SZ nr 67–76/2017z 1 września 2017 r.
Jak ugryźć sieć?
Renata Furman
O sieci szpitali, w kontekście wprowadzanych rozwiązań systemowych, rozmawiają: Piotr Warczyński, były wiceminister zdrowia, Jerzy Gryglewicz, ekspert Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego oraz Renata Furman, redaktor naczelna „Służby Zdrowia”.
Renata Furman: Co to w ogóle jest sieć szpitali? Nie taka, jak zapisana w nowej ustawie, ale taka, na jaką czekaliśmy przez lata.
Piotr Warczyński: To kluczowe pytanie. To, co przynosi najnowsze rozwiązanie, to wcale nie jest sieć szpitali. Tworząc sieć, warto najpierw postawić pytanie: jaki jest cel sieci szpitali? A jest to uporządkowanie systemu i zagwarantowanie wybranym placówkom, że będą miały szczególne warunki do prowadzenia działalności. W obecnej ustawie mamy trochę tych elementów, tyle że szpitali wybranych do sieci jest 99 procent spośród istniejących. Trudno więc tu mówić o wyborze merytorycznym. Jest to wybór z zupełnie innych powodów. Czyli to, co powstało – sieć w zaproponowanym kształcie – powstało z innych powodów, niż wszyscy myślą.
R.F.: Z jakich? Spełnienie wyborczych zapowiedzi? Obawa przed przeprowadzeniem postępowań konkursowych na dużą skalę? Wiemy wszyscy, że niezbędna jest restrukturyzacja łóżek szpitalnych. Mogłaby się dokonać przez dobrze skonstruowaną sieć szpitali. Miały w tym pomóc mapy potrzeb zdrowotnych. Tymczasem w ustawie zostały określone kryteria wejścia do sieci, które z mapami zdają się nie mieć wiele wspólnego.
P.W.: Ustawa nawet się nie zająknęła, jeśli chodzi o mapy.
Jerzy Gryglewicz: Mapy potrzeb zdrowotnych zostały opublikowane. Ich cel był jednoznaczny – optymalizacja liczby łóżek szpitalnych. I częściowo do pewnej optymalizacji doszło. Nastąpiła przede wszystkim na poziomie pierwszym, czyli szpitali powiatowych, gdzie wykluczono możliwość realizowania świadczeń w oddziałach specjalistycznych, takich jak na przykład urologia, okulistyka czy reumatologia.
P.W.: Nie wykluczono. One nadal w większości, jeżeli będzie wystarczające finansowanie konkursowe, będą istniały.
R.F.: No to jak w końcu będzie z tą siecią?
J.G.: Będziemy mieć 16 wojewódzkich sieci szpitali uzależnionych od warunków finansowych, jakie są w oddziałach wojewódzkich NFZ. Są takie, które już dzisiaj mają krytyczną sytuację finansową. Bo jeśli mazowiecki NFZ ogłasza, że 99 procent środków finansowych przeznaczonych na lecznictwo szpitalne otrzymają szpitale, które zostały zakwalifikowane do sieci z określonymi profilami, to zabezpieczenie świadczeń na dotychczasowym poziomie będzie bardzo trudne, gdyż na konkursy uzupełniające na lecznictwo szpitalne pozostanie zaledwie 1 procent środków finansowych określonych w planie finansowym dla województwa. W szczególności ograniczenie dostępności dotyczyć będzie świadczeń dotychczas realizowanych przez podmioty niepubliczne, głównie w zakresie okulistyki, ortopedii czy urologii. Warto zaznaczyć, że początkowo zakładano, że 15 proc. świadczeń będzie przydzielonych w trybie konkursowym. Ale w toku wielomiesięcznych konsultacji społecznych rozszerzono znacznie liczbę profili, jakie mogą być udzielane na odpowiednich poziomach zabezpieczenia. Ministerstwo Zdrowia uwzględniło przede wszystkim uwagi dotyczące ortopedii, anestezjologii i intensywnej terapii, oddziałów neurologiczno-udarowych oraz kardiologii, jeśli realizowane są świadczenia w ramach kardiologii interwencyjnej. Sukces tych oddziałów jest jednocześnie porażką innych podmiotów, które miałyby szansę mieć udzielane świadczenia w trybie konkursowym. Odsetek szpitali w sieci przesunął się więc z zakładanych 85 procent. Co istotne, sieć nie dotyczy szpitali klinicznych, resortowych i instytutów. I tak np. w województwie lubuskim mamy dwa szpitale ogólnopolskie, są to niewielkie szpitale resortowe MSWiA oraz MON. Na tym choćby przykładzie widać, że pewna polityka optymalizacyjna nie powiodła się. Ale trzeba przyznać, że minister zdrowia w tym zakresie próbował podjąć racjonalne decyzje, gdyż mapy potrzeb zdrowotnych bardzo jasno określiły, w których województwach trzeba zmniejszyć liczbę łóżek, a w których zwiększyć, i na których oddziałach szpitalnych. W mapach zapisano także kryteria uwzględniające faktyczną realizację niektórych świadczeń, np. w oddziałach ginekologiczno-położniczych uznano 400 porodów rocznie – to liczba minimalna, która musi być osiągnięta, aby oddział funkcjonował w ramach umów zawartych z NFZ.
R.F.: Trzeba przyznać, że mapy zawierały sporo kryteriów, które można by określić jako jakościowe.
J.G.: No tak. Bo jeśli w przypadku oddziałów zabiegowych, urologicznych, chirurgicznych, wiemy, jaki jest procent świadczeń zabiegowych, a jaki leczeń zachowawczych, i są oddziały chirurgiczne, gdzie zaledwie 30 procent hospitalizacji kończy się jakimkolwiek zabiegiem, a 70 to świadczenia niezabiegowe, to znaczy, że oddziały te nie pełnią swojej roli przypisanej charakterem danej specjalności. Teraz one wchodzą do sieci. Ale minister ma świadomość pewnej niekonsekwencji w optymalizacji, ponieważ oddziały szpitalne w mapach zostały konkretnie wymienione.
P.W.: Nie odpowiedzieliśmy na pytanie, jaka powinna być sieć i co to jest sieć. Przypomnijmy sobie ustawę, którą opracowaliśmy za czasów ministra Religi. Ona zakładała, że około 100 podmiotów nie wejdzie do sieci.
J.G.: Sieć powinna być optymalna i racjonalna, trzeba dodać te przymiotniki, bo sieć de facto jest zawsze. Sieć szpitali, dotychczas i w przyszłości, tworzą szpitale finansowane ze środków publicznych, wszystko jedno czy w sposób planowany, czy spontaniczny. Propozycja ministra Religi była pierwszą próbą racjonalizacji, poprzez zmniejszenie liczby świadczeniodawców, dawała perspektywę, służącą temu, by w herbacie było więcej cukru.
P.W.: Wtedy było na to zagwarantowanych 3,5 mld zł, ale bez kosztów tzw. społecznych, czyli bez odpraw pracowników. Z odprawami to sięgało prawie 5 miliardów złotych.
J.G.: Teraz popełniono największy błąd, jeśli chodzi o końcowe efekty projektu sieci, czyli brak odpowiedniego zabezpieczenia finansowania związanego w wejściem reformy, co będzie miało największe znaczenie przy jej ocenie społecznej. Ta ocena będzie zróżnicowana regionalnie, gdyż inne konsekwencje związane z wejściem w życie sieci szpitali będą na przykład w województwie opolskim, gdzie nie ma szpitali klinicznych, a inaczej w województwie mazowieckim.
R.F.: I paradoksalnie – wbrew intencjom – pogłębienie nierówności w dostępie do świadczeń.
J.G.: Tak. Jeśli np. w województwie mazowieckim, na północy jest szpital powiatowy i ma doskonałą okulistykę, i jest ona mu zabierana, bo jest to szpital powiatowy, a szanse na konkursy w okulistyce są chyba najmniejsze, to na dużej przestrzeni północnego Mazowsza, Warmii i Mazur nie będzie żadnego oddziału okulistycznego.
P.W.: Tego do końca nie wiemy.
J.G.: Ale możemy to zakładać, bo tak naprawdę ostateczną sieć poznamy wtedy, kiedy będą rozstrzygnięcia dodatkowych postępowań konkursowych. Pewną nadzieją jest deklaracja ze strony MZ i NFZ, że dogrywka, czyli postępowania konkursowe, będą opierać się na wojewódzkich mapach potrzeb zdrowotnych.
R.F.: Zgodnie z ustawą o świadczeniach – powinny.
J.G.: Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ muszą także obecnie uwzględniać regionalne priorytety polityki zdrowotnej. Mało kto pamięta, że każde województwo rok temu określiło dla siebie priorytety polityki zdrowotnej. I na przykład w województwie mazowieckim do tych priorytetów należy onkologia, neurologia, rehabilitacja. Te priorytety były ustalone jeszcze przed projektem ustawy o sieci.
R.F.: Wróćmy jednak do źródła proponowanych zmian. Sieć powinna tak zreorganizować system, by dostosować go do potrzeb.
P.W.: Powinna opierać się na mapach potrzeb zdrowotnych. Te mapy są, jakie są, ale od czegoś w ogóle trzeba zacząć. Mapy zanalizowały, jak się leczy, gdzie i skąd są pacjenci. A jednocześnie zderzyły to z epidemiologią. I druga sprawa: co byłoby w zamian, gdyby nie nowelizacja ustawy o świadczeniach? Mielibyśmy ogólnopolskie postępowanie konkursowe we wszystkich dziedzinach medycyny. Wtedy bardzo duża liczba podmiotów publicznych dostałaby mniej punktów niż podmioty prywatne. I byłyby jeszcze bardziej niedofinansowane.
R.F.: W konkursie odpadały słabsze.
J.G.: Raczej te, które złożyły gorszą ofertę. Ważny jest też jeden zapis ustawowy, który wydaje mi się mało doceniany, a odgrywał, bywało, kluczową rolę. W 2014 roku nowelizacja ustawy o świadczeniach wprowadziła między innymi zasadę, że przed postępowaniem konkursowym dyrektor wojewódzkiego oddziału NFZ musi określić maksymalną liczbę umów. To bardzo istotny element, bo wiemy, ilu świadczeniodawców w danym zakresie udzielałoby świadczeń na terenie województwa.
P.W.: Czyli można w pewnym momencie odciąć i powiedzieć reszcie: „nie”.
J.G.: Przepis ten był już realizowany i sprawdzany w praktyce, ponieważ ustawa refundacyjna wprowadza również nowe programy lekowe, które są finansowane przez Fundusz i nowe świadczenia muszą być poddane procedurze konkursowej. Zdarzyła się sytuacja na Dolnym Śląsku, kiedy dyrektor ogłosił postępowanie konkursowe i określił, że w programie z zakresu okulistyki, dotyczącym zwyrodnienia plamki żółtej, liczba świadczeniodawców została określona na trzy podmioty. Niespodziewanie do konkursu przystąpił niepubliczny ZOZ z obsadą profesorską, który wygrał. A największy świadczeniodawca w największym mieście, który realizował najwięcej świadczeń, zajął 4 miejsce. I tego typu zjawiska byłyby w tym postępowaniu konkursowym bardzo wielce prawdopodobne. MZ już wcześniej przewidziało pewne ryzyka i przygotowało nowe rozporządzenie w sprawie kryteriów wyboru. W tym rozporządzeniu w sposób jednoznaczny preferowane są szpitale publiczne, poprzez dodatkowe punkty za kształcenie lekarzy, za kompleksowość w ujęciu charakterystycznym dla dużych szpitali. Możemy teraz powiedzieć, że jeśli dojdzie do postępowań konkursowych, to również szpitale publiczne będą mieć preferencje, bo to rozporządzenie daje dodatkową szansę. I tak, szpital okulistyczny, o którym mówiłem, jeśli będzie startował, będzie miał dodatkowe punkty w stosunku do prywatnych. Co gubimy? Jakość. Nie ma żadnych elementów premiujących jakość udzielania świadczeń poza certyfikatami ISO czy CMJ.
P.W.: Są one opracowane, w kryteriach ofert jest wiele jakościowych wskaźników.
J.G.: Ale nie wykorzystujemy danych z map potrzeb zdrowotnych, które są istotne. Bo jeśli mamy informację, że hospitalizacja z powodu prostej operacji zaćmy w jednym szpitalu trwa 8 dni, zaś w 80 procentach szpitali czas hospitalizacji to 1 dzień, to mamy sygnał, że coś w tym pierwszym jest nie tak.
R.F.: Szukamy pieniędzy, a właściwie próbujemy bardziej racjonalnie zarządzić tymi, które są – bo to też jest cel zmian, a jednocześnie eliminujemy podmioty.
P.W.: Prawdopodobnie finansowanie będzie ryczałtowe i całe na tym samym poziomie.
R.F.: No tak. Ale mamy teraz takie podmioty, głównie niepubliczne, które leczą w trybie jednodniowym, taniej i z korzyścią dla pacjenta. I one nie wejdą w sieć. Czy to nie będzie strata finansowa dla systemu?
J.G.: Strata jest też dla systemu. Jeśli finansujemy oddział, w którym jest 8-dniowa hospitalizacja związana z operacją zaćmy, to oczywistą rzeczą jest, że szpital się zadłuża. Dalej, jeśli finansujemy szpitale, w których co trzeci dzień odbywa się poród, a który musi mieć pełną obsadę, to wiadomo, że będzie on przynosił straty. Strata będzie ponoszona z pieniędzy podatników, samorząd wyda na tę niegospodarność pieniądze kosztem innych inwestycji, jakich mógłby za te pieniądze dokonywać (wyjątek: jeśli to jest spółka z kapitałem prywatnym, wtedy generalnie nie ponosimy jako podatnicy strat z tym związanych). Mamy również w mapach bardzo istotne dane dotyczące śmiertelności. Dane te pokazują, w których obszarach na poziomie województwa mamy wyższe lub niższe wskaźniki. One przy wprowadzaniu ustawy nie były wzięte pod uwagę. Dlaczego? Bo było mało czasu, by wystandaryzować te wszystkie wskaźniki, żeby spotkały się z powszechną akceptacją.
R.F.: Ale mamy deklaracje Ministerstwa, że rozwiązania dotyczące zagwarantowania jakości są przygotowywane.
J.G.: Tak, dostrzegam pozytywne sygnały w deklaracjach przedstawicieli NFZ i MZ, że przy następnych mapach te elementy będą brane pod uwagę, czemu mogą służyć ustawa o jakości i inne rozwiązania. Czyli jest pewien niedosyt po stronie organizatorów i świadomość, że nie do końca te rozwiązania są optymalne.
R.F.: A co z pacjentami? Są szpitale, które nie wejdą do sieci, a przecież w nich są kolejki, pacjenci czekają na leczenie. MZ mówi, że pacjenci zostaną przeniesieni do placówek będących w sieci, na swoim dotychczasowym miejscu. Czy to jest możliwe?
J.G.: Wydaje mi się, że nie będzie to realne.
P.W.: I tak, i nie. Pacjent wejdzie na to samo miejsce, ale może być przed nim więcej pacjentów pilnych, a on jest stabilny, dlatego de facto znajdzie się w kolejce na dalszym miejscu. W tej chwili kluczową sprawą jest wyliczenie ryczałtu. Pamiętajmy, że teoretycznie już się to stało, tylko że każdy oddział NFZ wyliczył na podstawie tego samego wzoru inaczej. Wobec tego, w tej chwili jeden oddział liczy na nowo dla całej Polski te ryczałty.
R.F.: Ryczałt ma być określony na poziomie roku 2015 plus nadwykonania z aktualnego roku. Wydaje się, że realnie będzie mniej pieniędzy niż w roku 2015.
J.G.: To zależy od tego, co było realizowane przez danego świadczeniodawcę, jeśli chodzi o zakres i konkretne procedury. Bo jeśli szpital miał charakter ortopedycznego i w tym momencie liczono jego wykonanie za 2015 po cenach z roku 2017, to będzie miał niższy kontrakt, dlatego że w zeszłym roku nastąpiła masowa obniżka świadczeń ortopedycznych. To samo będzie dotyczyło kardiologii interwencyjnej i chirurgii naczyniowej. Ale, jeśli szpital leczył niewydolność serca, to ceny z 2017 są bardziej korzystne. Poza tym ryczałt ten obejmuje również ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Mamy dwa strumienie pieniędzy, które będą trafiały do szpitali. Jeden w ramach ryczałtu, drugi poza ryczałtem w ramach oddzielnych umów. Te umowy dotyczą na przykład programów lekowych, chemioterapii.
R.F.: Jak planowane zmiany wpłyną na sytuację pacjentów onkologicznych?
P.W.: Cała onkologia jest poza siecią, czyli jest na podobnych zasadach, jak do tej pory. Pewne obszary, na szczęście, wyszły poza obszar sieci. Nie wyobrażam sobie realizowania np. opieki koordynowanej, a tym jest pakiet onkologiczny, w ramach ryczałtu. Bo nikt nie byłby tym zainteresowany. W pakiecie onkologicznym płaci się za kolejne etapy. Mało tego, płaci się mniej, jeśli te etapy nie są realizowane terminowo. To jest więc coś, co stymuluje do tego, żeby stosować się do wymogów pakietowych.
J.G.: Ale w tych świadczeniach poza ryczałtem są również porody. Nie ma więc tego ryzyka, że porody będą finansowane w ramach ryczałtu. To sygnał – dalej traktujcie porody priorytetowo, bo płacimy za wszystkie. Szpital będzie miał dwa rodzaje umów. Na ryczałt, obejmujące wszystkie oddziały szpitalne i poradnie specjalistyczne oraz rehabilitację szpitalną. I to jest istotny element. I drugi rodzaj – umowy oddzielne na każde z 12 świadczeń będących poza ryczałtem.
R.F.: Wróćmy do ważnego wątku możliwości utraty jakości świadczeń.
P.W.: Zastanówmy się, jak postępuje dyrektor szpitala, który ma ryczałt na cały rok? Ma określoną pulę pieniędzy i wie, że są one za małe. Musi zrobić przynajmniej tyle samo procedur, ile robił wcześniej, żeby tego ryczałtu mu nie zmniejszyli. Na wszelki wypadek będzie chciał odłożyć jakieś pieniądze z ryczałtu. Na czym będzie oszczędzał? Na liczbie procedur nie, więc będzie oszczędzał na jakości tychże. Czyli będzie używał tańszych akcesoriów, może zmieni lekarzy na mniej doświadczonych, może ograniczy diagnostykę. Tych pokus znalezienia oszczędności będzie dużo.
J.G.: Każdy dyrektor staje przed ogromnym wyzwaniem, bo nagle otrzymuje ogromne kompetencje w zakresie organizacji i finansowania świadczeń w swoim szpitalu. Do tego dorzuca mu się poradnie przyszpitalne, które były ambulatoryjną opieką specjalistyczną, a teraz uzyskały inny status. A największe braki w dostępności do świadczeń są w poradniach specjalistycznych. Tam są najdłuższe kolejki. Problemem identyfikowalnym dla pacjentów na dziś są kolejki do specjalistów. Liczba porad udzielanych w poradniach przyszpitalnych będzie uzależniona od decyzji dyrektora szpitala, który będzie podejmował decyzje, w których poradniach i oddziałach szpitalnych poprawić dostępność dla pacjentów, gdyż będzie dysponował na wszystkie poradnie i oddziały globalnym budżetem w formie ryczałtu. Istnieje ryzyko, że jeśli dyrektor szpitala uzna, że chirurgia jest bardzo deficytowa, każdy zabieg chirurgiczny powoduje stratę, a jednocześnie leczenie na oddziale, np. urologicznym jest dochodowe, to będzie zwiększał świadczenia z zakresu profilu bardziej rentownego. Dzięki temu szpital będzie osiągał lepsze wyniki finansowe.
R.F.: Ale czy dyrektor będzie wiedział w takiej sytuacji, kiedy mamy budżetowanie, co jest lub nie jest rentowne?
J.G.: Tak, ponieważ model rozliczania zostaje ten sam. Jeśli on wypełnił zrealizowanymi procedurami JGP czy poradami specjalistów ryczałt, musi go sprawozdać na dotychczasowych zasadach.
P.W.: Pamiętajmy też o tym, o ile procentowo musi wzrosnąć liczba wykonanych procedur, żeby uzyskać zwiększenie ryczałtu.
J.G.: Ryczałt jest na razie wartością stałą, ale jeśli widzę, że na operacjach np. przepuklin mam rentowność większą, to, by wykonać ten ryczałt będę celował w te obszary, które są najmniej kosztochłonne. Jeśli w szpitalu na przykład mam wysokie koszty wynagrodzeń urologów, to oczywiście rentowność realizowanych procedur urologicznych jest niska, warto zaznaczyć, że najbardziej kosztochłonnym elementem w szpitalach są płace personelu medycznego, stanowią one od 40 do nawet powyżej 100 procent przychodów z NFZ.
R.F.: Szpital będzie finansowany ryczałtem. I jakkolwiek by spojrzeć na to, jak dyrektor będzie tym ryczałtem wewnątrz żonglował, to zawsze stratny będzie pacjent. Dyrektor zawsze przy takim obciążeniu będzie myślał o tym, że nie może przekroczyć ryczałtu szpitala. Każdy dodatkowy pacjent (przekroczenie ryczałtu) to dodatkowy koszt.
J.G.: Dotychczas za dostępność odpowiadał NFZ, przydzielając pewne pieniądze. W tej chwili za politykę zdrowotną w sensie dostępności odpowiadać będzie dyrektor szpitala. Więcej pieniędzy przeznaczy np. na chirurgię, a mniej na internę. I trzeba mieć nadzieję, że dyrektorzy kierować się będą racjonalnymi przesłankami, nie emocjonalnymi czy politycznymi.
R.F.: Czy są mechanizmy w umowie temu zapobiegające?
J.G.: Miejmy nadzieję, że takie mechanizmy zostaną wprowadzone.
R.F.: Ważne wydaje się też, ile środków finansowych pójdzie na ambulatoryjną opiekę, a ile na szpitale. Czy z punktu widzenia dyrektora lepiej jest wykonać ryczałt poprzez lecznictwo szpitalne, czy ambulatoryjne? Gdzie ma większą rentowność?
J.G.: Uważam, że łączenie tych dwu obszarów w ramach wspólnego ryczałtu jest pomyłką, gdyż dyrektorzy preferować będą nadal leczenie szpitalne. Warto także dodać, że w ramach ryczałtu planowane jest finansowanie trzech nowych zakresów poradni specjalistycznych, czyli poradni anestezjologicznej, internistycznej i pediatrycznej.
P.W.: Problemem jest, że ich w tej chwili nie ma. Mamy koszykowe rozporządzenie, które daje takie możliwości, tzn. mówi: możecie otwierać poradnie pediatryczne i internistyczne.
J.G.: Mamy w ustawie sieciowej zapisany obowiązek świadczenia kompleksowego leczenia w ramach oddziału szpitalnego i jednoimiennej poradni specjalistycznej. Utworzono to dlatego, że tylko oddziały wewnętrzne i pediatryczne nie miały takich poradni, gdzie można było udzielać świadczeń pohospitalizacyjnych.
R.F.: A co z nocną, świąteczną pomocą lekarską? Nagle wszystkie szpitale (łącznie z ginekologicznymi) muszą przyjmować wszystkich pacjentów, nawet chorych na anginę.
P.W.: Jeśli mają SOR.
J.G.: Albo izbę przyjęć. Jestem przekonany, że dla takiego szpitala, w którym pracują tylko ginekolodzy, organizacja nowych świadczeń będzie bardzo trudna.
R.F.: Czy w obliczu tego, że tak wielu rzeczy nie wiemy, możemy dziś powiedzieć, czy wprowadzenie tej ustawy spowoduje więcej chaosu, czy więcej pożytku?
J.G.: Przy wprowadzeniu każdej reformy w ochronie zdrowia występuje chaos, to zjawisko normalne. O tym, czy ta reforma przyniesie więcej korzyści, czy szkód przekonamy się po kilku miesiącach.
P.W.: O wszystkim ostatecznie decyduje człowiek. Duża nadzieja w dyrektorach szpitali. Czy poradzą sobie z budżetowaniem szpitali? To będzie duży problem, szczególnie na poziomie szpitali powiatowych.