SZ nr 67–76/2015z 3 września 2015 r.
Łącz się albo giń!
Aleksandra Kurowska
Organy założycielskie szpitali ogłosiły w ostatnim roku chęć połączenia kilkudziesięciu placówek – zarówno spzoz, jak i spółek. Czemu i czy każdemu wyjdzie to na zdrowie?
Od kilku lat mówi się o tym, że sektor ochrony zdrowia czeka konsolidacja. Dotychczas jednak przy spzoz były to przypadki pojedyncze, które przykuwały uwagę rozgrywkami lokalnych polityków i pracowniczymi protestami. Teraz jest inaczej. Czemu?
Prywatni to już wiedzą
To, że w ochronie zdrowia opłaca się działać w grupie od dawna wiedzą m.in. Grupy EMC, GNS, Centrum Dializa, Lux Med, Medicover. Sieć placówek zaczęło budować m.in. PZU i Neuca. W przypadku publicznych placówek takie próby też były podejmowane – począwszy od wspólnych zakupów, np. prądu, po fuzje, ale rzadko kończyły się sukcesem – i nie wszędzie. Do współdziałania zachęcają wymogi NFZ m.in. dotyczące kompleksowości usług, pakiet onkologiczny oraz nowe zasady przyznawania funduszy UE.
Nie walcz z ewolucją
– Integracja rynku jest naturalnym procesem. Zarządzanie grupą jest tańsze, ma się jeden zarząd, mniej administracji, a zabiegając o kontrakt z NFZ większy potencjał i większe poczucie bezpieczeństwa – mówi nam Agnieszka Szpara, prezes EMC Instytutu Medycznego. Na bardziej dojrzałych rynkach, np. w Niemczech, szpitale od wielu lat działają w dużych grupach.
Fuzja to dopiero pierwszy krok. – Trzeba umieć wykorzystać efekty skali, poprzez zarządzanie podnieść efektywność, poprawić finanse. Szpitale zmagają się z wielką presją na wzrost wynagrodzeń personelu, a od wielu lat wartość kontraktu NFZ na leczenie szpitalne właściwie się nie zmieniła – przypomina prezes Szpara. Właściciele szpitali szukają więc oszczędności. – Połączenie 2, 3 placówek to początek drogi. Oczywiście ważna jest wielkość szpitala, ale moim zdaniem w strukturze szpitali powiatowych dopiero od 7 – 8 szpitali widać prawdziwe efekty synergii – mówi szefowa EMC. To, czy placówki są w formie spzoz czy spółki nie jest aż tak ważne. Choć spółką łatwiej się zarządza. Najważniejsze, by z decyzją nie czekać na ostatnią chwilę – gdy np. z powodu braku personelu lub sprzętu grozi utrata kontraktu. – Łączenie się szpitali jest dość oczywiste, zwłaszcza gdy mają jednego właściciela. Gdy marszałkowi podlega kilkanaście placówek, rozpisywanie osobnych przetargów, prowadzenie osobnej księgowości i tzw. back office nie ma sensu – mówi Sławomir Neumann, sekretarz stanu w MZ. Zastrzega jednak, że muszą to być zawsze indywidualne decyzje, poprzedzone m.in. analizą ekonomiczną i organizacyjną. Dla powiatowych szpitali różnych właścicieli fuzja jest trudniejsza, ale korzyści mogą być większe. Walka o kontrakty na te same procedury powoduje ich rozdrobnienie i straty (jak przy porodach) albo ryzyko przegranej. Dublowane inwestycje generują koszty, pole do negocjacji cen z dostawcami jest znikome, podobnie jak możliwości konkurowania o wykwalifikowaną kadrę.
Walcząc o kontrakt
W oczekiwanym wielkim kontraktowaniu 2016 r., NFZ ma nie tylko bardziej premiować kompleksowość, ale będzie mieć większe możliwości ograniczenia liczby podmiotów, z którymi podpisze umowy.
Po fuzji potencjał placówki staje się większy, a na dodatek ubywa – w pewnym sensie – konkurent.
To, czy kontraktowanie się odbędzie nie jest pewne. Z wielu powodów: od politycznych po niezrozumiałe czystki w departamencie IT centrali Funduszu. W projekcie ustawy zgłoszonej przez PO, przesuwającej terminy obowiązku posiadania polis od zdarzeń medycznych oraz dostosowania infrastruktury, może zostać dodany zapis o aneksowaniu obecnych umów szpitali na pół roku lub rok. Ale nawet jeśli tak się stanie – to fuzja może być pomocna.
– Fuzje szpitali mają różne przyczyny, np. nowy szpital łączy się z innym, by otrzymać kontrakt, którego sam nie ma – mówi senator Stanisław Karczewski, szef sztabu wyborczego PiS. O fuzjach ma raczej dobre zdanie. – Część organów założycielskich podejmuje takie decyzje, by łatwiej koordynować działania, współpracować zamiast konkurować. Dlatego wydaje się to ciekawy kierunek. Konkurencja między placówkami służby zdrowia, promowana przez PO, często oznaczała bowiem dublowanie inwestycji, konkurowanie o ten sam zakres kontraktu. Zamiast tego szpitale powinny się wzajemnie wspierać i uzupełniać – mówi.
Kto się łączy? Np. w Lublinie zakończono ostatnio fuzję Okręgowego Szpitala Kolejowego ze Szpitalem Wojewódzkim im. Jana Bożego. Na Pomorzu np. od roku Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Gdańsku oraz Szpital Specjalistyczny im. św. Wojciecha na Zaspie działają jako jedna spółka Copernicus. A ostatnio radni zdecydowali o przyłączeniu do nich Wojewódzkiego Centrum Onkologii w Gdańsku. Kolejne fuzje objąć mają m.in. szpital kliniczny we Wrocławiu z powiatowym w Trzebnicy; Specjalistyczny Szpital Zespolony w Lesznie z Centrum Rehabilitacji w Osiecznej, a Szpital Wojewódzki w Poznaniu z ZOL oraz z Ośrodkiem Rehabilitacyjnym dla Dzieci w Kiekrzu. Punkty zapalne to z reguły ujednolicanie płac, redukcje zatrudnienia, obsada kierowniczych stanowisk, obawy, że mniejszy szpital zostanie zmarginalizowany. – Warto postawić na dialog z każdym, kto boi się zmian i czuje lęk przed wyzwaniami, organizować liczne spotkania i prezentacje dotyczące restrukturyzacji. Najtrudniejsze okazuje się uświadomienie pracownikom, że zmiany są kluczem do rozwiązania dotychczasowych bolączek szpitala: braku remontów i inwestycji, stagnacji, słabego wyniku ekonomicznego szpitala – mówi dr Andrzej Balicki, szef zespołu regulacyjnego DLA Piper. Sama fuzja, podobnie jak samo przekształcenie w spółkę, niewiele zmieni, choć żonglując danymi w sprawozdaniach da się wykazać sukces i oszczędności. Trzeba woli większych zmian, przyzwolenia politycznego, zmiany struktury wydatków i przychodów, czasem outsourscingowania części zadań. Widać to na przykładzie Chorzowa, gdzie po połączeniu w 2002 r. de facto czterech szpitali w jeden (formalnie pediatryczny wcześniej włączono do Szpitala Wojewódzkiego nr 2) dług narastał nawet szybciej.
Marcin Szulwiński,
prezes Grupy Nowy Szpital (w jej skład wchodzi m.in. 13 szpitali)
Służba Zdrowia: Ostatnio różne szpitale, nawet uniwersyteckie, planują fuzje. Jak Pan sądzi – dlaczego?
M.Sz.: Różne mogą być intencje w przypadku łączenia placówek medycznych. Na pewno może być to dążenie do zapewnienia kompleksowości leczenia, zwiększenie udziału w rynku czy zwiększenie potencjału do konkurowania o większy kontrakt. Z drugiej strony, może to być także próba ograniczenia konkurencji w celu monopolizacji lokalnego rynku usług medycznych i realizacji ambicji organów właścicielskich czy polityków. Dla pacjentów korzystniej jest, gdy małe szpitale łączą się w większe struktury. Następuje racjonalizacja kosztów, optymalizacja struktury i liczby oddziałów w łączonych szpitalach, tak by nie dublować funkcji. Jeden oddział zajmuje się zabiegówką, a drugi rehabilitacją i leczeniem zachowawczym. To oznacza ograniczanie kosztów niemedycznych – tańsze administrowanie, ubezpieczenia, informatyzacja, tańsze zakupy. Tak zorganizowana grupa szpitali staje się wymagającą konkurencją. Przewagą i zaletą małych powiatowych szpitali jest ich bliskość, lepszy kontakt z pacjentem, współpraca z placówkami ambulatoryjnymi, lekarzami rodzinnymi. Słabą stroną są proporcjonalnie wysokie koszty pozamedyczne. Fuzja małych szpitali w większe organizmy pozwala połączyć pozytywne cechy małego szpitala, a jednocześnie siłę i możliwości dużego. Dodatkowo zachowana jest konkurencja na rynku, co wpływa nie tylko na wzrost jakości usług medycznych, ale również na lepsze warunki pracy lekarzy, pielęgniarek i innych pracowników. Konsekwencją przejmowania małych placówek przez duże dla samego kontraktu, może być przenoszenie świadczeń do dużej placówki, oddalanie miejsca wykonywania usług od pacjenta. Szpital – monopolista nie ma motywacji do zmian i optymalizacji kosztów. Negatywnym przykładem takiej fuzji jest połączenie w 2002 r. trzech szpitali gorzowskich w jeden szpital, który przez kolejnych kilka lat zadłużył się na kilkaset milionów zł, a i tak na koniec podatnik za wszystko zapłacił.
SZ: Jakie są największe problemy, punkty zapalne związane z fuzją – jak przekonać decydentów z NFZ i MZ, lokalne społeczności, pracowników, pacjentów?
M.Sz.: Jest duża obawa przed świadczeniodawcą prywatnym, który dokonuje takich łączeń. Najczęściej mówi się, że usługi medyczne będą płatne, a to jest nieprawda. Politycy nawet nie próbują tłumaczyć ludziom tego wszystkiego, tylko wykorzystują i podsycają lęki, aby wygrywać wybory. To naturalne, że boimy się nieznanego, dlatego bardzo ważne jest, żeby odpowiednio często komunikować się ze wszystkimi, których zmiana dotyczy.
SZ: Jakie są inne możliwości wobec połączenia placówek?
M.Sz.: Jeżeli chcemy mieć szpitale powiatowe, takie, które są blisko pacjenta, to nie ma innych możliwości. Ich łączenie jest gwarancją, że szpital będzie istniał, bo będzie dobrze zarządzany, będzie korzystał z niższych cen przy grupowych zakupach, będzie dbał o racjonalne wydawanie środków z kontraktu.
Dariusz Jorg,
dyrektor Uniwersyteckiego Centrum Okulistyki i Onkologii SPSK Śląskiego Uniwersytetu Medycznego
w Katowicach
Służba Zdrowia: Najpierw zmieniliście nazwę z SPSK nr 5 na Uniwersyteckie Centrum Okulistyki i Onkologii i poszerzyliście zakres działania, a teraz dodatkowo się łączycie? Czemu służą te działania?
D.J.: Dynamiczny rozwój szpitala spowodował rozszerzenie zakresu udzielanych świadczeń medycznych głównie w zakresie onkologii. W ciągu czterech lat zbudowaliśmy jeden z najnowocześniejszych akademickich ośrodków onkologicznych, wychodząc naprzeciw pacjentom, ale także i potrzebom dydaktycznym Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Konsekwencją poszerzenia działalności o chirurgię onkologiczną, onkologię kliniczną, radioterapię i medycynę nuklearną była zmiana nazwy szpitala na Uniwersyteckie Centrum Okulistyki i Onkologii.
SZ: Na jakie korzyści liczycie, łącząc się teraz z Centralnym Szpitalem Klinicznym w Katowicach?
D.J.: Nowa placówka kliniczna, w postaci spółki, powstała z połączenia szpitali ma być jedną z większych w Polsce i jedyną w tej formie prawnej. Będzie nosić nazwę Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Spółka z o.o. Pacjenci w ramach jednego ośrodka klinicznego będą mogli być leczeni w bardzo kompleksowy sposób. Dotyczy to głównie pakietu onkologicznego, w którym zapewnimy pełny zakres świadczeń: od części ambulatoryjnej, podstawowej i pogłębionej po cały obszar operacyjny z chirurgią onkologiczną i ogólną, neurochirurgią, ginekologią. Zakresy te uzupełnią oddziały onkologii klinicznej, radioterapii, gastroenterologii i endokrynologii. Potencjał finansowy zbudowany w szpitalu przy Ceglanej wspomoże proces inwestycyjny i remontowy w CSK i sprawi, że wyniki ekonomiczne obu szpitali będą porównywalne.
SZ: Dla szpitali klinicznych fuzja, i to od razu w spółkę, to ewenement.
D.J.: Rynek komercyjnych usług medycznych przez lata rozwijał się prężnie, ale bez żadnego właściwie udziału najlepszych szpitali klinicznych. Szpitale na najwyższym poziomie referencyjności, posiadające najlepszą kadrę medyczną, nie prowadziły świadczeń komercyjnych i z tego powodu traciły nie tylko przychody, ale i wybitnych specjalistów, którzy przechodzili do podmiotów prywatnych. Celem połączenia szpitali jest także rozwiązanie tego problemu. Stwarzając taką możliwość w placówce klinicznej, zapobiegamy „odpływowi” pacjentów, których obecnie odsyłamy do małych podmiotów komercyjnych. Dzięki regułom panującym w spółce, nareszcie powstanie możliwość wykorzystania w pełni potencjału posiadanego przez szpitale kliniczne.