Jak usprawnić wykrywanie nowotworów u dzieci?

Elżbieta Settner

Nowotwory występujące u dzieci są wyjątkowo złośliwe, co sprawia, że choroba rozwija się bardzo szybko, w krótkim czasie przechodząc w zaawansowane stadia kliniczne. Dlatego tak bardzo ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie choroby.

Pomimo postępów leczenia przeciwnowotworowego u dzieci, nadal najważniejszym czynnikiem rokowniczym pozostaje stadium zaawansowania choroby w momencie jej rozpoznania. Niestety, w Polsce mniej niż 10 proc. dzieci ma rozpoznawany nowotwór w 1. stopniu zaawansowania, gdy w Europie Zachodniej – ponad 25 proc. Tymczasem choroba ujawniona w 1. i 2. stopniu zaawansowania daje ponad 90 proc. wyleczeń, podczas gdy w 4. stopniu – poniżej 30 proc. Co więc zrobić, by usprawnić system wczesnego wykrywania chorób nowotworowych? Od września 2012 roku Fundacja Project HOPE wraz z Kliniką Onkologii i Hematologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie szkoli bezpłatnie lekarzy i pielęgniarki w zakresie wczesnego wykrywania nowotworów u dzieci. Do dziś udało się przeszkolić ponad 1260 pracowników POZ oraz wydać podręcznik dla lekarzy pierwszego kontaktu, będący kompendium wiedzy o nowotworach wrodzonych i nowotworach, występujących w wieku dziecięcym. Publikacja dotyczy szczegółowego postępowania w przypadku stwierdzenia objawów, mogących sugerować rozwijanie się choroby nowotworowej.

– Nowotwory u dzieci rozwijają się wielokrotnie szybciej niż u dorosłych. Ostra białaczka rozwija się w ciągu 2–3 tygodni, złośliwe chłoniaki nieziarnicze rosną w ciągu kilku dni. Tak trudna choroba, jak neuroblastoma, u 50 proc. dzieci powyżej 1 roku diagnozowana jest w 4., najwyższym stopniu zaawansowania, gdy oprócz guza stwierdzamy przerzuty, najczęściej do szpiku kostnego i kości. Podobnie siatkówczak – nowotwór złośliwy oka, u ponad 80 proc. pacjentów wykrywany jest w najwyższym stopniu zaawansowania wewnątrzgałkowego. To przerażające, bo mamy świadomość, że gdyby dziecko trafiło do nas wcześniej, moglibyśmy je prawie na pewno wyleczyć. Tymczasem neuroblastoma w 4. stadium nie daje praktycznie żadnych szans – mówi prof. Walentyna Balwierz, kierująca Kliniką Onkologii i Hematologii Dziecięcej USD w Krakowie, główna autorka i redaktorka podręcznika dla lekarzy i pielęgniarek POZ na temat wczesnej diagnostyki.

Specjalistka przytacza przykłady pacjentów, którzy trafili na oddział za późno: 15-letnia Basia długo skarżyła się na uporczywe bóle pleców. Minęło dużo, zbyt dużo czasu, zanim wykonano jej wreszcie zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, które ujawniło dużego guza płuca. Rodzice 17-letniej Kasi sądzili, że córka wpadła w anoreksję, bo bardzo schudła. Kiedy skarżyła się na bóle kręgosłupa i biodra, pojechali z nią do kręgarza. W końcu trafiła do szpitala. Szczegółowe badania ujawniły wielki guz w okolicy prawego biodra, a tomografia klatki piersiowej wykazała przerzuty do obu płuc, wątroby i węzłów chłonnych. Mimo masywnego leczenia po 20 miesiącach ciężkiej walki Kasia zmarła. Ola miała 2 lata, kiedy po dziecięcemu zaczęła się uskarżać na bóle nóżek. „Rośniesz, dziecko”, mówili rodzice. Ale w końcu poszli z nią do lekarza. To był 4. stopień zaawansowania neuroblastomy.


Dlaczego dzieci trafiają do specjalisty tak późno? Przyczyną jest to, że choroba nowotworowa u dzieci jest chorobą rzadką – w Małopolsce rozpoznaje się rocznie ok. 100 przypadków. Lekarze nie mają kiedy zdobyć doświadczenia w tym względzie. Łatwo im przegapić wczesne objawy, bo podobne lub takie same występują znacznie częściej w różnych chorobach nienowotworowych. Pomocne może być uważne słuchanie rodziców lub opiekunów, którzy znają dziecko najlepiej i niebagatelizowanie nawet takich objawów, które lekarzowi wydają się „niemedyczne”. Jeśli matka mówi, że czasem widzi dziwny odblask w oku dziecka, trzeba je skierować do okulisty, bo to może być siatkówczak. Jeśli mówi, że coś dziecko ugryzło i narośl utrzymuje się już długo, warto pomyśleć o mięsaku tkanek miękkich, który może umiejscowić się dosłownie wszędzie. Gdy staje się osowiałe i senne, przestaje cieszyć się z jazdy na rowerze czy rolkach, gdy zaczyna się gorzej uczyć i nie chce chodzić do szkoły, choć niedawno to lubiło, można podejrzewać, że rozwija się guz mózgu.


W nowym podręczniku dla lekarzy POZ wymienione są objawy, które mogą sugerować obecność choroby nowotworowej. Oto skrócony algorytm postępowania w takim przypadku:

1.
Bladość, sińce, wybroczyny, bóle kończyn, krwawienie z nosa, brak apetytu mogą wskazywać na rozwijającą się białaczkę. Trzeba zlecić morfologię krwi obwodowej.

2.
Poranne wymioty, bóle głowy, zmiany zachowania, utrudnione połykanie, zaburzenia równowagi, nagle pojawiający się kręcz szyi – uwaga na guzy mózgu! Pilne jest skierowanie dziecka na badania obrazowe głowy – TK lub MR albo obydwa.

3.
Bóle brzucha, powiększenie jego obwodu, problemy z oddawaniem moczu i stolca, nawracające zakażenia układu moczowego, asymetria powłok jamy brzusznej, wyczuwany pod palcami podczas ubierania czy kąpieli guzek – guzy jamy brzusznej. Towarzyszące im krwiaki okularowe wokół oczu mogą wskazywać na neuroblastoma. Trzeba natychmiast wykonać USG jamy brzusznej i skierować dziecko do ośrodka onkologii i hematologii dziecięcej. Neuroblastoma, czyli nerwiak zarodkowy współczulny (NBL), jest jednym z najczęstszych złośliwych nowotworów wieku dziecięcego. Najchętniej umiejscawia się w brzuchu, śródpiersiu, na szyi lub w miednicy.

4.
Utrzymujące się bóle lub obrzęk kończyn, utykanie – guzy kości. Pilnie trzeba wykonać zdjęcia radiologiczne zmienionej okolicy lub skierować dziecko do oddziału onkologii dziecięcej.

5.
Biały odblask ze źrenicy jednego oka, widoczny czasem na zdjęciach, zez, wytrzeszcz gałki ocznej, zaburzenia widzenia, utrzymujące się zaczerwienienie powiek i oka – guz gałki ocznej. Dziecko trzeba jak najszybciej skierować do ośrodka okulistycznego, zajmującego się diagnostyką siatkówczaka.

6.
Przewlekłe stany zapalne ucha i nosogardzieli także wymagają diagnostyki w kierunku nowotworu. Należy wykonać badania obrazowe, pobrać wydzielinę do badań mikrobiologicznych i histopatologicznych. Podobnie niepokojący jest przewlekły kaszel, który nie ustępuje mimo leczenia antybiotykami. Pilne jest wykonanie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej i skierowanie dziecka do szpitala.

– Niepokojących objawów jest bardzo wiele. Lekarzowi powinno się zapalać w głowie czerwone światło już kiedy dowiaduje się o nietypowej zmianie w zachowaniu dziecka – podpowiada prof. Balwierz. – Do niedawna wesołe, teraz stało się markotne, lubiło ruch, teraz woli leżeć itd. Zmęczenie, apatia, powiększenie węzłów chłonnych, przewlekły ból, wyciek z ucha, zniekształcenie szyi, twarzy, każdy guzek. Oczywiście nie możemy się dać zwariować i przy każdym przewlekłym katarze czy bólu głowy podejrzewać nowotwór. Ale kiedy lekarz nie jest pewien, co tak naprawdę dziecku dolega, kiedy widzi w dłuższej obserwacji, że objawy nie ustępują, absolutnie powinien skierować dziecko do specjalisty. Może mu w ten sposób uratować życie. Lekarz pierwszego kontaktu przy każdej okazji, nawet tak błahej jak szczepienia ochronne, badania bilansowe czy zgłoszenie się do kontroli, powinien przeprowadzać badanie fizykalne dziecka, nie ograniczając się jedynie do badania miejscowego. Powinien też okresowo wykonywać lub zlecać badanie USG jamy brzusznej i innych okolic, takich jak szyja, pachy, jądra.


Lekarz pierwszego kontaktu powinien także pamiętać, że ryzyko nowotworów u dzieci zwiększają zespoły genetyczne. Dzieci z zespołem pierwotnego niedoboru odporności, zespołami skórnymi, skórno-nerwowymi, zespołami dotyczącymi przewodu pokarmowego i innymi zespołami, takimi np. jak dysplazja nerek, są częściej narażone na nowotwory, bo ich organizm jest już osłabiony pierwotną chorobą.

– W każdym przypadku, gdy problemy zdrowotne nie ustępują po standardowym leczeniu, należy pomyśleć, że to może być nowotwór – tłumaczy prof. Balwierz. – Niestety, zdarza się, że lekarze pierwszego kontaktu, a nawet specjaliści zbyt długo leczą dzieci na różne przewlekłe dolegliwości bez diagnostyki onkologicznej. Wierzymy, że teraz, kiedy lekarz rodzinny dostanie algorytm, czyli wzór postępowania w przypadku podejrzenia choroby nowotworowej, diagnoza zostanie ustalona szybko. Najważniejsze jest dokładne zebranie wywiadu i nielekceważenie objawów, utrzymujących się mimo zachowawczego leczenia. Jednak samo zebranie wywiadu nie wystarczy. Dziecko powinno być dokładnie zbadane, z wykorzystaniem wszystkich znanych metod badania fizykalnego, klatki piersiowej, brzucha, głowy, takich jak opukiwanie, osłuchiwanie i oglądanie.

Nawet najtrudniejsze guzy można rozpoznać wcześniej, jeśli będzie zwiększona czujność lekarzy i osób opiekujących się dzieckiem.

Najpopularniejsze artykuły