SZ nr 77–84/2018z 11 października 2018 r.
Klinikom czkawką odbija się brak ustawy
Ewa Szarkowska
WUM zamierza skonsolidować trzy największe szpitale kliniczne i utworzyć Uniwersyteckie Centrum Kliniczne. Władze uczelni przekonują, że to jedyny ratunek dla lecznic, których łączne zadłużenie na koniec roku wyniesie prawie miliard złotych. Organizacje związkowe zawodowe nazywają te plany „dziką konsolidacją”.
21 maja br. Senat WUM podjął uchwałę o połączeniu Centralnego Szpitala Klinicznego przy ul. Banacha, Dziecięcego Szpitala Klinicznego przy ul. Żwirki i Wigury oraz Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus przy ul. Lindleya. W głosowaniu, w którym uczestniczyło 51 osób, 46 osób było za, 1 osoba była przeciw, a 4 osoby wstrzymały się od głosu.
Zgodnie z planem strategicznym WUM 1 stycznia 2019 r. rozpocznie działalność Uniwersyteckie Centrum Kliniczne WUM, największe wielospecjalistyczne centrum medyczne w Polsce. Nowo utworzony podmiot ma zatrzymać narastanie ujemnych wyników finansowych, doprowadzić do bilansowania się połączonych jednostek, a docelowo – po ustabilizowaniu sytuacji bieżącej – rozpocząć proces oddłużania. Przyjęty harmonogram działań zakłada powstanie do końca września br. szczegółowego planu operacyjnego i przedstawienie go pracownikom konsolidowanych szpitali. Następnie dokument trafi do Banku Gospodarstwa Krajowego, z którym WUM prowadzi rozmowy w sprawie wsparcia w restrukturyzacji zadłużeniawszystkich trzech szpitali.
Związkowcy: „To dzika konsolidacja”
Plany uczelni nie podobają się związkom zawodowym. „Sprzeciwiamy się i nie wyrażamy zgody na dziką konsolidację oraz niezrozumiałe dalsze zadłużanie naszych szpitali w parabankach. (…) Żądamy, aby wszystkie działania dotyczące restrukturyzacji przebiegały w procesie konsultacji społecznych oraz były podawane do wiadomości publicznej, to jest pacjentów, personelu i Polaków, gdyż dotyczą one nas wszystkich. Chcemy znać szczegółowy plan strategiczny i operacyjny, czyli koncepcje, etapy i zakres planowanego procesu z uwzględnieniem rozłożenia go w czasie, planowanych działań oraz obszarów, jakie one obejmą” – czytamy w lipcowym oświadczeniu Międzyzakładowego Komitetu Protestacyjnego ds. Restrukturyzacji Szpitali Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Najbardziej aktywnych jest siedem organizacji związkowych działających w Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus, które uważają, że ich szpital może zostać poświęcony w celu ratowania innych podmiotów. Podkreślają, że z powodu niepewności co do dalszych losów szpitala, do 20 sierpnia br. 85 osób złożyło wypowiedzenia, w tym blisko 30 pielęgniarek.
Związkowcy z prośbą o interwencję dotarli do minister pracy i polityki społecznej Elżbiety Rafalskiej. Minister nie znalazła czasu na spotkanie, ale spowodowała, że w sierpniu br. sprawą połączenia trzech największych szpitali WUM zajęła się grupa robocza ds. ochrony zdrowia działająca w ramach Wojewódzkiej Rady Dialogu Społecznego w woj. mazowieckim.
Wyjdziemy na prostą sami
W czasie spotkania w siedzibie WRDS związki zawodowe Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus przedstawiły własny raport, w którym przekonują o możliwości restrukturyzacji szpitala przy ul. Lindleya bez konieczności jego łączenia z dwoma innymi szpitalami WUM. Jego autorzy podkreślają, że mają pełną świadomość potrzeby restrukturyzacji, ale zapowiedzianą konsolidację uważają za nieprzemyślane łączenie szpitali w kolosa o glinianych nogach, o gigantycznym blisko miliardowym zadłużeniu. Ich zdaniem żadna restrukturyzacja czy konsolidacja nie przyniesie pozytywnych efektów, dopóki nie zostaną rozpoznane i usunięte przyczyny tak gigantycznego zadłużenia, opracowane i wdrożone programy naprawcze. Związkowcy podkreślają, że SDKJ taki program ma i już są widoczne jego pierwsze pozytywne efekty. Od 2012 r. szpital uzyskuje dodatni wynik na działalności operacyjnej, szpital byłby w stanie się zbilansować i tylko bardzo wysoki stan zobowiązań wynikający ze strat z lat ubiegłych, generujący bardzo wysokie koszty, powoduje stratę na działalności ogółem.
– Pozostawienie SKDJ jako odrębnego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej jest zasadne. Szpital może osiągnąć odpowiednie zbilansowanie budżetu oraz dalej sukcesywnie spłacać historyczne zobowiązania, ma perspektywę rewitalizacji i dalszego rozwoju. Nasze w tej sprawie stanowisko potwierdzają opinie niezależnych od WUM ekspertów – przekonywał na posiedzeniu grupy roboczej ds. ochrony zdrowia WRDS dr n. med. Krzysztof Jankowski z Międzyzakładowego Oddziału Terenowego OZZL.
Związkowcy SKDJ wzywają władze WUM do wstrzymania konsolidacji w obecnym kształcie co najmniej do czasu zbadania zasadności takiego działania przez bezstronną komisję, którą mieliby powołać minister zdrowia i minister nauki i szkolnictwa wyższego. Ponadto apelują do premiera o jak najszybsze podjęcie działań w celu oddłużenia szpitali klinicznych w Polsce, których sytuacja w większości jest – jak podkreślają – dramatyczna.
WUM: To ostatni dzwonek
Władze uczelni tłumaczą, że na oddłużenie szpitali przez budżet państwa nie ma co liczyć w tak krótkiej perspektywie czasu, aby szpitale przetrwały, a na samodzielną restrukturyzację każdego ze szpitali, których sytuacja w każdym wymiarze jest katastrofalna, niestety jest już za późno. Z ostatnich analiz wynika, że wszystkie zakończą rok 2018 na minusie (DSK – 32 mln zł, CSK przy Banacha – 30 mln zł, SKDJ – 8 mln zł), a ich całkowite zobowiązania do końca 2018 roku wyniosą 933 mln zł, w tym zobowiązania wymagalne 252 mln zł, a zobowiązania krótkoterminowe 619 mln zł. Według prognoz na koniec roku całkowite zadłużenie Dziecięcego Szpitala Klinicznego wyniesie 380 mln zł, CSK przy ul. Banacha – ok. 288 mln zł, a Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus – 253 mln zł. Wszystkie mają pożyczki w parabankach (DSK – 270 mln zł, CSK – 30 mln zł, SKDJ – 20 mln zł).
– Wyniki finansowe, zadłużenie, brak wspólnego wykorzystania istniejącej infrastruktury spowodowały, że dzisiaj tylko tak drastyczny ruch daje szansę na uratowanie szpitali i uniwersytetu – podkreśla rektor WUM prof. Mirosław Wielgoś.
Brak pilnych i głębokich działań restrukturyzacyjnych w szpitalach powoduje bowiem ogromne kłopoty finansowe samej uczelni. WUM – zgodnie z ustawą o działalności leczniczej – powinien (bo uniwersytet) ponieść finansowe konsekwencje za ujemne wyniki finansowe swoich szpitali. Strata do pokrycia za lata 2016–2017 to kwota 53,5 mln zł. W kolejnym roku zwiększy się o kolejne wartości w sytuacji, gdy strata netto szpitala będzie wyższa niż kwota amortyzacji. Jeśli będzie musiała być zapłacona, WUM przez kilka kolejnych lat będzie miał ujemny wynik finansowy. Drastycznie pogorszy się jego płynność finansowa. Uczelnia zamiast się rozwijać, będzie wegetowała. Zmiany ustawodawcze (Ustawa 2.0, zwana też Konstytucją dla nauki) wymagają, aby uniwersytet dysponował potencjałem finansowym umożliwiającym co najmniej utrzymanie obecnej pozycji, a oczekiwania i plany środowiska akademickiego są o wiele większe.
Rektor WUM dementuje
Władze WUM zapewniają, że szpitale utrzymają autonomię i będą działały w ramach UCK WUM jako filie (oddzielne zakłady lecznicze) z dotychczasowymi nazwami i w dotychczasowych lokalizacjach. Powstanie jednak jednolita struktura zarządzania dla całego UCK WUM, a działalność administracyjna zostanie połączona.
W wydanym 13 września br. oświadczeniu prof. Mirosław Wielgoś podkreśla, że nie ma żadnych podstaw do publicznych wypowiedzi dotyczących likwidacji Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus. W przygotowywanym planie operacyjnym konsolidacji i restrukturyzacji nie ma bowiem zamierzeń skutkujących likwidacją, połączeniem czy zmniejszeniem potencjału klinik, oddziałów, poradni – tych wszystkich miejsc, gdzie są przyjmowani pacjenci.
– Mamy świadomość, że proces restrukturyzacji nie może skutkować zmniejszeniem liczby personelu lekarskiego i pielęgniarskiego. Lekarzy i pielęgniarek po prostu brakuje, stąd w programie operacyjnym takich zamierzeń nie ma. Co więcej, mamy nadzieję, że dzięki podjętym działaniom, będzie nas stać na podwyższenie zatrudnienia i poprawianie warunków pracy – twierdzi rektor Wielgoś.
Stary styl zarządzania…
W toczącej się od kilku miesięcy dyskusji na temat konsolidacji warszawskich szpitali klinicznych obecne są pytania o przyczyny długów, a nawet o winnego tej dramatycznej sytuacji. W opinii obecnego rektora WUM nie ma jednego powodu i jednego winnego.
– Z pewnością przyczyniła się do tego polityka państwa, w tym niedoszacowanie przez NFZ wycen usług medycznych realizowanych w szpitalach klinicznych będących często dla pacjentów z Mazowsza i całej Polski placówkami ostatniej szansy – mówi prof. Mirosław Wielgoś.
Ale rektor nie ukrywa, że jedną z przyczyn był dotychczasowy styl zarządzania dyrektorów szpitali, którzy w swoich działaniach skupiali się tylko na swoich placówkach. W efekcie każdy z trzech szpitali, w tym dwa połączone tunelami komunikacyjnymi, ma własne lądowisko dla helikopterów, a w budowanym Uniwersyteckim Centrum Stomatologii zaplanowano pracownię rezonansu magnetycznego, mimo że w kampusie przy ul. Banacha pracują już trzy takie urządzenia i żadne z nich nie jest wykorzystywane w 100 procentach.
…i brak kontraktów z NFZ
W przypadku Dziecięcego Szpitala Klinicznego brzemienny w skutkach okazał się brak przychodów pozwalających na sfinansowanie drogiej w utrzymaniu infrastruktury nowego obiektu przy ul. Żwirki i Wigury. Mimo odpowiednich pomieszczeń i wyposażenia w najnowocześniejszą aparaturę diagnostyczną, do końca stycznia 2017 Szpitalny Oddział Ratunkowy DSK nie miał kontraktu z NFZ na ten rodzaj świadczeń. Swoją działalność rozliczał z NFZ na podstawie ryczałtu dobowego określonego dla izby przyjęć w wysokości niecałych 8,5 tys. zł, co dawało zaledwie 2,9 mln zł przychodów rocznie.
Po podpisaniu umowy z NFZ na świadczenia realizowane w SOR, szpital zgodnie z obowiązującymi w NFZ przepisami – otrzymywał najniższą stawkę SOR w województwie mazowieckim. Dopiero po 3 miesiącach nastąpił wzrost tej stawki do kwoty blisko 30 tys. zł za dobę, opartej na algorytmie określonym w Zarządzeniu Prezesa NFZ. Oznacza to, że szpital przed uzyskaniem właściwego poziomu finansowania SOR w maju 2017 r. tracił 22 tys. zł na dobę, około 660 tys. zł miesięcznie i ponad 8 mln zł rocznie. Taka sytuacja była w całym 2016 roku.
– Przez blisko dwa lata szpital zabiegał również o podpisanie umowy dla oddziału położniczego i neonatologii. Od października 2017 roku oddział ma zapewniony normalny tryb finansowania i realizuje średnio ponad 200 porodów miesięcznie. Szacowany wzrost przychodów w tym zakresie wynosi ok. 8 mln zł rocznie – wyjaśnia Stanisław Pitucha, dyrektor Biura ds. Szpitali i Bazy Klinicznej WUM.
Szpital Pediatryczny w dalszym ciągu nie ma odrębnego kontraktu na finansowanie świadczeń w zakresie ortopedii i traumatologii. Uruchomiony w 2016 r. nowoczesny Oddział Neurochirurgii i Traumatologii Narządów Ruchu obecnie rozlicza świadczenia w ramach kontraktu chirurgii dziecięcej.
– Mazowiecki Oddział NFZ nie planuje ogłoszenia konkursu, argumentując to faktem zabezpieczenia potrzeb w tym zakresie w województwie mazowieckim. Jest to formalną przeszkodą do uruchomienia Centrum Urazowego dla Dzieci w strukturze szpitala. Oznacza również brak wykorzystania potencjału i efektu synergii wynikającego z funkcjonowania Szpitalnego Oddziału Ratunkowego – podkreśla dyr. Pitucha.
Niskie „kapciowe”, za mała dotacja
Okazuje się, że wpływ na sytuację wszystkich szpitali klinicznych WUM ma również wysokość uzyskiwanych przychodów za realizację dydaktyki w połączeniu z realizacją świadczeń zdrowotnych. Chodzi o kształcenie przy „łóżku chorego”, niezbędne w procesie dydaktycznym, bo medycyny nie można nauczyć się teoretycznie. Niestety, dotacja z budżetu państwa przekazywana uczelni na kształcenie studentów nie pokrywa w całości jego kosztów.
– Uniwersytet dzieli to, co otrzymuje na liczbę „studentogodzin”. Ze szpitalami bazy obcej negocjuje stawki, a pozostałą kwotę dotacji dzieli na własne szpitale kliniczne. I ta stawka za „studentogodzinę”, tzw. kapciowe, obecnie wynosi około 1,9 zł. Za te pieniądze szpital musi pokryć koszty obecności studenta w szpitalu. Tak więc ma miejsce sytuacja, gdzie z pieniędzy uzyskiwanych za leczenie pacjentów, szpital pokrywa część kosztów realizacji zadań dydaktycznych – wyjaśnia Stanisław Pitucha. I dodaje: – Aby to zmienić, niezbędne jest określenie ustawowej stawki za kształcenie. Skoro ministerstwo zatwierdza program nauczania, w którym jest wskazana liczba godzin przy „łóżku pacjenta”, to na podstawie analizy kosztów – podobnie jak określa się wycenę świadczeń w AOTM – należy wycenić godzinę dydaktyki, np. w podziale na obszary, tzn. inaczej w zabiegowym, inaczej w obszarach zachowawczych.
Dyr. Pitucha pytany o pomysł, by podmioty lecznicze realizujące dydaktykę w połączeniu z udzielaniem świadczeń miały podwyższone np. o 5 proc. wyceny świadczeń realizowanych w kontrakcie z NFZ, tak jak już było np. w przypadku kardiologii, uważa, że to sensowne rozwiązanie. Dlaczego?
– Bo nie ma możliwości oddzielenia procesu leczniczego od dydaktyki. Są to działania realizowane równolegle, skutkujące wydłużeniem czasu normatywnego na wykonanie pewnych czynności przez personel medyczny, potrzebą większej ilości metrów kwadratowych na salach chorych, koniecznością zapewnienia dostępu do sal dydaktycznych, zwiększeniem kosztów eksploatacji sprzętu i wyposażenia itp. Podmioty lecznicze kształcące lekarzy za realizację dydaktyki nie powinny żądać w tej sytuacji pieniędzy od uniwersytetu – odpowiada.
Potrzebne zmiany systemowe
W rozmowach z przedstawicielami WUM jak bumerang wraca kwestia braku ustawy o szpitalach klinicznych, która miała ułatwić takim placówkom funkcjonowanie i zapewnić lepsze finansowanie. Na podstawie dotychczasowych analiz wiadomo, że świadczenia w szpitalach klinicznych ze względu na wyższy koszt infrastruktury, większe zasoby kadrowe, zaangażowane w proces leczenia i dłuższy czas leczenia, z reguły są droższe niż w innych szpitalach. Ustawa miała też rozwiązać problemy na styku działalności medycznej i dydaktycznej klinicznych placówek.
– W resorcie zdrowia nie są obecnie prowadzone prace nad projektem ustawy dotyczącym szpitali klinicznych – informuje Krzysztof Jakubiak, rzecznik prasowy MZ, dodając, że do resortu zdrowia nie napływały dotychczas sygnały świadczące o tym, aby zasady dotyczące warunków odbywania szkoleń studentów miały stanowić problem.
MZ podkreśla, że decyzja o połączeniu Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego, Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus oraz Samodzielnego Publicznego Dziecięcego Szpitala Klinicznego należy wyłącznie do władz Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
– Adresatem pytań dotyczących połączenia ww. szpitali powinny być władze WUM, podobnie jak w kwestiach finansowych oraz dotyczących relacji WUM – szpitale kliniczne, urealnienia stawek płaconych przez uczelnie medyczne szpitalom klinicznym za szkolenia studentów, rozdzielenia etatów dydaktycznych i etatów klinicznych. Minister zdrowia nie ma bowiem kompetencji ustawowych do ingerowania w kształtowanie warunków, na jakich odbywa się szkolenie studentów w szpitalach, dla których podmiotem tworzącym jest uniwersytet medyczny. Minister zdrowia nie ma też podstaw do podejmowania za władze WUM inicjatywy mającej na celu wykonanie zobowiązań przez szpitale kliniczne, dla których uniwersytet jest podmiotem tworzącym – podkreśla rzecznik MZ.