Koordynowana, czyli jaka? (cz.2)

Witold Paweł Kalbarczyk

Co najmniej od września 2015 roku publicznie wiadomo, że jeszcze w 2016 roku Narodowy Fundusz Zdrowia wystartuje z projektem dotyczącym opieki koordynowanej.

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na zlecenie Ministerstwa Zdrowia. Uczestniczy w nim także Bank Światowy. Prace projektowe I fazy programu wystartowały w październiku zeszłego roku i będą realizowane do grudnia 2016 roku. Celem tej fazy jest przygotowanie minimum trzech modeli opieki koordynowanej, w której zasadniczą rolę będzie odgrywała podstawowa i ambulatoryjna opieka zdrowotna z elementami profilaktyki. Oficjalna nazwa całego, wieloletniego, projektu to „Przygotowanie, przetestowanie i wdrożenie do systemu opieki zdrowotnej organizacji opieki koordynowanej (OOK)”, a nazwa etapu I brzmi: „Opracowanie modeli zintegrowanej/koordynowanej opieki zdrowotnej dla Polski”.

Modele, nad którymi aktualnie pracują eksperci to kolejno:

• Podstawowa Opieka Zdrowotna (POZ) oparta o fund holding obejmujący poszerzenie dotychczasowych kompetencji lekarza POZ i umożliwienie szybkich konsultacji z innymi specjalistami opieki ambulatoryjnej, na podstawie funduszy przekazywanych na ten cel świadczeniodawcy realizującemu POZ.

• Koordynowana Ambulatoryjna Opieka Zdrowotna – KAOZ, czyli daleko idąca integracja POZ i AOS z prowadzeniem pacjentów oparta na sprecyzowanych standardach medycznych i organizacyjnych, określających sposób postępowania z pacjentami chorymi przewlekle w różnym stadium zaawansowania choroby.

• Kompleksowa Opieka Zdrowotna – KOZ (niestety ten sam skrót, który jest używany dla koordynowanej opieki zdrowotnej), która ma obejmować zarówno opiekę ambulatoryjną, szpitalną, jak i domową.


Osoby związane z realizacją projektu mówią o modelach, nad którymi prace obecnie trwają, używając skrótów: POZ, AOS oraz SZP. Od stycznia 2017 roku ma się zacząć drugi etap projektu koordynowanej opieki zdrowotnej, a więc pilotaż, który będzie miał na celu praktyczne testowanie opracowanych rozwiązań poszczególnych modeli. Pilotaż ma być realizowany w wybranych lokalizacjach w latach 2017–2021. Po nim, w latach 2019–2023 ma nastąpić III etap projektu, którego celem jest wdrożenie koordynowanej opieki zdrowotnej w całym kraju.


Wszystko jest jeszcze przed nami

A zatem wszystko, co najważniejsze w sprawie wdrażania koordynowanej opieki zdrowotnej w Polsce, jest jeszcze przed nami. Dziwić mogą zatem głosy krytyków ministra Radziwiłła oraz jego ekipy na Miodowej i w NFZ, że najbliższe zasady kontraktowania nie uwzględniają punktacji i dodatkowych środków za koordynację opieki. Mnie osobiście dziwi także tłumaczenie rzeczniczki Ministerstwa Zdrowia, która miast ucinać temat i mówić, jaki jest harmonogram wdrażania KOZ w Polsce, tłumaczy, że punktacja za koordynację częściowo mieści się w punktach za kompleksowość. Nie służy to niczemu, prócz wprowadzania do obiegu publicznego niejednoznacznych pojęć. Kompleksowość i koordynacja to nie są tożsame pojęcia w zarządzaniu opieką zdrowotną i rzecznik MZ powinna to wiedzieć. Trudno się jednak dziwić tym, którzy oczekują prostych odpowiedzi na trudne pytania, bo apetyty na dobrą zmianę [czytaj: dodatkowe pieniądze] w ochronie zdrowia zostały rozbudzone jeszcze w kampanii wyborczej. Niestety, jak słyszymy w zapowiedziach ministra Radziwiłła, poprawa w zakresie finansowania nastąpi, ale będzie rozłożona w czasie. Z jednej strony to słuszne, bo nagły wzrost środków nieuchronnie prowadziłby do marnotrawstwa, być może nawet znacznej ich części, ale z drugiej strony pokazywanie, że dojście do finansowania ochrony zdrowia w Polsce ze środków publicznych na poziomie 6 proc. PKB ma nastąpić dopiero w 2025 roku, świadczy o tym, że poprawa dostępności i jakości opieki zdrowotnej w dużo większym stopniu będzie zależała od poprawy organizacji systemu. Koordynacja opieki i koordynowana opieka zdrowotna, jako paradygmat opieki efektywnej i wysokiej jakości, wpisuje się w to jak ulał. Ale nie ulega także kwestii, że w pierwszym okresie, zanim koordynacja opieki i lepsze zarządzanie leczenia na poziomie POZ i AOS przyniosą oszczędności po stronie lecznictwa szpitalnego, do systemu trzeba dosypać pieniędzy. Potwierdzają to wszystkie mniej czy bardziej udane reformy, choćby brytyjskiego NHS. Każda zmiana ma swój koszt i przez kilka lat trzeba liczyć się z tym, że efektów masowej poprawy nie będzie. Zmiana w polskim systemie opieki zdrowotnej i opieranie piramidy świadczeń na jej podstawie, a więc na podstawowej opiece zdrowotnej, a nie na czubku, czyli szpitalach, jak obecnie, ma się zacząć od lipca 2017 roku, wraz z powstaniem tzw. Nowej Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Słuchając ministra Radziwiłła obawiam się, czy to aby nie obietnica dawana na wyrost, bo o ile wiadomo z harmonogramu projektu koordynowanej opieki zdrowotnej, pilotaż dwóch pierwszych rozwiązań dotyczących POZ i AOS ma ruszyć właśnie w lipcu 2017 roku i ma być poprzedzony 6-miesięczną fazą szkoleń. Jeśli rozpoczęcie pilotażu koordynowanej opieki zdrowotnej przez lekarzy rodzinnych dla populacji 200–300 tys. osób w całym kraju ma być już ową „Nową Podstawową Opieką Zdrowotną”, to obawiam się, że na takiej realizacji dobrej zmiany w ochronie zdrowia nawet najbardziej zagorzali zwolennicy rządu PiS nie zostawią suchej nitki.


Model małych praktyk lekarzy rodzinnych nie jest dominujący w całym kraju i na pewno nie jest kwintesencją koordynowanej opieki zdrowotnej. Bliższy jest mu model 2, a więc POZ zintegrowany z AOS i obejmujący populację liczącą co najmniej kilkadziesiąt tysięcy – a najbliższy jest mu model 3, a więc ten, w którym koordynacja jest zarówno pozioma, jak i pionowa, a więc łączy opiekę podstawową z ambulatoryjną specjalistyczną oraz szpitalną dla populacji powyżej 100 tys. osób. Małe praktyki lekarzy rodzinnych do 10 tys. osób są obecne głównie w małych miejscowościach i na ich potrzeby trzeba stworzyć przynajmniej platformę integracji informatycznej. Bez tego nie sposób zarządzać koordynacją opieki i gromadzić niezbędne dane. Czy pilotaż wyposaży praktyki lekarzy rodzinnych oraz współpracujących z nimi specjalistów, a także szpitale, w odpowiednie informatyczne systemy wsparcia? O tym minister Radziwiłł, niestety, nie wspomina w swoich planach reformy – a bez takich systemów nie da się zintegrować rozproszonych podmiotów leczniczych ambulatoryjnych, nie mówiąc już o POZ, AOS i szpitalach należących do różnych prywatnych i publicznych właścicieli.


To nie lekarze są koordynatorami opieki

W koordynowanej opiece zdrowotnej to nie lekarze rodzinni, i nie lekarze innych specjalności są koordynatorami opieki. Są oni raczej decydentami klinicznymi, którzy dzięki pracy koordynatorów opieki, a więc menedżerów i innego personelu administracyjnego, którzy wspierają ich pracę wg określonych algorytmów postępowania, uczestniczą w zespołowej, wieloetapowej opiece nad pacjentem. O ile mi wiadomo, prace nad modelem KOZ łączącym POZ, AOS i szpitale są najmniej zaawansowane i ten etap pilotażu ma wystartować dopiero w 2018 roku. Najbardziej zaawansowane są prace nad modelem opieki podstawowej, w którym rolę dysponenta dodatkowych środków i „koordynatora opieki” ma pełnić lekarz rodzinny. Słowa koordynator opieki wziąłem w cudzysłów, bo, jak już wielokrotnie mieliśmy do czynienia z tzw. skrótami myślowymi, tak i w tym przypadku jest to duże uproszczenie. Funkcja koordynacji opieki ma być bowiem przypisana do praktyki lekarza rodzinnego, ale nie sądzę, aby to lekarze rodzinni osobiście zajmowali się całością koordynacji. Mają ich w tym wspierać kilkuosobowe zespoły, tak by rozwinąć zespoły opieki podstawowej.


To na pewno dobra koncepcja, która sprawdza się na świecie, ale żeby mogła realnie zaistnieć konieczni są kompetentni i zdeterminowani pracownicy, których nic tak dobrze nie zmotywuje do pracy, jak pieniądze wypłacane za realizację celów. Cele muszą być mierzalne, a zatem muszą być jasno zdefiniowane parametry i mierniki na starcie i w punktach pomiaru realizacji celów, raz na kwartał, raz na pół roku, a może nawet raz na rok. Częściej niż raz na kwartał nie ma sensu, bo nikt nie będzie w stanie przetworzyć takich danych i wyciągnąć wniosków. Nie wiem, jak z kwestią zbierania danych o udzielonych świadczeniach chcą sobie poradzić menedżerowie projektu dotyczącego opieki podstawowej i lekarzy rodzinnych, bo jak dotąd o tym, jakie świadczenia zdrowotne są realizowane przez nich, ani jakie badania są zlecane w ramach diagnostyki tzw. system opieki zdrowotnej i w jego imieniu NFZ, jako płatnik, praktycznie nie wiedzą nic. Taka jest, niestety, prawda i w ramach pilotażu musi to ulec zmianie. Trudno bowiem mówić o koordynowanej opiece zdrowotnej i oceniać jej pozytywny wpływ na poprawę wyników leczenia chorób przewlekłych czy zwiększenia udziału pacjentów w badaniach profilaktycznych dotyczących nowotworów. Nie sposób także bez kontroli danych myśleć o nowym systemie wyceny kosztów leczenia w POZ i tworzeniu list pacjentów wg oceny z okresowych badań profilaktycznych. Za zgodą wszystkich stron uczestniczących w projekcie muszą zostać określone dane, które będą konsekwentnie i stale raportowane oraz monitorowane zarówno przez samego świadczeniodawcę, jak i płatnika – wszystko jedno, czy będzie to NFZ czy wydział zdrowia wojewody. Czy lekarze rodzinni zrzeszeni w Porozumieniu Zielonogórskim zdają sobie z tego sprawę? Oficjalnie niewiele wiadomo na ten temat, ale dotychczasowe doświadczenia pozwalają na sceptycyzm, co do gotowości zmiany ich postawy. A bez tej zmiany i faktycznie NOWEJ podstawowej opieki zdrowotnej, w której jest dobry przepływ informacji pomiędzy lekarzami rodzinnymi, a także lekarzami innych specjalności mającymi swoje określone zadania i obowiązki do wykonania na wszystkich szczeblach opieki medycznej, nie nastąpi żadna poprawa odczuwalna dla pacjentów. W koordynowanej opiece zdrowotnej dobra komunikacja i duch pracy zespołowej na rzecz pacjenta, tak na szczeblu opieki podstawowej, jak i AOS i szpitali nie mogą być wyłącznie efektem determinacji i dobrej woli nielicznych entuzjastów, ale muszą stać się normą dla wszystkich. A nie stanie się to na pewno ani z dnia na dzień, ani nie będzie łatwe. Polski system opieki medycznej jest zbyt mocno zatomizowany i oparty na sprzecznych interesach nadmiernie rozdrobnionych podmiotów leczniczych, żeby można było mieć choćby cień nadziei, że zmiana postaw pracujących w nim ludzi nastąpi sama. Do tego jest potrzebna mozolna praca i determinacja nie garstki zapaleńców managed care, jak dr Andrzej Zapaśnik czy
dr Adam Kozierkiewicz, pracujący jako eksperci projektu KOZ w NFZ i Banku Światowym, ale setki takich osób jak dr Artur Prusaczyk z siedleckiego Centrum Diagnostyczno-Medycznego oraz jego zespół, którzy codziennie, od blisko 10 lat rozwijają koordynowaną opiekę zdrowotną na rzecz kilkudziesięciu tysięcy osób, nad którymi sprawują opiekę. Mam zaszczyt znać ich wszystkich i wiem, że największą praktyczną wiedzę menedżerską na temat wdrażania elementów koordynowanej opieki zdrowotnej ma ten ostatni, który na własnej skórze od kilku lat doświadcza trudności w przełamywaniu barier złych nawyków tkwiących w lekarzach, pielęgniarkach i innych pracownikach, a ukształtowanych przez obecny, źle zorganizowany system. Mimo to nie zraża się, swoim entuzjazmem zaraża innych, a że jego praca menedżera oparta jest na gromadzonych i analizowanych od lat danych, jest w stanie udowodnić, że koordynacja opieki przynosi dobre rezultaty. Nie wiem, ilu jest takich ludzi w Polsce, ale najwyraźniej bardzo niewielu, skoro koordynacji opieki i zarządzania nią w modelu managed care mamy się dopiero uczyć i wdrażać przez 5-letnie pilotaże.


„Nie” dla drogi na skróty

Piszę o tym wszystkim, ku refleksji tych, którzy w koordynowanej opiece zdrowotnej widzą same frukta i oczekują dodatkowych pieniędzy za mniej pracy, a także tych, którzy myślą, że wprowadzenie rozwiązań pilotażowych jest już reformą obecnego systemu. Ja w KOZ, niezależnie od tego na jakim szczeblu opieki jest realizowana, widzę szansę na poprawę sytuacji, ale tylko wówczas, jeśli będzie się to wiązało z codzienną rzetelną pracą, której efekty są raportowane, monitorowane i oceniane, w której permanentną cechą jest praca zespołowa, dzielenie się odpowiedzialnością, ale także zarówno sukcesami, jak i porażkami. Przestrzegam zatem decydentów, aby przy wprowadzaniu zmian w polskim systemie zdrowia nie ulegli pokusie pójścia na skróty i ogłaszania, że NOWA POZ w lipcu 2017 roku to to samo co koordynowana opieka zdrowotna. Osobiście widziałbym to tak – do końca 2021 roku system ustabilizuje się choć trochę po likwidacji NFZ i wszystkie trzy pilotaże po minimum 3 latach dostarczą dowodów, że testowane modele opieki sprawdzają się. Na podstawie zgromadzonych danych widać będzie, że dzięki nowej organizacji i finansowaniu opieki, efekty leczenia i satysfakcja pacjentów poprawiły się. Wówczas cieszyłbym się, gdyby minister zdrowia mógł powiedzieć z dumą, że system opieki zdrowotnej w Polsce oparty na koordynowanej opiece zdrowotnej dobrze służy zdrowiu Polaków. Chciałbym tylko i tego szczerze życzę nam wszystkim, aby już wówczas Polska wydawała ze środków publicznych co najmniej 6 proc. PKB. Bez tego koordynowana opieka zdrowotna nie przyniesie oczekiwanej poprawy. Dlatego, jeśli warto cokolwiek przyspieszać, to programy edukacyjne dla lekarzy i menedżerów dotyczące koordynowanej opieki zdrowotnej i wzrost publicznych nakładów na zdrowie.

Najpopularniejsze artykuły