PANOPTICUM

KOSA

Marek Wójtowicz

Pat pomiędzy NFZ i lobby lekarzy rodzinnych – to modelowy przykład konfliktu pomiędzy wielką instytucją a malutkimi, "malusienieńkimi" praktykami lekarza rodzinnego.

Zgodnie z teorią konfliktu, pierwszym etapem stało się zwarcie szeregów i konsolidacja praktyk rodzinnych w "Porozumienie Zielonogórskie". Druga strona nic nie musiała oddolnie zwierać, bo z mocy ustawy o NFZ jest ubezpieczeniowym, scentralizowanym Goliatem po połknięciu 17 oddziałów kas chorych.

Kolejny etap rozwoju konfliktu, tj. wykreowania przywódców, też mamy już za sobą. Obie strony reprezentują konkretne osoby, które obecnie realizują trzeci punkt, tj. twardo trzymają się swoich przeciwstawnych racji, często gęsto pojedynkując się na wywiady i inne medialne formy komunikacji.

To ważny i konieczny etap wyładowania emocji i wylania wszystkich żalów, zaprezentowania wszelkich racji i atutów ukrywanych w rękawie. Obie strony mają bowiem swoje racje, ale na tym etapie konfliktu standardem jest tzw. wybiórcza ślepota i niedostrzeganie obiektywnie słusznych racji drugiej strony.

A te racje w konflikcie są dwie: NFZ nie ma więcej pieniędzy, a lekarze rodzinni nie chcą po nocy dać się zasztyletować w jakimś podejrzanym zaułku. Żadna ze stron nie chce pierwsza ustąpić pola nawet o kroczek w tył, prezentując modelową twardość stanowiska z miną południowoamerykańskiego "macho".

Obie strony wiedzą, że wcześniej czy później się dogadają, ale nie bez znaczenia dla wyniku przyszłych negocjacji jest to, kto wypracuje sobie silniejszą pozycję i będzie mógł łaskawie powiedzieć: "Nie muszę, ale chcę się dogadać z przeciwnikiem w tym sporze". Drugiej, słabszej wówczas stronie, pozostanie jedynie odrzec słynne: "Nie chcem, ale muszę" i - ewentualnie – dzięki drobnym ustępstwom silniejszego, zachować kawałek twarzy.

Pozornie silniejszą pozycję w tym konflikcie mają dziś lekarze rodzinni. Nie złożyli ofert na 2004 rok w tak znaczącym odsetku, że NFZ nie zdoła w prawidłowy sposób zabezpieczyć usług zdrowotnych dla swoich podopiecznych w połowie województw. W enefzetowej ustawie – w razie nieskuteczności konkursu ofert – przewidziano w art. 78, 81-85 tryb rokowań w sytuacjach nagłych, ale z zachowaniem tych samych warunków co w konkursie. A zatem wdrożenie rokowań z punktu widzenia ustawy jest bez sensu, bo ci, co raz nie złożyli ofert, nie złożą ich po raz drugi. A styczeń 2004 r. tuż, tuż.

NFZ stanął pod ścianą. Przepisy dają mu bardzo małe pole manewru, a czasu na ich zmianę też nie ma. Ale to zarazem zła wiadomość dla protestujących. NFZ odłoży dogadywanie się na później, na II lub III kwartał 2004 r.

Teraz musi pilnie zabezpieczyć w jakiś sposób usługi POZ od 1 stycznia 2004 r., a przy okazji – uzyskać silną pozycję negocjacyjną wobec Porozumienia Zielonogórskiego. Co może zrobić NFZ?

Może zozom, które złożyły oferty, zaproponować w ramach trybu rokowań dodatkowe świadczenie usług POZ – osobiście lub przez tzw. podzlecenie (art. 35 ustawy o zozach o możliwości podzlecania usług podmiotom zewnętrznym). Oczywiście, w grę wchodzą jedynie szpitale dysponujące izbą przyjęć, kadrą lekarzy, których można oddelegować do pracy w terenie oraz transportem medycznym. Może być jednak problem, gdzie tych lekarzy oddelegować, skoro ośrodki zdrowia są w dyspozycji kontestatorów konkursu ofert. Ale są one w większości wynajmowane od samorządów lokalnych i być może w umowach najmu jest lub pojawi się za chwilę zastrzeżenie, że z chwilą zaprzestania świadczenia usług zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego umowa najmu ośrodka lekarzowi rodzinnemu ulegnie natychmiastowemu rozwiązaniu.

Drugim adresatem propozycji NFZ będzie pogotowie ratunkowe, któremu wzrośnie liczba wyjazdów w ramach niedoszłej nocnej opieki wyjazdowej świadczonej przez lekarza rodzinnego. NFZ będzie gotów dorzucić dodatkową kasę i szpitalom, i pogotowiu ratunkowemu, byle tylko wzięły na siebie ten obowiązek zabezpieczenia usług POZ w I kwartale 2004.

Czy szpitale na to pójdą? Sądzę, że pójdą, bo tonący brzytwy się chwyta, a w obecnej sytuacji zapaści finansowej i przerostu kadr szpitali – dodatkowe źródło przychodów będzie nie do pogardzenia. Co więcej, szpitale wzmocnią swoją pozycję przetargową na rynku, udowadniając, że są niezbędne w każdej kryzysowej sytuacji.

Można rozpatrywać także wspomniany wyżej wariant, że szpitale i inne zozy, które złożyły oferty, podzlecą w I kwartale 2004 r. świadczenie usług z zakresu POZ członkom lobby zielonogórskiego, ale procedura konkursowa wynikająca z art. 35 ustawy o zozach też nie jest krótka i trwa minimum 30 dni, a więc jest do zastosowania najwcześniej w lutym 2004 r.

Argumentem podnoszonym przez lekarzy rodzinnych w konflikcie jest i dalej będzie, że to oni, a nie szpitale – mają listę podopiecznych i nikomu jej nie oddadzą. Na co NFZ odpowie zapewne: no i co z tego? Lista podopiecznych przydaje się jedynie do płacenia w systemie kapitacyjnym. Jeżeli NFZ zadecyduje, że oferentom-substytutom będzie tymczasowo płacić od porady za opiekę rodzinnopodobną, to lista podopiecznych będzie tyle warta, co zeszłoroczny program telewizyjny. Przy płaceniu za poradę NFZ może zastosować system: 20 zł x 4 porady na jednego ubezpieczonego na rok i już jest ten sam poziom finansowania, co przy kapitacji.

Wyjdzie z tego coś na kształt Kompleksowej Opieki Skoordynowanej Ambulatoryjnie, czyli KOSA na lekarzy rodzinnych.