zakażenie Helicobacter pylori

Wiktor Łaszewicz

Wrzód trawienny to ubytek w patologicznie zmienionej ścianie żołądka, sięgający od strony jego światła głębiej niż błona śluzowa. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy do niedawna należała do najczęstszych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego.


Fot. Thinkstock

Zapadalność w społeczeństwach rozwiniętych jest różna. Znaczną przewagę ma choroba wrzodowa dwunastnicy. Do niedawna szacowano, iż choroba wrzodowa może obejmować około 10% populacji, brak jednak aktualnych danych. Ubytek błony śluzowej dwunastnicy lub żołądka powstaje na skutek działania kwasu solnego i pepsyny, podstawowych składników soku żołądkowego. Podstawą patogenetyczną wrzodu trawiennego jest zaburzenie równowagi pomiędzy czynnikami obrony śluzówkowej a czynnikami agresji. Czynniki obrony to ślina, czynniki wzrostu (m.in. zawarte w ślinie, np. EGF), pokarm, wodorowęglany wydzielane w żołądku, prostaglandyny.

Z kolei czynniki agresji to kwas solny, pepsyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), stres, Helicobacter pylori (H. pylori). Do wytworzenia ubytku dochodzi w momencie przewagi czynników agresji. Do dziś nie wyjaśniony pozostaje jednak fakt, dlaczego wrzód powstaje w konkretnym miejscu, a nie na całej powierzchni błony śluzowej.

Choroba wrzodowa żołądka i choroba wrzodowa dwunastnicy występować mogą "razem" lub "kolejno" u tego samego chorego. Dokładna analiza zgłaszanych dolegliwości może w przybliżeniu określić, czy mamy do czynienia z wrzodem dwunastnicy, czy żołądka. Postępowanie diagnostyczne, jak i leczenie jest w każdym z tych przypadków nieco różne. Przy podejrzeniu wrzodu żołądka wymagana jest diagnostyka wykluczająca raka. We wstępnym różnicowaniu należy wziąć pod uwagę nowotwór, uszkodzenie błony śluzowej (nadżerka, wrzód) powstałe na skutek przyjmowanych leków (np. NLPZ), chorobę Leśniowskiego-Crohna, chłoniaka MALT oraz dyspepsję czynnościową.

Wykrycie i potwierdzenie bytowania w żołądku bakterii H. pylori w 1983 r. przez B. Marshalla i R. Warrena dało podstawę do zrewidowania patogenezy choroby wrzodowej. Rola tych drobnoustrojów okazała się zasadnicza w procesie wywoływania zmian zapalnych i wrzodowych w obrębie błony śluzowej żołądka. Zmieniło to podstawowe sposoby leczenia i spowodowało zmianę historii naturalnej wrzodu trawiennego. W październiku br. roku odkrycie to zostało uhonorowane Nagrodą Nobla z dziedziny medycyny. Warto przytoczyć kilka faktów z historii tego odkrycia.

Bakterie w żołądku opisywane były już dość dawno – Bottcher (1874 r.), Bizzozero (1892 r.), Salomon (1896 r.), polski naukowiec z Krakowa Walery Jaworski (1899 r.), Krienitz (1906 r.). Luck i Seth (1924 r.) wykryli nawet aktywność ureazy w żołądku. Okazało się, że znikała ona po zastosowaniu antybiotyków, ale nie wiązano tego z obecnością bakterii aż do 1984 r. Doengez w 1938 r. wykazał obecność bakterii spirocheta w 40% żołądków w badaniach autopsyjnych, co wiązano z zanieczyszczeniami. W 1954 r. Palmer opublikował pracę, w której nie potwierdził obecności bakterii w przypadkach 1180 biopsji ssących żołądka. Utwierdził naukowy świat w błędnym przekonaniu, że wszelkie bakterie w żołądku są jedynie zanieczyszczeniami. Nie potrafiono jednak wytłumaczyć, dlaczego powstają zmiany zapalne w obrębie części przedodźwiernikowej żołądka w chorobie wrzodowej dwunastnicy i zmiany zapalno-zanikowe w trzonie żołądka, potwierdzane w przypadkach wrzodu żołądka. Dominował pogląd, iż w związku z wydzielaniem kwasu solnego – w świetle żołądka panują sterylne warunki i wystarcza obecność kwasu do uszkodzenia błony śluzowej, w myśl stwierdzenia Schwarza – "no acid no ulcer", czyli nie ma wrzodu bez kwasu. Jeszcze w 1975 r. Stier opisywał w żołądku spiralne bakterie obecne przy komórkach wydzielających śluz, ich obecność wiązał z migracją polimorfonuklearnych leukocytów przez błonę śluzową żołądka. Jednakże próby uzyskania hodowli bakteryjnych z bioptatów błony śluzowej żołądka dawały rezultaty jedynie w postaci Pseudomonas aeruginosa, a nie obserwowanych spiralnych bakterii. Dopiero przypadek w pracowni australijskich naukowców Robina Warrena i Bary'ego Marshalla sprawił, iż uzyskano w hodowli obecność oczekiwanych drobnoustrojów. Nastąpiło to w związku ze świętami wielkanocnymi – płytki z posiewem z powodu wolnych dni na dłużej pozostawiono w inkubacji, dzięki czemu uzyskano hodowlę. W ten sposób spełniony został kolejny z postulatów Kocha i udowodniono bytowanie bakterii w żołądku. Zdarzyło się to w 1983 r. Pierwsze publikacje na ten temat ukazały się na łamach czasopisma Lancet. Bakterie początkowo określano jako Campylobakter pyloridis (1984 r.), następnie ze względów gramatycznych nazwę zmieniono na Campylobacter pylori. W końcu Goodwin i wsp. w 1989 r. zaproponowali nazwę Helicobacter pylori, ze względu na spiralny (helix) kształt bakterii i nazwa ta została zaakceptowana.

Helicobacter pylori jest spiralną, mikroaerofilną bakterią o wymiarach od 3-5 µm długości i 0,5-1 µm szerokości, posiadającą od 2 do 6 rzęsek (ze zgrubieniem), umożliwiających poruszanie się w śluzie żołądkowym. W niesprzyjających warunkach tworzą się małe ziarniakowe formy przetrwalnikowe oraz duże, ziarniakowe formy degeneracyjne. Jej hodowla jest trudna i wymaga mikroaerofilnych warunków, odpowiedniego podłoża i dłuższego czasu inkubacji w temp. 37°C.

Bakteria ta należy do najbardziej rozpowszechnionych na świecie i towarzyszy człowiekowi od tysięcy lat. Obecnie prowadzone są prace określające genomy poszczególnych szczepów Helicobacter w wielu krajach na różnych kontynentach. Daje to podstawy do analizy ruchów migracyjnych ludności świata. Przyjmuje się, że rezerwuarem bakterii jest przede wszystkim człowiek, ale mogą nim też być niektóre zwierzęta (psy, koty, gryzonie itd. – tab. 1).



Formy przetrwalnikowe natomiast mogą znajdować się w środowisku, np. w wodzie czy mleku. Bakteria szerzy się drogami: fekalno-oralną, oralno-oralną oraz żołądkowo-oralną. Prawdopodobnie do zakażenia dochodzi w dzieciństwie – w rodzinie lub na drodze zakażeń między dziećmi, np. w przedszkolach, za pomocą zanieczyszczonych wymiocinami zabawek (tzw. droga żołądkowo-oralna).

Średnia statystyczna zakażenia H. pylori wynosi około 60% populacji świata. Ocenia się, że w krajach wysoko rozwiniętych zakażonych jest 20-30% populacji, natomiast w krajach rozwijających się zakażenie sięga nawet powyżej 70%. W Polsce wykazano zakażenie u ludzi dorosłych w 84%, a u dzieci i młodzieży do 18. r.ż. – w 32%.

Wyróżniono szereg cech bakterii warunkujących jej zjadliwość. W zależności od odpowiedzi gospodarza zakażenie może być przyczyną szeregu chorób:



Mimo zewnętrznego podobieństwa istnieje wiele szczepów o dużej zmienności genetycznej. Określono pełną sekwencję nukleotydów w genomie dwóch szczepów H. pylori. Każdy ma około 1,7 mln nukleotydów tworzących 1550 genów (dla porównania genom Escherichia coli ma ok. 5 mln nukleotydów, a człowiek około 3 mld). Poznano uwarunkowane genetycznie cechy bakterii, mówiące o ich zjadliwości. Należy do nich zdolność do produkcji cytotoksyny wakuolizującej vacA, kodowanej przez gen VacA oraz zdolność do produkcji białka CagA, kodowanego przez gen cagA. Istnieją 4 zasadnicze zmienności w genomie vagA – m1 i m2 oraz s1 i s2 (z trzema podgrupami s1a, s1b, s1c). Bakteria o genomie z cechą s1 i m1 ma zdolność produkcji szczególnie silnej toksyny wakuolizujacej. Kilka genów Hp znajdujących się w pobliżu genu cagA koduje białka SST4, które umożliwiają "wstrzyknięcie" białka CagA do komórek nabłonka żołądkowego. Konsekwencją tego jest zapalenie błony śluzowej o większym nasileniu niż zmiany wywołane przez bakterie bez obecności genu cagA. W sumie najbardziej zjadliwymi szczepami

H. pylori powodującymi zwiększenie ryzyka powstawania chorób są mikroorganizmy o cechach cagA oraz vacA s1 m1. W jednym żołądku może bytować kilka szczepów. To może tłumaczyć trudności w likwidacji zakażenia.

Diagnozowanie w kierunku obecności bakterii opiera się na dwóch zasadniczych sposobach – inwazyjnym, opartym przede wszystkim o gastroskopię oraz nieinwazyjnym, opartym na testach serologicznych (w krwi i wydalinach) oraz testach oddechowych z użyciem węgla 13C. Metody diagnozowania zakażenia przedstawia tab. 2.



W praktyce stosuje się kilka ogólnie dostępnych metod, dzięki którym możemy z dość dużą dokładnością potwierdzić obecność bakterii. Z metod inwazyjnych najpopularniejszym testem jest szybki test ureazowy (RUT – rapid urease test), który polega na pobraniu w czasie gastroskopii skrawka śluzówki i umieszczeniu go w odczynniku zawierającym mocznik i wskaźnik barwny. Ureaza bakteryjna (z bakterii w wycinku) rozkłada mocznik do amoniaku i dwutlenku węgla podwyższając przez to pH roztworu, co powoduje zmianę zabarwienia wskaźnika. Ta nieskomplikowana metoda ma dziś pełne prawo obywatelstwa i stała się jednym z elementów badania gastroskopowego. Istnieje dziś wiele odmian tego testu o zbliżonej czułości i specyficzności, a ich referencją stała się cena. Czułość tej metody nie jest jednak idealna, sięga ok. 80-90%. Natomiast jednoczesne sprawdzenie obecności bakterii w histologicznym badaniu wycinka pobieranego w czasie gastroskopii (np. barwienie metotodą Giemsy zmodyfikowaną wg Gray'a), znacznie podwyższa sprawność wykrywania zakażenia. Dlatego też zastosowanie tych dwóch metod – szybkiego testu ureazowego oraz badania histologicznego wycinków z części przedodźwiernikowej i z trzonu żołądka wg systemu Sydney – uważane jest za podstawę diagnostyki Helicobacter pylori.

Do metod nieinwazyjnych należy określanie specyficznych przeciwciał IgG we krwi. Jednak przy testach bez ilościowego określania przeciwciał metoda nie wykrywa aktualnego zakażenia, potwierdza jedynie kontakt z bakterią. Poziom przeciwciał IgG, po likwidacji zakażenia w sposób istotny zmniejsza się dopiero po 6 miesiącach, ale niewielkie miano przeciwciał utrzymuje się zazwyczaj do końca życia. Aktualne zakażenie można tą metodą określić przez stosowanie firmowych testów ilościowych z określonym mianem granicznym. Inną nieinwazyjną metodą jest ureazowy test oddechowy, należący do tzw. metod globalnych. Istota tej metody jest identyczna jak w szybkim teście ureazowym. Osoba badana połyka pewną dozę mocznika, znakowanego węglem 13C. Jeżeli w żołądku znajdują się bakterie Helicobacter pylori, to ich ureaza rozkłada mocznik do amoniaku i dwutlenku znakowanego węgla 13C, który jako słaby kwas węglowy szybko wchłania się do krwiobiegu i wydala z oddechem. Stwierdzenie obecności 13C w wydychanym powietrzu (istnieje szereg metod) świadczy o istniejącym zakażeniu H. pylori.

Do popularniejszych sposobów określenia obecności 13C należy metoda z użyciem podczerwieni. Testy oddechowe, całościowo obejmujące żołądek, są szczególnie cenne w przypadkach kontroli eradykacji bakterii po leczeniu osób z grup ryzyka, kiedy to szczególnie zależy nam na potwierdzeniu likwidacji infekcji. Do grup ryzyka należą przede wszystkim osoby z obciążającym wywiadem raka żołądka u krewnych do drugiego stopnia, chorzy z wywiadem krwotoku z wrzodu po kursie leczenia, chorzy po operacji z powodu wczesnego raka żołądka bądź po resekcji z powodu wrzodu lub zaawansowanego raka oraz osoby z kolejnym nawrotem wrzodu żołądka i dwunastnicy. Inne metody wymienione w tabeli 2 nie znalazły powszechnego zastosowania ze względu na koszty.

Ostatnie lata przyniosły kolejną metodę nieinwazyjnego potwierdzania infekcji – określanie antygenu bakteryjnego w stolcu (HpSA), szczególnie przydatna u dzieci.

Rozpoznanie i przebieg choroby wrzodowej

Typowym objawem wrzodu żołądka jest ból o charakterze tępym, niekiedy kurczowym, umiejscowiony w nadbrzuszu środkowym, rzadziej w lewym nadbrzuszu lub prawym podżebrzu, nasilający się po jedzeniu (w kilkanaście minut do pół godziny). Na czczo występuje raczej rzadko. Pacjenci z czynną niszą wrzodową żołądka zgłaszają też nudności, rzadziej wymioty po jedzeniu, sprawiające ulgę. Zdarzało się, że pacjenci prowokowali wymioty, celem zmniejszenia dolegliwości.

Bóle w przypadkach wrzodu dwunastnicy mają nieco inny przebieg. Charakter bólu jest podobny, umiejscowienie natomiast częściej dotyczy prawego podżebrza i może prowokować lekarza do poszukiwania chorób pęcherzyka żółciowego.

Bólom wrzodowym towarzyszyć mogą dolegliwości dyspeptyczne o różnym nasileniu. Cechą charakterystyczną bólów w przypadkach wrzodu dwunastnicy jest ich występowanie w kilka godzin po jedzeniu, bądź w nocy, nad ranem i na czczo. Chorzy ci mają naturalną potrzebę częstszego przyjmowania pokarmów, co przynosi im krótkotrwałą ulgę i bywa przyczyną nadwagi. Niekiedy może się pojawić niedokrwistość spowodowana okresowymi, utajonymi, niewielkimi krwawieniami. Dolegliwości bólowe i dyspeptyczne w przypadkach nie leczonych utrzymują się kilka tygodni, po czym mogą ustąpić bez specjalnego postępowania terapeutycznego. Nie leczone z reguły ulegają nasileniu, a nawet prowadzą do powikłań.

Typowy przebieg choroby wrzodowej charakteryzował się okresowością – po okresie zaostrzeń występowały remisje – oraz sezonowością, kiedy to pogorszenie następowało jesienią i wiosną. Obecnie zjawisko to występuje coraz rzadziej, prawdopodobnie z powodu zmian w sposobie życia i odżywiania społeczeństwa. Zaostrzenia choroby następują raczej w okresie zwiększonego wysiłku i stresu w życiu zawodowym czy rodzinnym.

Choroba wrzodowa dwunastnicy daje znać o sobie zazwyczaj dość wcześnie, między 20. a 30. r.ż. Znane są przypadki wrzodu trawiennego u młodzieży i dzieci. Wrzód żołądka, spotykany coraz rzadziej, powstaje zwykle w wieku nieco późniejszym (40-50 lat). Konieczne jest różnicowanie z polekowym uszkodzeniem błony śluzowej z powodu częstego stosowania NLPZ.

Badaniem przedmiotowym w zdecydowanej większości nie znajdujemy istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. Czasami stwierdza się bolesność uciskową w nadbrzuszu i śródbrzuszu.

Badania diagnostyczne w przypadku podejrzenia choroby wrzodowej

1. Badanie endoskopowe żołądka i dwunastnicy. W przypadkach wrzodu żołądka konieczne jest pobranie biopsji (co najmniej 5 wycinków z brzegów owrzodzenia). Pobieranie wycinków z okolicy wrzodu dwunastnicy nie jest konieczne. Przed wyborem leczenia wskazane jest wykonanie testu ureazowego bądź/i pobranie wycinków celem histologicznego badania obecności H. pylori.



2. Badanie radiologiczne – wykonywane jest przede wszystkim u pacjentów z istniejącym przeciwwskazaniem do endoskopii, przy konieczności sprawdzenia ruchomości żołądka i elastyczności jego ścian (np. w przypadkach podejrzanych o raka typu scirrhus), przy kontroli ewentualnych powikłań choroby wrzodowej (zniekształcenie, zwężenie odźwiernika, wrzód drążący). W przypadkach podejrzenia perforacji zabrania się gastroskopii, jak i badania rtg.



3. Badanie EUS (endoskopowa ultrasonografia) wskazane jest w przypadkach wrzodów z jednoczesnym podejrzeniem nacieczenia ściany żołądka (nowotwór lub chłoniak), niekiedy w razie konieczności kontroli dna owrzodzenia (możliwość obecności naczynia krwionośnego będącego potencjalnym źródłem krwawienia). Badanie nie jest jeszcze wystarczająco rozpowszechnione.

4. Badanie treści żołądkowej (popularnie zwane sondą żołądkową) nie jest aktualnie wykonywane. Polecane jest w szczególnych przypadkach (np. podejrzenie zespołu Zollinger-Ellisona, choroby Addisona Biermera, przed planowanym zabiegiem operacyjnym, przy określaniu ewentualnych wskazań do selektywnej wagotomii oraz w badaniach naukowych).

Rutynowe postępowanie diagnostyczne w przypadkach podejrzenia choroby wrzodowej żołądka czy dwunastnicy sprowadza się do wykonania przede wszystkim gastroskopii z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego i bakteriologicznego.

Różnicowanie powinno uwzględniać przede wszystkim nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego, przewlekłe procesy zapalne dróg żółciowych i trzustki, dyspepsję czynnościową, zespół jelita drażliwego.

Powikłania wrzodu trawiennego to perforacja, krwotok, wrzód penetrujący, zniekształcenia żołądka.

Perforacja jest jednym z najgroźniejszych, nagłych powikłań. Nie rozpoznana na czas i źle leczona jest jedną z przyczyn zgonów w przebiegu choroby wrzodowej. Objawy perforacji są typowe i na ogół nie budzą wątpliwości diagnostycznych. Występuje nagły, bardzo silny ból, przeważnie w obrębie nadbrzusza lub śródbrzusza, punktowy, przeszywający, nazywany bólem sztyletowym. Badanie gastroskopowe jest wówczas bezwzględnie przeciwwskazane. Badaniem potwierdzającym podejrzenie perforacji jest przeglądowe zdjęcie rtg jamy brzusznej w pozycji stojącej, obejmujące kopuły przepony. Widoczne jest powietrze w jamie otrzewnowej. Pacjent wymaga pilnej interwencji operacyjnej.

Krwotok z wrzodu trawiennego powodowany jest nadtrawieniem zazwyczaj naczynia tętniczego w dnie owrzodzenia. Następuje szybka utrata znacznej objętości krwi do światła przewodu pokarmowego. Krwotok może być poprzedzony zaostrzeniem dolegliwości wrzodowych, ale niekiedy może być nagłym i pierwszym objawem wrzodu trawiennego. Należy podkreślić, że bezbólowy przebieg wrzodu możemy spotkać w przypadkach długotrwałej terapii kortykosteroidami, w cukrzycy i u osób neurotycznych.

Podstawowymi objawami są krwiste wymioty (hematemesis), oddanie początkowo luźnego, a następnie smolistego (melena) lub krwistego (hematohezia) stolca. Smolisty stolec pojawia się przy ewakuacji z górnego odcinka przewodu pokarmowego 50-100 ml krwi, natomiast krwisty występuje przy ewakuacji około 1 litra krwi. Wielokrotnie krwawienie bywa niewielkie i powolne (utajone), co doprowadza do znacznej niedokrwistości w stosunkowo krótkim czasie, kilku – kilkunastu dni. Postępowanie w przypadkach krwawień opiera się na interwencji endoskopowej, która powinna być obecnie postępowaniem z wyboru. (Zmniejsza ilość potrzebnej krwi do przetoczenia i oszczędza skomplikowanych operacji, skracając okres hospitalizacji i koszty leczenia.)

Zniekształcenia i wrzód penetrujący spotykane są coraz rzadziej ze względu na skuteczniejsze sposoby leczenia zachowawczego; z reguły powikłania te wymagają leczenia zabiegowego. W niektórych przypadkach możliwa jest korekta zwężenia odźwiernika czy też wpustu metodami endoskopowymi, np. poszerzanie zwężonych odcinków wysokociśnieniowymi balonami. Wrzód penetrujący może być przyczyną dalszych powikłań, np. ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki ze wszystkimi konsekwencjami, przetok, ropni itp. Zazwyczaj wymagają one interwencji operacyjnej.

Leczenie choroby wrzodowej

Leczenie dietetyczne. Nie zaleca się szczególnego reżimu dietetycznego w przypadkach choroby wrzodowej. Pacjenci dopasowują sobie wg upodobań skład posiłków, proponuje się jedynie ograniczanie spożywania pokarmów ciężkostrawnych oraz zbyt obfitych. Zalecane jest spożywanie posiłków o mniejszej objętości, regularnie i w krótszych odstępach czasu. Wskazane jest zaprzestanie palenia tytoniu, ograniczenie spożywania czarnej kawy i stężonych napojów alkoholowych.

Leczenie szpitalne nie jest praktykowane. Wskazana jest natomiast izolacja chorego od stresów dnia codziennego. W niektórych przypadkach można zastosować leczenie sanatoryjne.

Leczenie farmakologiczne. W przypadkach wrzodu nie powikłanego stosujemy leczenie zmniejszające wydzielanie żołądkowe (antysekrecyjne). W przypadkach zakażenia Helicobacter pylori dołączamy leki antybakteryjne (eradykujące zakażenie). Niekiedy stosujemy terapie wspomagające (np. leki sedatywne, psychoterapia).

Leczenie antysekrecyjne jest leczeniem podstawowym. Powołując się na ustalenia Roboczej Grupy ds. Helicobacter pylori Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (2003 r.), po stwierdzeniu zakażenia konieczność leczenia antybakteryjnego uznano w następujących przypadkach:

• wrzód dwunastnicy,
  
• wrzód żołądka,
• choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie,
  
• przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej,
• dyspepsja czynnościowa – (przy braku poprawy lub nawrocie po leczeniu standardowym),
  
• zapalenie żołądka (zmiany nasilone z aftami),
  
• resekcja żołądka z powodu wczesnego raka,
  
• rak żołądka w rodzinie (do II stopnia pokrewieństwa),
  
• zmiany przedrakowe (wieloogniskowe zapalenie zanikowe, metaplasia, dysplasia),
  
• polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka (po ich usunięciu),
  
• chłoniak żołądka typu MALT,
  
• choroba Menetriera.
  

Istnieje wiele schematów prowadzenia eradykacji zakażenia H. pylori. Do najskuteczniejszych należą następujące terapie:

Terapia pierwszego rzutu (leczenie trwa 7 dni):

• Lek zmniejszający wydzielanie żołądkowe z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP) w podwójnej dawce. (Np. Omeprazol 2 x dz. 20 mg lub Pantoprazol 2 x dz. 40 mg, lub Lanzoprazol 2 x dz. 30 mg, lub Rabeprazol 2 x dz. 20 mg, lub Esomeprazol 2 x dz. 40 mg).
  
• Antybiotyk I (Amoksycylina w dawce 2 x dz. 1,0).
  
• Antybiotyk II (Klacid w dawce 2 x dz. 0,5).
  

Terapia drugiego rzutu:

• Lek zmniejszający wydzielanie żołądkowe z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP) w podwójnej dawce. (Np. Omeprazol 2 x dz. 20 mg lub Pantoprazol 2 x dz. 40 mg, lub Lanzoprazol 2 x dz. 30 mg, lub Rabeprazol 2 x dz. 20 mg, lub Esomeprazol 2 x dz. 40 mg).
  
• Antybiotyk I. Utrzymanie Amoksycyliny w dawce 2 x dz. 1,0.
  
• Antybiotyk II. Zastosowanie innego antybiotyku lub chemioterapeutyku (np. metronidazol, tinidazol) – najlepiej wg posiewu uzyskanego z bioptatu żołądka w specjalistycznym ośrodku.
  
• Związki bizmutu (cytrynian).

W razie uczuleń na amoksycylinę możemy zastosować tetracyklinę w średniej dawce 4 x dz. 500 mg. W niektórych krajach leczenie antybakteryjne stosuje się przez okres dłuższy 10-14 dni, co zwiększa procent eradykacji. W zasadzie wymienione leczenie powinno spowodować wygojenie niszy wrzodowej. Niekiedy po zakończeniu leczenia eradykacyjnego zaleca się jednak przedłużenie leczenia hamującego wydzielanie żołądkowe do 2-4 tygodni, szczególnie w przypadkach wrzodów o dużych rozmiarach. Kontrola skuteczności leczenia antybakteryjnego (eradykacji) powinna być wykonana w okresie 4-6 tygodni od zakończenia leczenia. Przeprowadza się ją w uzasadnionych przypadkach koniecznej likwidacji H. pylori, (np. grupy ryzyka; po krwotokach; po resekcjach żołądka z powodu raka).

W ostatnim dziesięcioleciu zmieniło się diametralnie podejście do leczenia choroby wrzodowej. Do obowiązujących standardów weszło leczenie antybakteryjne. Odnotowano, że po likwidacji zakażenia nawrotowość wrzodu trawiennego zmniejsza się aż kilkanaście razy, a w wielu przypadkach brak nawrotów w ogóle. Po eradykacji nie powtarzają się również krwawienia.

Leczenie antybakteryjne stało się leczeniem przyczynowym choroby wrzodowej, bo zmieniła się jej historia naturalna. Jednak liczba poważnych powikłań wrzodu trawiennego (krwotok, perforacja) nie uległa oczekiwanemu, znacznemu zmniejszeniu. W ostatnich latach klinicyści USA i krajów zachodnich odnotowują coraz częściej rozwój wrzodów trawiennych dwunastnicy i żołądka bez zakażenia H. pylori. Co ciekawsze, jest to związane nie tylko ze zwiększonym spożyciem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Na zjawisko to składa się niewątpliwie zmiana proporcji osób niezakażonych w populacji, niemniej odnotowanie faktu, iż powstawanie owrzodzeń trawiennych nie musi być związane z obecnością H. pylori sygnalizuje nowe zjawisko powstające w przyrodzie. (Być może zarzucona teoria psychosomatyczna powstawania wrzodu trawiennego nie straciła tak wiele na znaczeniu). Gojenie się takich owrzodzeń jest zazwyczaj bardziej oporne na klasyczne leczenie antywrzodowe i z reguły wymaga znacznie większych dawek leków, przede wszystkim z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP). Niezbędna jest dogłębna analiza histopatologiczna stwierdzanych zmian, przede wszystkim w obrębie żołądka (możliwość nowotworów i choroby Leśniowskiego-Crohna).

Do niedawna obowiązujące przyzwolenie na leczenie wrzodów dwunastnicy z zastosowaniem eradykacji bez badań potwierdzających zakażenie przestaje już być aktualne. Włączenie leczenia antybakteryjnego w przypadku wrzodu, szczególnie żołądka, wymaga potwierdzania obecności w błonie śluzowej H. pylori. Jest to szczególnie ważne w związku z coraz szerszym stosowaniem antybiotyków z innych przyczyn, zbyt często w banalnych przypadkach, co może być przyczyną "niezamierzonej" likwidacji H. pylori. Jednocześnie notuje się spadek zachorowalności na chorobę wrzodową. Składa się na to kilka przyczyn – zmniejsza się liczba zakażeń H. pylori w społeczeństwie w związku z nowoczesnym leczeniem antybakteryjnym choroby wrzodowej i innych chorób oraz poprawą ogólnego stanu higieny. Istnieje też szeroka dostępność wielu efektywnych leków zmniejszających wydzielanie żołądkowe.

Osoby cierpiące na dolegliwości wrzodowe (wrzodopodobne) częstokroć same aplikują sobie leki bądź otrzymują je od lekarza pierwszego kontaktu w ramach leczenia empirycznego – objawowego. Po szybkim ustąpieniu dolegliwości, co nie jest rzadkością, nie są już prowadzone szczegółowe badania przyczyny ustępujących dolegliwości i najprawdopodobniej owrzodzenia trawienne, jeszcze przed kilkunastoma laty niezwykle dokuczliwe i długotrwałe, są obecnie "wygajane" bez diagnozowania. Wskutek takiego sposobu postępowania, dla niewielkiego odsetka chorych, kryje się jednak niebezpieczeństwo rozwoju poważnych zmian w górnym odcinku przewodu pokarmowego, maskowanego lekami stosowanymi w dobrej wierze i skutecznie zmniejszającymi dolegliwości poprzez zmniejszenie wydzielania żołądkowego. Zjawisko to jest dziś naturalne, jednak, przeoczenie poważnych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego może być skutecznie zmniejszone przez precyzyjne zbieranie wywiadu chorobowego i konsekwentne diagnozowanie, szczególnie prowadzone przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.


Autor:
Prof. dr hab. med. Wiktor Łaszewicz, Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Białymstoku

Najpopularniejsze artykuły