SZ nr 9–16/2020z 20 lutego 2020 r.
Łączyć czy rozdzielać? Oto jest pytanie
Małgorzata Solecka
– Nie jesteśmy przeciwni istnieniu prywatnych ośrodków służby zdrowia tworzonych z własnych środków i utrzymywanych ze środków, które przeznaczają na ochronę zdrowia obywatele. Jest to w skali kraju znaczna suma. Podkreślam, że tę sferę trzeba wyraźnie oddzielić od publicznej służby zdrowia – mówiła w swoim exposé w listopadzie 2015 r. premier Beata Szydło. Cytat ten dobitnie dowodzi, że oddzielenie – wysokim murem, głęboką fosą – prywatnego sektora ochrony zdrowia od sektora publicznego to jedno z marzeń (założeń) Prawa i Sprawiedliwości.
Fot. Thinkstock
Głównym narzędziem rozdziału, owym murem bądź fosą, miało być zmniejszanie, a docelowo – ograniczenie do minimum przepływu publicznych środków do prywatnego sektora. Na pierwszy ogień, przy okazji wprowadzania sieci szpitali, poszły oczywiście placówki świadczące opiekę szpitalną. Gros z prywatnych do sieci się nie dostało, a ponieważ środków na świadczenia poza siecią zostało niewiele… Ale gdy spojrzeć na drastyczne ścięcie finansowania AOS od 2018 roku (według oficjalnej wykładni ambulatoryjna opieka specjalistyczna jest częściowo finansowana w ramach sieci szpitali, co jednak oznacza, że do poradni pozostających poza siecią te pieniądze nie mają szansy trafić), widać, że nie tylko prywatnym szpitalom ograniczono dostęp tlenu. Funduszy.
Co prawda, po wymianie Konstantego Radziwiłła na Łukasza Szumowskiego rewolucja wyraźnie zwolniła, i strumień pieniędzy – na operacje zaćmy, endoprotezoplastyki, badania TK i RM – popłynął również do prywatnych placówek, bez których nie udałoby się spektakularnie skrócić kolejek w wybranych obszarach, ale sektor prywatny ciągle jest na cenzurowanym. Mimo że, jak wykazują eksperci, za te same pieniądze jest w stanie wykonać więcej świadczeń w krótszym czasie, pozostaje gorszym, mniej lubianym bratem bliźniakiem. Politycy chętniej mówią o sektorze publicznym. Wszelkie wątpliwości podczas konferencji „Priorytety w ochronie zdrowia 2020” rozwiał były wiceminister zdrowia Krzysztof Łanda: – Zmartwieniem polityków nie jest sektor prywatny. Politycy martwią się o sektor publiczny.
A co by było, gdyby sektor prywatny odciąć (w jeszcze większym stopniu lub zupełnie) nie tylko od publicznych pieniędzy, ale również od zasobów kadrowych? Takiego pytania (jeszcze) nie zadali – przynajmniej oficjalnie – politycy. Nie musieli. Zadał je, choć nie w takiej formie, szef Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy, dr Krzysztof Bukiel. Dość nieoczekiwanie, na kanwie tzw. sprawy Grodzkiego (chodzi o zarzuty o rzekome przyjmowanie pieniędzy w zamian za wykonywane wiele lat temu przez obecnego marszałka Senatu Tomasza Grodzkiego operacje), zaproponował, by lekarze dokonywali wyboru między prywatnym a publicznym sektorem ochrony zdrowia. To, jego zdaniem, mogłoby być jednym z czynników umożliwiających naprawę systemu, zaś na pewno ukróciłoby patologie na styku obu sektorów.
Ci, którym pomysł przewodniczącego OZZL się podoba, często przywołują przykład Czech. Problem polega na tym, że analogia jest nietrafiona. Czesi trzy dekady temu zdecydowali, że będą rozwijać tylko jeden, publiczny system ochrony zdrowia. Nie w aspekcie własności, bo prywatne poradnie i kliniki (choć raczej nie szpitale) mają się u naszych południowych sąsiadów znakomicie, ale w aspekcie finansowania świadczeń. To przekłada się na relacje między prywatnymi a publicznymi wydatkami na zdrowie. Polacy wydają – w różnych formach – ponad jedną trzecią ogólnych nakładów na ochronę zdrowia, w Czechach jest to niespełna jedna piąta, i wydatki obejmują głównie stomatologię oraz dopłaty do leków.
Minister zdrowia nie powiedział dla propozycji szefa OZZL „nie”, zastrzegając, że w sprawie musieliby się wypowiedzieć sami lekarze. I od razu się wypowiedzieli. Naczelna Izba Lekarska błyskawicznie rozpisała ankietę. W ciągu kilku dni wzięło w niej udział ponad 8 tys. osób. 85 proc. stanowili lekarze, 15 proc. – lekarze dentyści, blisko połowę stanowili specjaliści, 34 proc. lekarze w trakcie specjalizacji, a 17 proc. – bez specjalizacji.
Trzy czwarte ankietowanych opowiedziało się przeciw konieczności wybierania między pracą w publicznym i prywatnym sektorze. A co by się stało, gdyby takie rozwiązanie zostało jednak wprowadzone i lekarze musieliby wybierać pomiędzy zatrudnieniem w prywatnym a publicznym sektorze? Trzy czwarte ankietowanych odpowiedziało, że wybrałoby pracę w sektorze prywatnym.
Szczegółowe wyniki ankiety będą zaprezentowane prawdopodobnie pod koniec lutego, a na marcowym posiedzeniu Naczelnej Rady Lekarskiej można się spodziewać zajęcia stanowiska wobec pomysłu dr. Bukiela, lub przynajmniej debaty na temat zakazu łączenia pracy w publicznym i prywatnym sektorze – choć wielu lekarzy, również członków NRL, ma wątpliwości, czy uchwała NRL a nawet publiczna dyskusja, nie będzie to uznane za legitymizowanie „prywatnej opinii dr. Krzysztofa Bukiela”. Nie brakuje bowiem głosów, że przewodniczący OZZL dał znakomity pretekst Ministerstwu Zdrowia do rozważań o kolejnych zakazach i ograniczeniach dla lekarzy, co z punktu widzenia środowiska jest raczej niedźwiedzią przysługą i to większego kalibru.
Zwłaszcza gdy wpisuje się w inne ograniczniki, które – trzeba przyznać, że przy dużym wsparciu samych lekarzy – ministerstwo już nałożyło, a teraz nadchodzi pora odkrywania kart.
W lutym 2018 roku jako jeden z sukcesów negocjacji Porozumienia Rezydentów OZZL i OZZL z ministrem zdrowia przedstawiano podwyżki dla specjalistów, którzy zdecydują się na podpisanie „lojalek”, czyli zobowiązań do pracy w jednej placówce medycznej (w zakresie szpitalnym, zakaz konkurencji miał nie obejmować innych aktywności lekarza, np. pracy w poradniach) oraz bony patriotyczne dla rezydentów, którzy zobowiążą się do przepracowania określonego w przepisach czasu po zdobyciu specjalizacji w publicznym systemie. Teraz, gdy wyraźnie wzrosła liczba rezydentów, którzy na bon się zdecydowali, a już zakończyli specjalizację, wzrasta liczba sygnałów, że tak naprawdę nie do końca wiadomo, co to znaczy odrobić bon. To, przed czym przestrzegali eksperci na etapie tworzenia przepisów, staje się ciałem. Przykład? Lekarze tuż po zdanym egzaminie specjalizacyjnym dostają pisma z urzędów wojewódzkich, wzywające do wskazania – w nieodległym terminie, najlepiej bezzwłocznie – placówki, w której lekarz będzie odrabiać bon patriotyczny. Choć, jak podkreślają zainteresowani, na odrobienie bonu ustawodawca dał kilka lat. Przede wszystkim jednak okazuje się, że nie wszystkie formy „odrabiania” są dopuszczalne. Lekarz, który prowadzi własną praktykę, albo pracuje wyłącznie w placówkach, które nie mają kontraktu z NFZ, ale chciałby bon odrabiać dyżurując w szpitalu, dowiaduje się, że ta forma jest nieakceptowalna.
Ministerstwo rzeczywiście już podczas prac nad przepisami wprowadzającymi bony patriotyczne informowało, że dyżury nie będą brane pod uwagę przy rozliczaniu czasu odrabiania, ale – jak wskazują i lekarze, i pytani przez nas prawnicy – trudno wskazać podstawę prawną dla takiej interpretacji przepisów.
Z innym problemem spotkali się specjaliści. Na początku lutego Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie wysłała do mazowieckiego OW NFZ pismo w sprawie monitów, jakie otrzymują dyrektorzy szpitali. Fundusz, załączając listy lekarzy, wzywa dyrektorów – i samych zainteresowanych – do wyjaśnienia wątpliwości, czy nie łamią zobowiązań wynikających z podpisanej deklaracji lojalności. Lekarze i dyrektorzy mają udowodnić, że przepisy są przestrzegane, a jeśli nie – szpitale muszą zwrócić pieniądze, jakie z tytułu wyrównania wynagrodzenia do ustawowych 6750 złotych otrzymały z NFZ. Prezes OIL w Warszawie w piśmie do mazowieckiego oddziału Funduszu zwraca uwagę, że „ze względu na zawiłość przepisów w tym zakresie, jak również ze względu na wątpliwości interpretacyjne ustawy, każdy przypadek podejrzenia niewywiązywania się przez lekarza ze zobowiązania, o którym mowa w art. 4 wskazanej regulacji powinien być rozpatrywany indywidualnie”. – Zwracam również uwagę na fakt, że kierowane na tym etapie roszczenia mogą okazać się niezasadne, a ich jednoznaczne potwierdzenie w mojej ocenie może wynikać jedynie z prawomocnego orzeczenia sądowego – napisał Łukasz Jankowski.
Wielu lekarzy, nie tylko rezydentów, nie kryje irytacji i zniechęcenia. Zwracają uwagę, jak łatwo rozwiązania pozornie korzystne z punktu widzenia medyków ewoluują w niepożądanym kierunku, czy to przez intencjonalne działania urzędników, czy to – co bardziej prawdopodobne – bylejakość w stanowieniu prawa. W tym kontekście wszelkie propozycje, zmierzające do kolejnych ograniczeń i zakazów powinny być traktowane z dużą (uzasadnioną) podejrzliwością. A przynajmniej – sceptycyzmem.