SZ nr 93–100/2018z 13 grudnia 2018 r.
Koroner pilnie poszukiwany
Ewa Szarkowska
Samorządy terytorialne i lekarze od lat apelują o rozwiązanie problemu wystawiania kart zgonu osób zmarłych poza szpitalem. Resort zdrowia od lat deklaruje, że pracuje nad nowymi rozwiązaniami, ale przepisy wciąż pozostają te same.
Poradnia lekarza rodzinnego w poniedziałkowy poranek. Sezon grypowy w pełni, więc w poczekalni czeka tłum zakatarzonych i kaszlących pacjentów. Poza kolejnością do gabinetu lekarza rodzinnego wchodzi kobieta, żądając, by przerwał pracę i pojechał stwierdzić zgon matki. Niestety, zmarła nie była pacjentką z listy aktywnej pacjentów przychodni. Lekarz informuje więc, że w tej sytuacji – zgodnie z obowiązującymi przepisami – nie do niego należy stwierdzenie zgonu. Do tego, według harmonogramu przyjęć, ustalonego z NFZ, powinien teraz przyjmować swoich pacjentów i nie może opuścić przychodni. Oburzona kobieta opuszcza gabinet. Zdenerwowany lekarz prosi kolejnego pacjenta.
Takie sytuacje od lat są w całej Polsce na porządku dziennym. Praktycznie nie ma też tygodnia, aby w poradni POZ nie pojawiła się straż miejska lub policja z prośbą, aby lekarz opuścił poradnię i pojechał do powieszonego lub leżącego w rowie i stwierdził zgon. – Gdyby jednego dnia w tym samym rejonie zmarło kilka osób, a my musielibyśmy jechać w teren do każdego zgonu, to należałoby tego dnia zamknąć przychodnię – mówią lekarze rodzinni.
Przestarzałe regulacje
W Polsce wciąż obowiązuje ustawa o cmentarzach i chowaniu zmarłych z 1959 r., która powielała w znacznej mierze rozwiązania, jakie znajdowały się w regulacjach dotyczących pochówku i stwierdzania zgonu z 1932 r., zgodnie z którą kartę zgonu wystawia lekarz ostatniej choroby. Minister zdrowia i opieki społecznej wydał wówczas także rozporządzenie w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny, wedle którego, gdy nie ma takiego lekarza, śmierć powinien orzec lekarz, który widział zmarłego w ciągu ostatnich 30 dni, ewentualnie ten, który mieszka do 4 km od miejsca położenia zwłok. Wciąż obowiązujący akt wykonawczy wskazuje, że gdy nie ma takich lekarzy, do stwierdzenia zgonu uprawniony jest lekarz i felczer z ośrodka zdrowia sprawującego opiekę nad rejonem, w którym znajdują się zwłoki. Rozporządzenie przewiduje też sytuacje, w których akt zgonu może wystawić wiejska pielęgniarka lub położna.
– Przepisy te absolutnie nie przystają do dzisiejszej rzeczywistości. I dlatego obecnie stwierdzeń zgonów poza szpitalem dokonuje się w Polsce na zasadzie pospolitego ruszenia. Towarzyszą temu przepychanki kompetencyjne, ogromne zamieszanie i niepotrzebne nerwy – podkreśla Mariusz Małecki, lekarz rodzinny, prezes Podkarpackiego Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia i ekspert Federacji Porozumienia Zielonogórskiego.
To może koroner?
– To jeden z najbardziej zadziwiających mankamentów w naszym systemie prawnym i organizacji państwa. Mimo że śmierć zdarza się codziennie, wciąż nie mamy precyzyjnych przepisów i procedur dotyczących stwierdzania zgonu oraz pieczy nad zwłokami – uważa RPO, który od wielu lat apeluje do kolejnych ministrów zdrowia o uregulowanie tej kwestii. Wszyscy przyznawali rzecznikowi rację, ale starych przepisów nie zmienili.
Biuro RPO przypomina bulwersującą sprawę poszkodowanego w wypadku drogowym mężczyzny, który w drodze do szpitala zmarł, więc załoga karetki pogotowia zawróciła na miejsce wypadku i tam zostawiła zwłoki. Zgodnie z obowiązującymi przepisami ratownik medyczny nie jest bowiem uprawniony do stwierdzania zgonu. Uprawnienie takie ma lekarz pogotowia ratunkowego, ale bywa, że do wypadków dysponenci pogotowia wysyłają samych ratowników medycznych. Problem pojawia się również w przypadku rodzin, których bliscy zmarli np. w domu w nocy lub w weekend, kiedy lekarz rodzinny jest trudno dostępny. Dyspozytor często odmawia przyjazdu lekarza pogotowia na wezwanie, aby stwierdzić zgon i wypisać niezbędne dokumenty, a rodzina nie może bez karty zgonu rozpocząć formalności związanych z organizacją pogrzebu. Według RPO jednym z możliwych rozwiązań obecnych problemów jest ustanowienie instytucji koronera, która łączy w sobie potrzebną w takich przypadkach wiedzę prawniczą i medyczną. Dzięki temu nie tylko lekarz będzie mógł stwierdzić zgon w domu albo na ulicy.
Interpretacje resortu zdrowia
W maju 2014 r. Igor Radziewicz-Winnicki, odpowiadając w imieniu ministra zdrowia Bartosza Arłukowicza na interpelację poselską w sprawie zasad stwierdzania zgonu i wystawiania kart zgonu, powiedział m.in., że to lekarze podstawowej opieki zdrowotnej są „z urzędu” zobowiązani do stwierdzania zgonu poza szpitalem. Lekarze rodzinni uznali taką interpretację za błędną, choćby z tego powodu, że lekarz POZ nie sprawuje opieki nad rejonem, lecz nad pacjentami, którzy złożyli u niego deklaracje wyboru.
Po wyborach parlamentarnych nowe kierownictwo resortu zdrowia zmieniło stanowisko w tej sprawie. W lutym 2016 r., ówczesny wiceminister zdrowia Marek Tombarkiewicz, odpowiadając na interpelację poselską powiedział, że jeżeli jest niemożliwe ustalenie zgonu i jego przyczyny przez lekarza leczącego chorego w ostatniej chorobie, to czynności te powinny być wykonane przez osobę powołaną przez właściwego starostę. Powołanie osoby przez starostę „jest zadaniem własnym powiatu, zaś wysokość wynagrodzenia leży w gestii stron umowy łączącej powiat i tę osobę”. Kilka miesięcy później podobna interpretacja znalazła się w piśmie sekretarza stanu MZ Jarosława Pinkasa do Jacka Krajewskiego, prezesa Porozumienia Zielonogórskiego. Z aktualnej informacji rzecznika prasowego MZ wynika, że od tamtej pory nic się nie zmieniło.
– Stwierdzenie zgonu i jego przyczyny powinno nastąpić w drodze oględzin dokonywanych przez lekarza lub, w razie jego braku, przez inną osobę powołaną do tej czynności przez właściwego starostę. W przypadku, gdy żaden lekarz nie udzielał zmarłemu świadczeń zdrowotnych w okresie 30 dni przed dniem zgonu, bądź lekarz taki zamieszkuje w odległości większej niż 4 km od miejsca, w którym znajdują się zwłoki, albo z powodu choroby lub z innych uzasadnionych przyczyn nie może dokonać oględzin zwłok w ciągu 12 godzin od chwili wezwania, kartę zgonu wystawia lekarz, który stwierdził zgon, będąc wezwany do nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania. Medyczne czynności ratunkowe są świadczeniami opieki zdrowotnej udzielanymi przez zespół ratownictwa medycznego w celu ratowania osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Powoduje to, że zespoły te nie mogą być dysponowane wyłącznie w celu stwierdzenia zgonu – tłumaczy Krzysztof Jakubiak.
W rzeczywistości panuje chaos
Niestety, jak podkreśla Porozumienie Zielonogórskie, niektóre instytucje do tej pory powołują się na wcześniejsze błędne stanowisko MZ, domagając się od lekarzy POZ stwierdzania zgonu w sytuacji, w której wedle ogólnych zasad nie są do tego zobowiązani. Wielu lekarzy robi to „grzecznościowo” w imię dobrych relacji z lokalną społecznością. – Wielokrotnie, na prośbę miejscowych policjantów, stwierdzałam zgony w miejscach publicznych, choć nie miałam takiego obowiązku – twierdzi lek. Anna Osowska. Dodaje, że jako prezes Warmińsko-Mazurskiego Związku Lekarzy Pracodawców „PZ” dwukrotnie wysyłała pismo do starostów województwa warmińsko-mazurskiego w sprawie zatrudnienia przez nich koronerów, wskazując, że taka możliwość prawna istnieje. Otrzymał je także starosta powiatu bartoszyckiego, gdzie lekarka przyjmuje pacjentów, ten jednak nie udzielił żadnej odpowiedzi i nikogo nie zatrudnił. Podobna akcja informacyjna została przeprowadzona kilka lat temu w woj. podkarpackim. Ponad połowa z 20 starostw powiatowych zareagowała pozytywnie, zawierając stosowne umowy na wystawianie kart zgonów ze środków własnych. – Niestety, w tej chwili z powodów finansowych, a także braku chętnych lekarzy, koronerzy utrzymali się w 2–3 powiatach. Obecna sytuacja pokazuje, że tylko rozwiązanie systemowe, podjęte w zgodzie z realiami bardzo małej liczby lekarzy w kraju, ostatecznie rozwiążą problem – twierdzi Mariusz Małecki. – Od lat stoimy na stanowisku, że najlepszym rozwiązaniem jest instytucja koronera, który działałby z urzędu przy starostwach i miastach na prawach powiatu. Z koniecznością nowelizacji przestarzałych przepisów zgadzają się kolejni ministrowie zdrowia i każdy z nich zapowiada zmiany. Kończy się do tej pory na zapowiedziach, a problem, dotkliwy szczególnie dla rodzin osób zmarłych, pozostaje nierozwiązany. Czy obecny minister zdrowia poradzi sobie z nim? Do tej pory nic na to nie wskazuje – dodaje Małecki.
MZ: prace trwają
Resort zdrowia od lat przyznaje, że obowiązujące od 1959 r. przepisy są nieadekwatne do aktualnej organizacji systemu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej i zapowiada wprowadzenie stosownych zmian. Jakich? Ciągle nie wiadomo, bo urzędnicy unikają podawania szczegółów w tej sprawie. Rzecznik prasowy MZ informuje jedynie, że został przygotowany wstępny projekt ustawy o stwierdzaniu, dokumentowaniu i rejestracji zgonów, który został ujęty w wykazie prac Rady Ministrów.
– Rekomendowane jest działanie legislacyjne polegające na wprowadzeniu nowoczesnych rozwiązań prawnych umożliwiających m.in. funkcjonowanie tzw. koronera. Wprowadzenie proponowanej ustawy będzie obejmowało stwierdzanie i potwierdzanie zgonu, ustalanie przyczyny zgonu oraz przeprowadzanie badania pośmiertnego, nabywanie i utratę prawa do wykonywania czynności koronera, sporządzanie karty zgonu, rejestrację zgonów, finansowanie zadań związanych ze stwierdzaniem, potwierdzaniem i dokumentowaniem zgonów – twierdzi Krzysztof Jakubiak.
Z notatki opublikowanej na stronie internetowej rządu wynika, że projekt ustawy o stwierdzaniu, dokumentowaniu i rejestracji zgonów ma zostać przyjęty przez rząd w drugim kwartale 2019 r.
– Nie mamy żadnych oficjalnych informacji na temat projektowanych zmian, poza ogólnikowymi odpowiedziami, że prace trwają i ich efekty zostaną przedstawione do konsultacji społecznych. Z nieoficjalnych informacji, jakie pojawiają się od 2 lat, wynika jednak, że Ministerstwo Zdrowia chce, aby koroner był umocowany przy wojewodzie i zajmował się tylko niektórymi zgonami, a stwierdzanie zgonu ma trafić do koszyka świadczeń gwarantowanych. Oznacza to, że procedura ta znajdzie się w umowie lekarzy rodzinnych z NFZ, co gorsza bez uwzględnienia realnych kosztów wynikających z dodatkowego obowiązku (czas i koszty transportu) i naszej wydolności organizacyjnej, co grozi dezorganizacją pracy dla pacjentów żyjących – mówi ekspert PZ Mariusz Małecki.
Powiaty: brak dobrej woli MZ
Marek Wójcik, ekspert Związku Miast Polskich i wieloletni ekspert Związku Powiatów Polskich, stanowczo nie zgadza się ze stwierdzeniem, że na powiatach ciąży obowiązek zatrudnienia koronera.
– Takiej instytucji nie ma formalnie w polskim systemie prawnym. Widząc, jakie kłopoty mają rodziny zmarłych poza szpitalem, zwłaszcza w weekendy, kiedy przychodnie lekarzy rodzinnych są zamknięte, a przyjazdu odmawia także pogotowie, niektórzy starostowie podpisują umowy z lekarzem, by wystawiał karty zgonu, ale nazywanie go koronerem, to nadużycie. Jeśli ktoś uważa, że powiaty i miasta na prawach powiatu mają obowiązek zatrudnienia takiej osoby, to musi dać samorządom na ten cel pieniądze. Jeśli tego nie robi, łamie konstytucyjne uprawnienie samorządów do otrzymania środków finansowych na przekazywane zadania – podkreśla Marek Wójcik.
Ekspert ZMP nie ma żadnych złudzeń, że przepisy sankcjonujące instytucję koronera w Polsce pojawią się w 2019 r.
– Żeby zaistniała instytucja kornera, oprócz regulacji prawnych muszą pojawić się także pieniądze na ich zatrudnianie. Nie znajduję ich w projekcie budżetu państwa na rok 2019. Powiaty od wielu lat mówią o potrzebie uregulowania tej kwestii. Opowiadanie nam, że toczą się prace, że są projekty, których jak się potem okazuje naprawdę wcale nie ma, jest kompletnie niepoważne. Prawda jest taka, że Ministerstwo Zdrowia absolutnie nie ma ochoty załatwić tego problemu – uważa Marek Wójcik. Jego zdaniem to dowodzi braku wrażliwości na człowieka w sytuacji, kiedy on odchodzi. – Ten człowiek już nie żyje, ale należy mu się szacunek. Objawem szacunku społeczeństwa dla zmarłej osoby powinna być szansa na to, aby czynności związane ze śmiercią były humanitarne, a nie stanowiły problemu dla rodziny. Martwimy się o małe dzieci, bo są nieporadne, a dlaczego nie martwimy się o szacunek dla osób zmarłych, które już nic nie mogą same zrobić? – zadaje pytanie samorządowiec.