Jaka polityka lekowa państwa?

Małgorzata Solecka

– Nie mam wątpliwości, że „Polityka lekowa państwa” powinna powstać w Ministerstwie Zdrowia. Ale dokument spełni pokładane w nim nadzieje, tylko jeśli będzie tworzony w prawdziwym dialogu ze wszystkimi zainteresowanymi stronami – podkreśla dr Stefan Bogusławski, prezes firmy konsultingowej Sequence HC Partners w rozmowie z Małgorzatą Solecką.

Małgorzata Solecka: Podczas Szczytu Zdrowie 2017, który odbył się pod koniec czerwca, pojawił się problem polityki lekowej, a w zasadzie – jej braku.

Stefan Bogusławski: Rzeczywiście, Polska w tej chwili nie ma aktualnego dokumentu, który definiowałby politykę lekową państwa. Ostatni powstał ponad dekadę temu i nie był od tego czasu aktualizowany, rewidowany. Polska nie ma opisanej polityki lekowej, którą rozumiemy jako spójne, przemyślane i długoterminowe działania w obszarze całości szeroko rozumianej farmakoterapii i rynku farmaceutycznego. Polityka lekowa powinna obejmować zagadnienia skuteczności, efektywności i bezpieczeństwa farmakoterapii, jej dostępności dla pacjentów, leków na receptę, leków i produktów bez recepty dostępnych w aptekach, szpitalach i poza tymi placówkami, ról poszczególnych instytucji, firm i osób zapewniających dostęp pacjentów do farmakoterapii. Bardzo kompleksowy dokument.

Ministerstwo Zdrowia przeprowadza poważne zmiany w tym sektorze i, co więcej, zapowiada kolejne. Aby przyniosły oczekiwane rezultaty i korzyści dla wszystkich stron – pacjentów, lekarzy, dystrybucji, płatnika, przemysłu – powinny zostać poprzedzone jasnym określeniem celów i priorytetów, na podstawie rzetelnej analizy obecnej sytuacji. Musimy wiedzieć, czemu te zmiany mają służyć, co chcemy osiągnąć i w jaki sposób. Opisanie tych celów i środków, jakie zostaną zastosowane do ich osiągnięcia, opisanie strategii, zasobów, jakimi się dysponuje, to właśnie powinno być ujęte w dokumencie „Polityka lekowa państwa”.

Warto podkreślić, że jeśli polityka lekowa zostanie w ten sposób spisana, będzie łatwiej wszystkim zainteresowanym ją zrozumieć i się do niej odnieść. Decydentom zaś łatwiej będzie podejmować decyzje – na przykład dotyczące refundacji. Pamiętajmy, że rynek farmaceutyczny jest polem wielu sprzecznych interesów, napięć. Występują one między płatnikiem i pacjentami, płatnikiem i przemysłem, przemysłem i środowiskiem medycznym itd. Określenie ram działania i priorytetów w tym obszarze pozwoliłoby na racjonalny dialog, ich spisanie na pewno ułatwiłoby czytelne rozwiązywanie potencjalnych sytuacji konfliktowych.

Opracowanie dokumentu „Polityka lekowa państwa” to postulat, który pojawia się w wielu dyskusjach, choćby poświęconych kwestiom refundacji. Przy takich okazjach staje się oczywiste, że ustawa refundacyjna jest zawieszona w próżni.

M.S.: Dlaczego?

S.B.: W moim przekonaniu istnieje duża rozbieżność pomiędzy opisanymi w uzasadnieniu ustawy celami, a rzeczywistymi skutkami jej działania. Faktycznie ustawa chroni przede wszystkim interesy płatnika. Ustawa wprowadziła skuteczne mechanizmy kontroli wydatków płatnika, dokonał się duży postęp w zakresie oceny technologii medycznych, wprowadzono relatywnie przejrzysty sposób ich finansowania, ale na przykład nie określono kwestii szeroko pojętych priorytetów terapeutycznych. Zabrakło refleksji, które leki i komu przede wszystkim powinniśmy refundować? Stworzono algorytm, który w wielu miejscach doprowadził do opacznych zjawisk związanych z utrudnieniem dostępu do farmakoterapii. Stało się tak, bo nie odpowiedziano wówczas na pytanie zadane przeze mnie wcześniej. A jest to jedno z ważniejszych pytań, na które powinien odpowiedzieć dokument „Polityka lekowa państwa”. Bez opisania polityki lekowej sensowne, duże zmiany ustawy refundacyjnej są trudne. Państwo nie mówi nam, dokąd chce iść.

M.S.: A na ile ustawa refundacyjna może być traktowana jako proteza takiego dokumentu? Refundacja jest przecież częścią polityki lekowej.

S.B.: W żadnym wypadku polityki lekowej nie można sprowadzać do refundacji. Refundacja jest bardzo ważną, ale tylko jej częścią. Polityka lekowa obejmuje kwestie, które w Polsce działają bez zarzutu – bezpieczeństwa leków, nadzoru farmaceutycznego, rejestracji. Ale także te, które mamy w niewielkim stopniu przedyskutowane. Na przykład powinna określać rolę lekarzy w procesie refundacji leków.

M.S.: Ustawa refundacyjna to reguluje...

S.B.: …ale regulacja nie została poprzedzona dyskusją i nie jest powszechnie akceptowana. Można zaryzykować tezę, że wielu przedstawicieli środowiska lekarskiego stoi na stanowisku, że lekarz nie powinien odpowiadać za wydatki płatnika, tylko w swoich decyzjach powinien kierować się wyłącznie aktualną wiedzą medyczną i dobrem pacjenta. Stanowisko płatnika jest oczywiście odwrotne: skoro lekarze decydują, jakie leki pacjent będzie otrzymywał w ramach refundacji, powinni stosować się do realiów finansowych. Obie strony mają w jakimś sensie rację. Tym bardziej potrzebne są ramy do uzgodnienia stanowiska, akceptowalnego dla wszystkich.

Ale to niejedyna sprawa, co do której nie ma ani zgody, ani nawet dyskusji. Weźmy choćby kwestie samoleczenia – roli leków OTC i suplementów diety, roli reklamy i nadzoru nad nią, roli lekarzy i farmaceutów. To wielki obszar, w którym są niezbędne strategiczne decyzje rządu, m.in. na ile chce go regulować.

Dalej – priorytety terapeutyczne. Ministerstwo Zdrowia podejmuje decyzję o wprowadzeniu określonych leków do refundacji. Patrząc na dotychczas wydane decyzje, można sądzić, że głównym argumentem do wprowadzenia produktu na listy refundacyjne jest niski i łatwo kontrolowalny koszt dla NFZ. Dopiero w ostatnim roku pojawiło się wreszcie podejście porządkujące niektóre obszary terapeutyczne objęte programami lekowymi. Pierwsza jaskółka? Gdyby takie priorytety były opisane w polityce lekowej, ich wzięcie pod uwagę byłoby obowiązkiem Komisji Ekonomicznej.

Ustawa refundacyjna technicznie odpowiada na pytanie, jakie leki mogą być refundowane – bo m.in. reguluje kwestie efektywności kosztowej. Ale nie mówi na przykład, czy w warunkach niezwykle ograniczonego budżetu powinniśmy w większym stopniu refundować leki onkologiczne, czy leki na cukrzycę, czy może na choroby krążenia. Refundowanie „po równo” nie jest mądre. Choć może sprawiedliwe? Albo wygodne politycznie? To są kwestie polityki zdrowotnej państwa, której częścią jest, czy raczej powinna być, polityka lekowa.

Z jasno określonymi priorytetami terapeutycznymi dużo łatwiej będzie podejmować i przejrzyście uzasadniać decyzje o refundowaniu – bądź nierefundowaniu – konkretnych leków.

M.S.: Takie uzasadnienie jest szczególnie ważne, gdy w grę wchodzi zgoda na refundowanie leków bardzo drogich, niekiedy ekstremalnie drogich. Od lat w dyskusjach lekowych przewija się wątek, czy nie powinniśmy ograniczyć refundacji niektórych tanich leków, lub leków, które stosuje się przez krótki czas, by mieć możliwość refundowania drogich terapii. Na przykład nowoczesnych leków onkologicznych czy leków stosowanych w chorobach rzadkich i ultrarzadkich. W tej chwili pozostają one w większości poza zasięgiem pacjentów, a jedynym sposobem ich pozyskania są zbiórki charytatywne.

S.B.: Te problemy również powinny zostać opisane i rozwiązane w „Polityce lekowej”. Powinno być określone jasne stanowisko rządu co do stworzenia – to chyba najbardziej sensowne rozwiązanie – osobnych regulacji dla finansowania leków stosowanych w chorobach rzadkich i ultrarzadkich. Obecne regulacje ustawy refundacyjnej w praktyce uniemożliwiają finansowanie tych leków ze środków publicznych. To zaś oznacza odcięcie znaczących grup pacjentów od dostępnych opcji terapeutycznych.
Jestem przekonany, że brak „Polityki lekowej państwa” sprawia, iż urzędnikom Ministerstwa Zdrowia, łącznie z samym ministrem, jest dużo trudniej podejmować decyzje w obszarze „leków”. A takie decyzje są bardzo potrzebne codziennie, są chlebem powszednim systemu ochrony zdrowia. Nierozwiązanym problemem jest na przykład zasada równego dostępu do terapii lekowych. Ustawa refundacyjna, mimo że generalnie doprowadziła do obniżenia cen leków, sprawiła jednocześnie, że duże grupy pacjentów – na przykład z cukrzycą, astmą czy chorobami psychicznymi, zaczęły dopłacać do leków więcej niż przed 2012 rokiem. Ludzie, którzy nie stosują regularnie leków z przyczyn finansowych, wcześniej i poważniej chorują, wcześniej umierają, ze wszystkimi tego negatywnymi konsekwencjami, choćby dla gospodarki. Jestem przekonany, że kwestia równości w dostępie do leków to jedno z najważniejszych wyzwań dla polityki lekowej.

M.S.: Brak strategii i pewne zagubienie decydentów, o którym pan mówił, widać choćby w konkretnych posunięciach rządu. Odpowiadając na realny problem, którym jest nierealizowanie recept ze względów ekonomicznych, finansowych, wymyślono program „Leki dla seniorów”. Ale kryteria tej pomocy nie są jasne. To nie tylko wiek, ale również cały szereg innych czynników. W efekcie niektórzy seniorzy otrzymują realną pomoc i oszczędzają pieniądze, ale niekoniecznie są to ci, którzy najbardziej tej pomocy by potrzebowali.

S.B.: Nie byłem i nie jestem entuzjastą tego programu. Jego zaletą jest prostota, ale uważam, że te pieniądze mogłyby być spożytkowane dużo lepiej. Pomoc powinna trafiać do pacjentów, którzy mają wysokie koszty terapii. Zastosowanie kryterium wieku to zbyt prosty sposób adresowania wsparcia. Istnieje oczywiście domniemanie, że osoby w podeszłym wieku wydają na leki dużo, ale z całą pewnością nie wszyscy.

M.S.: Jakie rozwiązanie byłoby bardziej efektywne i sprawiedliwe?

S.B.: Każde, które skieruje strumień pieniędzy do najbardziej potrzebujących (czyli obciążonych dużymi kwotami dopłat), pod warunkiem utrzymania systemu zniechęcającego do nadużywania lub nadmiernego wykupywania leków. Najlepsze, ale operacyjnie bardzo trudne byłoby wyznaczenie rocznego limitu, do którego sami finansujemy zakup leków. Powyżej tego limitu leki są dofinansowane lub całkowicie finansowane z pieniędzy płatnika. W praktyce ci, którzy zakupów w aptece dokonują rzadko, na przykład sporadycznie kupując antybiotyki czy leki stosowane przy infekcjach, płaciliby więcej za opakowanie. Ale leczący się przewlekle, zwłaszcza ci, którzy muszą stosować leki drogie, specjalistyczne leczenie otrzymywaliby realne wsparcie. Bo naprawdę warto jest refundować dobre, nowoczesne leczenie cukrzycy, które zapobiega powikłaniom i de facto obniża koszty całego systemu. Podobnie jest w przypadku wielu terapii chorób układu krążenia, chorób z autoagresji, chorób infekcyjnych, schorzeń psychiatrycznych, astmy czy wreszcie w onkologii.

Tu wchodzimy w obszar decyzji strategicznych. Jeśli usiądziemy i określimy priorytety, wtedy możemy zacząć pracować nad konkretnymi rozwiązaniami. Opisane rozwiązanie wymagałoby oczywiście ogromnej zmiany systemu refundacyjnego.

M.S.: A czy w tej chwili można już wskazać takie oczywiste priorytety?

S.B.: Absolutnie tak. Najważniejszym i najbardziej palącym jest równość w dostępie do terapii. I chodzi tu zarówno o pacjentów z chorobami przewlekłymi, którym powinno się zagwarantować dostęp do nowoczesnych, optymalnych terapii, o pacjentów potrzebujących wsparcia z przyczyn ekonomicznych – pacjenci ubodzy mogą mieć problem z wykupywaniem leków nawet mniej kosztownych, jak i chorych na choroby rzadkie i ultrarzadkie, bo leki sieroce są drogie, a bywają ekstremalnie drogie.

Polityka lekowa powinna również pilnie odpowiedzieć na pytanie, w jaki sposób zasady refundacji wpiszą się w politykę przemysłową państwa. System refundacji jest de facto polityką przemysłową. Nie można zatem zostawić tego aspektu bez należytej przejrzystości, oceny skutków poszczególnych rozwiązań dla przemysłu i dystrybucji leków.

O lekach OTC, suplementach diety i wyrobach medycznych już wspominałem. Czas pomyśleć o strategii państwa wobec kwestii samoleczenia. To nie tylko kwestia regulacji, jak niektórzy mogliby sądzić, to także kwestia rozwoju wiedzy i stymulowania właściwych postaw wśród pacjentów.

I oczywiście wracamy do kwestii priorytetów zdrowotnych. Polityka lekowa powinna, wręcz musi, odnieść się do innych rządowych dokumentów, wyznaczających najważniejsze wyzwania w obszarze polityki zdrowotnej. Jeśli wiemy, że w najbliższych dziesięciu latach możemy oczekiwać tsunami onkologicznego, trudno by dokument „Polityka lekowa państwa” zignorował kwestie terapii onkologicznych.

M.S.: W jaki sposób powinien powstać ten dokument? Kto powinien być autorem? Odpowiedź wydaje się oczywista, ale przecież polityka lekowa, jak wynika choćby z naszej rozmowy, to również zagadnienia związane z polityką gospodarczą, finansami publicznymi, pomocą społeczną.

S.B.: Nie mam wątpliwości, że „Polityka lekowa państwa” powinna powstać w Ministerstwie Zdrowia, pod kierownictwem ministra zdrowia. Ale dokument powstanie tylko wtedy, i tylko wtedy spełni pokładane w nim nadzieje, jeśli będzie tworzony w prawdziwym dialogu ze wszystkimi zainteresowanymi stronami: lekarzami, środowiskami pacjentów, przemysłem farmaceutycznym, wszystkimi podmiotami zaangażowanymi w dystrybucję leków.

M.S.: Okrągły stół?

S.B.: Nie. Raczej bilateralne rozmowy, z których resort zdrowia będzie wyciągał wnioski i przedstawiał propozycje takich rozwiązań, które będą możliwe do zaakceptowania i przede wszystkim – będą odpowiadać realnym problemom. Bo nie chodzi o spisanie listy pobożnych życzeń i opatrzenie ich tytułem „Polityka lekowa państwa”. Chodzi o wypracowanie dokumentu, który będzie fundamentem do wprowadzania realnych, operacyjnych decyzji.

M.S.: Jaka jest szansa, że taki dokument w ministerstwie powstanie?

S.B.: Prace ruszyły, gdy za obszar leków odpowiadał wiceminister Krzysztof Łanda. Myślę, że wiceminister Marcin Czech ma wszelkie predyspozycje, by je wznowić i doprowadzić do końca.

Najpopularniejsze artykuły