Leczenie niepłodności technikami wspomaganego rozrodu

Piotr Marianowski

Według danych statystycznych, przy regularnych stosunkach płciowych bez stosowania metod antykoncepcji w pierwszym roku w ciążę zachodzi 50%, w drugim – dalsze 30% kobiet w wieku reprodukcyjnym. W Polsce o problemie niepłodności mówi się wówczas, gdy po 2 latach współżycia bez zabezpieczenia nie dochodzi do poczęcia. Natomiast w krajach wysoko rozwiniętych, ze względu na starszy wiek par zakładających rodziny i pragnących mieć dziecko, diagnostykę i leczenie niepłodności rozpoczyna się już po roku.

Według statystyk światowych, problem niepłodności dotyczy 8–18% par (w Polsce niepłodność oceniana jest na 14–20%). Jest on jednak zależny od wieku partnerów, bowiem okres największej płodności kobiety przypada między 20. a 25. rokiem życia, po czym dochodzi do znacznego jej obniżenia po 35. r.ż. i niepłodności fizjologicznej po menopauzie. Tak więc odsetek par leczących się z powodu niemożności posiadania potomstwa u młodych ludzi do 35. roku życia jest mniejszy, w większym stopniu dotyczy natomiast starszych partnerów.

25 lipca bieżącego roku minęły 22 lata od narodzin Luizy Brown, pierwszego na świecie dziecka poczętego poza organizmem matki, w Klinice Leczenia Niepłodności w Bourn Hall. Sukces ten był wynikiem uporu dwóch naukowców: prof. Patricka Steptoe’a i prof. Richarda Edwardsa.

Od tamtej pory urodziło się na świecie kilkanaście tysięcy dzieci poczętych in vitro. W Polsce pierwsze dziecko po IVF-ET urodziło się 12 listopada 1987 roku w Białymstoku.

Zapłodnienie pozaustrojowe, zwane po angielsku In Vitro Fertilisation – IVF, i przeniesienie zarodka, czyli Embryo Transfer – ET, oznacza przeprowadzenie w warunkach laboratoryjnych procesów, które zachodzą w narządzie rodnym kobiety, a ściślej mówiąc w jajowodach: zapłodnienie komórki jajowej i hodowanie zarodka we wczesnej fazie jego rozwoju.

Zapłodnienie pozaustrojowe umożliwia posiadanie własnego potomstwa niektórym parom małżeńskim uważanym do niedawna za definitywnie niepłodne.

Przygotowanie do zapłodnienia pozaustrojowego polega na farmakologicznym stymulowaniu (hormonami podwzgórzowymi i przysadkowymi) rozwoju jednocześnie kilku lub kilkunastu pęcherzyków jajnikowych Graafa (tzw. superowulacja), z których pobierany jest płyn pęcherzykowy za pomocą igły wkłuwanej poprzez sklepienie pochwy pod kontrolą ultrasonografii. W pobranym z pęcherzyków Graafa płynie odnajdywane są komórki jajowe. Zdolne do zapłodnienia są tylko te komórki, które w momencie pobrania znajdują się w stadium MII, czyli są zatrzymane w profazie drugiego podziału mejotycznego. Do wznowienia tego podziału dojdzie w momencie zetknięcia się gamety męskiej i żeńskiej. Liczba uzyskiwanych komórek jajowych jest zależna od wielu czynników, średnio uzyskuje się 6 do 8 oocytów. Niedojrzałe komórki jajowe nie mają szans na dokonanie się procesu zapłodnienia. Obecnie czynione są próby przeprowadzenia procesu dojrzewania komórki jajowej w warunkach laboratoryjnych. W dalszej kolejności oocyty umieszczane są w inkubatorach, w specjalnych naczyniach z płynem do hodowli, tzw. podłożach. Następnie dokonuje się połączenia uprzednio przygotowanego nasienia (świeżego lub mrożonego) i uzyskanych komórek jajowych. Nasienie po oddaniu pozostawiane jest na 20 minut do upłynnienia, a następnie poddawane specjalistycznej obróbce laboratoryjnej (tzw. preparatyka nasienia) w celu uzyskania plemników o prawidłowej budowie i najlepszej ruchliwości. Plemniki do zapłodnienia in vitro obecnie przygotowywane są głównie techniką migracji wstępującej (swim up), rzadziej wirowania na nieciągłym gradiencie Percollu lub innych preparatach służących do separowania komórek.

Po około 2 do 6 godzinach od pobrania komórek jajowych dodaje się do nich odpowiednią liczbę plemników (ok. 100 tys. na jedną komórkę jajową) i umieszcza się je w specjalnych naczyniach z płynem do hodowli zarodków, w inkubatorze o temperaturze 37°C, z odpowiednio dobranym składem gazów i wilgotnością. W przypadku małej objętości ejakulatu, małej liczby prawidłowo ruchomych plemników oraz przewagi form o nieprawidłowej morfologii dokonuje się docytoplazmatycznego wstrzyknięcia pojedynczego plemnika do komórki jajowej (ICSI – intracytoplasmic sperm injection). W przypadkach całkowitego braku plemników w ejakulacie możliwe jest ich pobranie bezpośrednio z jądra/najądrza drogą biopsji lub aspiracji cienkoigłowej (MESA – microsurgical epidydymal sperm aspiration; TESE, testicular sperm extraction).

Po około 20 godzinach oocyty przenoszone są do nowego podłoża hodowlanego bez plemników; możliwa jest wtedy ocena, czy doszło do zapłodnienia – na podstawie obecności tzw. przedjądrzy oraz drugiego ciałka kierunkowego.

Połączenie komórki jajowej i plemnika oraz pierwsze podziały zarodka odbywają się poza organizmem matki. Obecnie możliwe jest hodowanie zarodków aż do stadium blastocysty (6–7 dni). Po tym okresie zarodki przenoszone są w cienkim plastikowym cewniku przez kanał szyjki macicy do wnętrza jamy macicy, gdzie kontynuują swój rozwój tak jak przy zapłodnieniu naturalnym. Po około 8–11 dniach od zapłodnienia następuje zagnieżdżenie (implantacja) zarodka w macicy – jest to okres tzw. okna implantacyjnego. W tym czasie endometrium jest odpowiednio przygotowane do procesu implantacji zarodka.


Z reguły przenosi się do macicy 2 do 4 zarodków. Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego zaleca u kobiet przed 35. rokiem życia przenoszenie 2 zarodków. U pacjentek po 35. r.ż. można zwiększyć liczbę przenoszonych zarodków. Transfer większej liczby zarodków nie poprawia znamiennie odsetka uzyskiwanych ciąż. Ograniczanie liczby przenoszonych zarodków jest najprostszym sposobem zmniejszania ryzyka wystąpienia ciąży mnogiej i powikłań położniczo-neonatologicznych. Innym sposobem ograniczania odsetka ciąż mnogich jest hodowla zarodków w specjalnych podłożach do stadium blastocysty i jej transfer w 5. lub 6. dobie po owulacji. Zarodki w stadium blastocysty mają większy potencjał implantacyjny, zatem zmniejszenie liczby transferowanych zarodków nie wpływa na prawdopodobieństwo uzyskania ciąży.
Konieczność ograniczania liczby zarodków transferowanych do jamy macicy powoduje, że nieodzownym, racjonalnym i etycznie obligatoryjnym elementem w każdym programie IVF-ET powinno być mrożenie zarodków. Zarodki mogą być przenoszone w następnych „fizjologicznych” cyklach, jeśli obecny zabieg nie powiedzie się; w ten sposób unika się wielokrotnego stymulowania jajników. Odsetki ciąż uzyskanych po transferach rozmrożonych zarodków są jednak niższe niż w przypadku rutynowego IVF – wynoszą ok. 10–15%.

Część pobranych komórek jajowych, nasienie oraz nie przeniesione zarodki powinny zostać poddane mrożeniu z uwzględnieniem specjalnych protokołów dla poszczególnych etapów rozwoju: gamet, zarodków we wczesnych i późniejszych etapach rozwoju. Zasadą mrożenia zarodków do temperatury ciekłego azotu powinno być zatrzymanie komórkowej i molekularnej aktywności zarodka przy jednoczesnym zachowaniu całości struktur. Czas przechowywania zarodków nie powinien przekraczać 5 lat. Ze względu na niedomogę hormonalną jajników w trakcie stymulacji do IVF-ET, od chwili przeniesienia zarodka należy stosować suplementację progesteronu.

Zbiorcze dane Światowego Raportu IFFS (Międzynarodowa Federacja Płodności i Niepłodności) z 1995 roku wskazują, że stosowanie leczenia niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem urodzenia dziecka z wadami. W wyniku stosowania zapłodnienia pozaustrojowego obserwuje się jedynie częstsze występowanie porodów przedwczesnych, co jest oczywiście wynikiem wysokiego odsetka ciąż mnogich.

Najpopularniejsze artykuły